基于數據挖掘繆刺法的臨床應用研究＊

侯 藝，付亞輝，于若愚，王舒舒，楊繼國

（山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 濟南 250355；）

繆刺法是《內經》記載的古老針刺方法之一，首見于《靈樞·始終》： “凡刺之法，必察其形氣，形肉未脫……必為繆刺之” ，即通過觀察患者的體質的強弱及元氣的盛衰來選擇繆刺法治療，這是繆刺法的治療原則[1]。《素問·繆刺論》中提到： “繆刺，以左取右，以右取左?！?又 “有痛而經不病者，繆刺之，因視其皮部有血絡者盡取之?！?指人體一側絡脈有病而針刺對側絡脈的方法，因此繆刺被認為是一種刺絡法，用以治療邪客絡脈的證候?！端貑枴ふ{經論》： “身形有痛，九候莫病，則繆刺之?！?闡述了繆刺法用以治療身體外形有疼痛癥狀，但是脈象（九候）正常為特點的絡脈受邪病證[2]。此為繆刺法的治療范圍。《內經》中指出，繆刺法作為刺絡法，是以出血為手段來排泄病邪以達到治療疾病目的，此為總體原則，正如《靈樞·經脈》中記載： “諸刺絡脈者，必刺其結上，盛血者，雖無結，急取之，以瀉其邪而出其血，留之發(fā)為痹也。”

《靈樞·官針》： “巨刺者，左取右，右取左?！?指出巨刺也是以左病取右，右病取左的一種針刺方法，筆者在整理文獻時發(fā)現許多醫(yī)家將繆刺于巨刺名稱混亂，二者雖統(tǒng)屬交叉針刺，但本質上是有區(qū)別的，繆刺多為邪氣在絡，巨刺多為邪氣在經脈；巨刺刺經，多選用十四經脈穴位，病情較深，刺法多為重刺、深刺；繆刺取穴多為四肢肘膝關節(jié)以下穴位，刺法多為輕刺、淺刺。有學者認為經病與絡病在臨床上較難區(qū)別且并沒有具體的標準衡量疾病的淺深，刺經與刺絡也較難區(qū)別。筆者通過整理現代文獻發(fā)現許多醫(yī)家將繆刺概念大致分為同經相應取穴和交叉對應取穴，包括上下、前后、腹背等交叉針刺方法。從理論上講，都是基于中醫(yī)學的整體觀念，經絡本身就是一個整體，繆刺與巨刺通過交叉針刺而調整人體氣血的盛衰從而達到治療疾病的效果。文章的主關鍵詞是繆刺法，而繆刺的可能機制是神經纖維在椎體內交叉，而致左病治右、右病治左的指導思路。脊柱和腦均為督脈循行所過，繆刺與督脈功能密切相關。基金項目所研究內容為督灸療法的臨床應用，督灸療法是基于督脈循行及其功能而創(chuàng)立的特色外治療法。對繆刺法臨床應用的整理與數據分析，不僅可以指導臨床實踐，而且對深入探討繆刺法的中樞神經機制（督脈功能的重要內容）具有啟發(fā)意義，從而拓寬督灸療法臨床應用范圍?？姶谭ㄗ鳛楣爬系尼槾淌址?，有著確切的臨床療效，在《黃帝內經》有專門篇章對其論述，但因其年代久遠，論述中亦有許多不明確之處，故后世醫(yī)家對繆刺法亦少有完整、系統(tǒng)的論述，在臨床上仍未得到足夠重視，故本文旨在整理與分析繆刺法臨床相關文獻，挖掘繆刺法的優(yōu)勢治療病種、針刺方法及臨床應用規(guī)律，為臨床使用繆刺法治療疾病提供更加詳細的參考。

本研究運用古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1）中的醫(yī)案采集（語音、手動、批量導入）、標準化校對、存儲分享、數據挖掘分析等功能充分探究醫(yī)案信息中的優(yōu)勢病種、取穴規(guī)律，同時進行關聯分析、社團分析、復雜網絡分析等，對近20年繆刺法臨床應用類文獻進行分析，發(fā)現繆刺法的應用規(guī)律及特點，為臨床運用繆刺法治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

文獻來源于中國知識資源總庫（CNKI）、維普網、中國學術期刊數據庫（萬方數據），起止時間為2000年1月-2020年1月。以 “繆刺” 為檢索詞進行檢索。檢索時間為2000年1月1日-2020年1月1日。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①有關單用繆刺法臨床報道的文獻；②有關繆刺法臨床療效觀察類的文獻；③繆刺結合其他療法的文章（不能超過2種，其中1種為繆刺），如：繆刺結合康復訓練，繆刺結合艾灸等可以納入。

1.2.2 排除標準

①重復發(fā)表或內容相似的文獻；②有關繆刺法綜述類的文獻；③有關繆刺法動物實驗研究類的文獻；④不符合繆刺法納入標準的文獻。

1.3 數據規(guī)范化處理

將符合納入標準文獻中的疾病病名、疾病分類和取穴分別按照2011年版《中西醫(yī)病名對照大辭典》[3]、中西醫(yī)臨床二級學科標準和中國中醫(yī)藥出版社出版的 “十二五” 教材《經絡腧穴學》[4]的標準進行規(guī)范后，建立數據庫，錄入Excel表中，對數據進行審核確保數據準確性，將Excel文件上傳至古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1）。

1.4 數據分析

采用古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1）的 “挖掘與分析” 功能模塊，調用規(guī)范數據進行繆刺法應用規(guī)律分析，包括穴位頻次統(tǒng)計、關聯分析、穴對分析、核心處方分析等。

2 結果

通過計算機檢索繆刺法的文獻，共計115篇，經過再次篩選排除不符合納入標準的文獻，將符合納排標準的51篇錄入數據庫，共計4922例受試對象，涉及針灸處方120首、腧穴27個、總計頻次162次（圖1）。

圖1 具體文獻篩選流程

2.1 繆刺法的疾病分類分析

對錄入的51篇文獻進行分析，繆刺法在治療各科疾病中所應用的頻次從高到低依次為神經系統(tǒng)疾病25次（占應用頻次的49.02%），肌肉骨骼系統(tǒng)疾病14次，扭傷類6次，其他類6次，共涉及18個病種，應用最多為神經系統(tǒng)，其次為肌肉骨骼系統(tǒng)（表1）。

2.2 繆刺行針補瀉手法頻次分析

將文獻中提到的行針手法進行分析，對應用頻次≥5次的手法進行統(tǒng)計，依次為針刺瀉法15次、平補平瀉法7次、針刺補法4次（圖2）。

圖2 繆刺行針手法頻次圖

2.3 繆刺法腧穴選取頻次統(tǒng)計

通過穴位頻次統(tǒng)計功能對120首針灸處方進行統(tǒng)計，頻次≥5次的腧穴有11個，排名前5位的分別是健側地倉、頰車、合谷、四白、太陽（表2），其中取穴頻率為頻次÷總處方數。

表2 120首繆刺法處方中高頻腧穴（>5次）

2.4 繆刺法的優(yōu)勢病種分析

將錄入的51篇文獻進行分析，得到繆刺法治療疾病頻次的排序（表1）。其中應用最廣的病種為面肌痙攣13次、肱骨外上髁炎7次、腦卒中后遺癥5次、面神經麻痹4次、肩周炎3次、踝關節(jié)扭傷3次。將排名前6名的優(yōu)勢病種作核心處方分析。

表1 繆刺法治療疾病分類頻次及病種分析

2.4.1 面肌痙攣

繆刺法治療面肌痙攣的主要核心處方為健側下關、顴髎、瞳子髎、合谷、太沖、頰車、太陽、翳風、阿是穴（圖3、圖4）。

圖3 面肌痙攣—穴位分析圖

圖4 面肌痙攣穴位—穴位分析圖

2.4.2 肱骨外上髁炎

繆刺法治療肱骨外上髁炎的主要核心處方為健側陽陵泉、手三里、阿是穴（圖5、圖6）。

圖5 肱骨外上髁炎—穴位分析圖

圖6 穴位—穴位分析圖

2.4.3 腦卒中后遺癥

繆刺法治療腦卒中后遺癥的核心處方為肩髃、曲池、合谷、外關、血海、足三里、陽陵泉（圖7、圖8）。

圖7 腦卒中后遺癥—穴位分析圖

圖8 穴位—穴位分析圖

2.4.4 面神經麻痹

繆刺法治療面神經麻痹的核心處方的穴位為：顴髎、攢竹、地倉、合谷、頭維、太陽、下關、頰車（圖9、圖10）。

圖9 面神經麻痹—穴位分析圖

圖10 穴位—穴位分析圖

2.4.5 肩周炎

繆刺法治療肩周炎的核心處方為：肩髃、肩貞、肩髎、臂臑、外關、曲池、陽陵泉（圖11、圖12）。

圖11 肩周炎—穴位分析圖

圖12 穴位—穴位分析圖

2.4.6 踝關節(jié)扭傷

繆刺法治療踝關節(jié)扭傷的核心處方為：陽池穴、健側腕關節(jié)處對應點（圖13）。

圖13 踝關節(jié)—穴位分析圖

3 討論

3.1 繆刺的病因病位及適應癥

繆刺中 “繆” 字有3種意思[5]，其中最重要的一種為 “交叉、交錯之意” ，取自丹波元簡注云： “蓋左病刺右，右病刺左，交錯其處，故曰繆刺[6]?！?即采用右取左、左取右的交叉取穴法?？姶淌滓娪凇鹅`樞·終始》篇中，在《素問·繆刺論》篇中詳細論述了繆刺的病因病位適應癥和使用繆刺法治療疾病的方法?！端貑枴た姶陶摗穂7]： “今邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經，流溢于大絡而生奇病也。夫邪客大絡者，左注右，右注左，上下左右，與經相干，而布于四末，其氣無常處，不入于經俞，命曰繆刺[8]?！?闡述了繆刺的病因為邪氣侵襲人體后而入絡脈，絡脈不通而流注于上下左右，雖干擾經脈但不入經脈，此時可用繆刺治療。繆刺疾病病位在絡，但無規(guī)律可循， “痛” 處即為病位，所以繆刺適應癥為：身形有痛，邪客于絡但未入經脈，脈象并未出現異常，病位較淺病情較輕的病癥[9]?？姶谭ㄊ且环N左右交叉取穴法，經絡本身是一個整體，通過臟腑相連。《靈樞·海論》中 “夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)。” 人體左右兩側經絡通過任督二脈相互連接溝通；手足三陽經同督脈會于大椎，手足三陰經同任脈會于中極、關元；手陽明大腸經： “入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左” ；另外，左右兩側的經絡還通過陰陽維脈、沖脈、兩側的經筋、經別相互連接。正如《靈樞·脈度》所說： “經脈為里，支而橫著為絡，絡之別者為孫?！?經脈為主體，絡脈如同網絡聯系著經脈、臟腑、四肢、胸腹等?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬?“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右。” 岐伯曰： “邪客大絡者，左注右，右注左，上下左右與經相干?！?所以繆刺可左病取右，右病取左，溝通影響人體兩側經氣，使人體處于一種陰平陽秘，相互平衡的狀態(tài)。其機制可能為[10]人體感覺神經與運動神經纖維在椎體內與對側進行交叉，對側或對側后連合核與一側脊神經細胞的中央突觸存在突觸聯系，后連合核在與對側脊神經節(jié)細胞的突觸聯系的同時將信息向上傳遞，隨后釋放某些遞質而引起的對側脊神經節(jié)細胞的興奮或抑制反應。

3.2 疾病分類分析

縱觀現代臨床應用類文獻，在疾病分類分析結果中，神經系統(tǒng)疾?。ㄈ缑婕’d攣、腦卒中后遺癥、面神經麻痹及神經痛等）應用頻次較高，其次為肌肉骨骼系統(tǒng)疾病（如肱骨外上髁炎、肩周炎等），扭傷類疾?。ㄈ珲钻P節(jié)扭傷）。從搜集結果來看，多為經病，但其治療手法多為輕刺淺刺且治則多為通絡止痛，疏利氣機。由于絡脈細小，分支眾多，氣血行緩，當邪客于絡脈時，往往表現出易滯易瘀、易入難處、易積成形的病理特點?！端貑枴と烤藕蛘摗匪f： “經病者治其經，孫絡病者治其孫絡血，血病身有痛者治其經絡” 。傳統(tǒng)醫(yī)學將腦卒中后遺癥歸為 “中風” 范疇，其病位在腦，病因多為 “風、瘀、虛” ，基本病機為 “氣血逆亂、上犯于腦、清竅閉塞”[11]。腦卒中后，患側肢體經氣瘀滯，生理功能減弱，此時用繆刺法針刺健側肢體可促進氣血流通，調整左右氣血平衡，活血化瘀從而提高療效[12]。面肌痙攣屬中醫(yī)學 “面風” 范疇，病因多為外邪侵入，正氣不足有關，病機為外邪阻滯、壅遏筋脈。此病病位較淺，繆刺法除可通過調理健側氣血而影響患側氣血外，也可避免因刺激患側手法過重、刺激量大而影響病情[13]。面神經麻痹俗稱 “面癱” ，病因多為正氣不足，風寒或風熱乘虛而入，病位在面部，病機為氣血痹阻，經筋功能失調。研究指出，繆刺法相對于傳統(tǒng)針刺方法可有效提高患側面部微循環(huán)血流量，加快新陳代謝，有效改善局部供血情況，提高治療效果[14]。肱骨外上髁炎、肩周炎、踝關節(jié)扭傷等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和扭傷類疾病從骨傷科學角度來看，這些病癥可統(tǒng)稱為筋傷病[15]。這些疾病多由各種外傷或筋肉勞損所造成，從而導致局部氣血瘀滯而產生痛癥，此類疾病病位表淺在絡脈，不會累及臟腑經脈，屬于繆刺法的適應病癥?？姶探瓤蛇_到舒筋活絡，柔筋止痛之效，從而縮短病程，提高療效。

3.3 優(yōu)勢病種取穴分析

3.3.1 面肌痙攣

通過分析發(fā)現治療面肌痙攣的常用穴位有下關、顴髎、瞳子髎、合谷、太沖、頰車、太陽、翳風、阿是穴。下關、頰車為足陽明胃經穴位，陽明經為多氣多血之經，頰車穴位下有面神經下頒緣支的分支，下關、頰車、顴髎、瞳子髎為局部取穴。合谷為手陽明大腸經的原穴，《內經》謂 “肉之大會為谷” ，屬陽，主氣，《四總穴歌》： “面口合谷收” ，太沖為肝之原穴，肝經從目系下頰里，兩穴相配，名為四關，可柔肝緩急，舒筋通絡。風勝則動，翳風可息風止搐。太陽穴為經外奇穴，刺之可祛風止痙，太陽穴皮下又是 “三叉神經” 和 “睫狀神經節(jié)” 的匯集之處。三叉神經傳導頭面部感覺，是對痛覺最為敏感的腦神經。睫狀神經節(jié)是調節(jié)視力活動的重要神經節(jié)[16]。

3.3.2 肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎常用穴位為陽陵泉、手三里、阿是穴。陽陵泉為八會穴之筋會，是治療經筋病的首選穴位，此為遠道取穴，根據經筋理論，手三陽經經筋均起于手指，結于腕、肘、肩等關節(jié)病為筋病，治療當以在筋調筋，取病灶對側，左病治右，右病治左[17]。手三里屬手陽明大腸經，可祛上肢之風邪。

3.3.3 腦卒中后遺癥

腦卒中后遺癥常用穴位為肩髃、曲池、合谷、外關、血海、足三里、陽陵泉。合谷行氣益陽，善息風鎮(zhèn)痙，醒腦開竅。合谷、曲池、足三里位于陽明經，陽明經多氣多血，使用繆刺法針刺健側可加快患側氣血流動，達到行氣活血，調理氣機的功效。血海位于足太陰脾經，為活血化瘀經驗穴，脾主統(tǒng)血，繆刺血?？苫钛ń洠涌煳⒀h(huán)血流。陽陵泉為足少陽膽經合穴，八會穴之筋會，《針灸大成》中曾提到，陽陵泉可治偏風半身不遂，有研究指出，針刺陽陵泉可使腦卒中患者執(zhí)行控制網絡右側額上回與額中回功能連接度降低，不僅可以加快病灶側運動相關腦區(qū)的功能恢復，更有利于卒中后與運動康復相關的腦功能重塑[18]。肩髃為手陽明經與陽曉脈之所會，是繆刺治療腦卒中后遺癥的常用穴位。

3.3.4 面神經麻痹

面神經麻痹的常用穴位為顴髎、攢竹、地倉、合谷、頭維、太陽、下關、頰車。與面肌痙攣穴位相似。地倉、下關、頰車、頭維、合谷為陽明經穴，地倉是陽蹺脈、任脈與手足陽明經之會，是治療口眼歪斜的常用穴。臨床上常用地倉透頰車來治療，配下關、頰車、合谷、顴髎疏風通絡，研究指出，地倉透頰車與肌肉神經密切聯系產生的神經反射活動，對于恢復局部協(xié)同肌、拮抗肌的相互聯系，恢復口角軸正常的三維運動有著重要意義[19]?？姶讨委煾兄诨謴突紓燃∪饣顒?，加快患側經氣運行，減少對患側的針刺刺激。

3.3.5 肩周炎

肩周炎的常用穴位為肩髃、肩貞、肩髎、臂臑、外關、曲池、陽陵泉。肩髃、肩貞、肩髎俗稱 “肩三針” ，此三穴位于肩關節(jié)前中后部，是肩關節(jié)的樞紐，為治療肩周炎的經驗穴位。繆刺法在臨床上可用于針刺健側配合活動患側來治療，效果較普通針刺更為理想。肩髃屬手陽明大腸經，肩髎屬手少陽三焦經，肩貞屬手太陽小腸經，繆刺法針刺健側穴位，可疏風利節(jié)，散風通絡。陽陵泉屬足少陽膽經，筋之府，繆刺法針刺陽陵泉，可以健側腓骨小頭前下方壓痛點為準。

3.3.6 踝關節(jié)扭傷

踝關節(jié)扭傷常用穴位為陽池穴、健側腕關節(jié)處對應點。陽池穴屬手少陽三焦經，《難經·六十六難》： “三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！?陽池為三焦經原穴，主生發(fā)陽氣，溝通表里。根據上下相交取穴原則，取健側腕側陽池穴，針刺后可囑患者活動患側，更有利于患側經血運行，提高療效。因針刺前要先揣穴，踝對腕，可先以指按壓健側腕關節(jié)處的痛點，不通則痛，使得陽池穴變?yōu)榛畹难ㄎ弧?/p>

3.4 行針手法結果分析

行針手法中以瀉法最為常用，繆刺法多用于治療疼痛性疾病，運用瀉法更可以增強其舒筋活絡，宣散氣血，通絡止痛之效[20]。提高臨床療效，加快恢復。

4 小結

本文通過古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1），整理研究近20年繆刺法的臨床相關文獻，把大量散在的繆刺臨床文獻進行歸納整合，研究其疾病分類、行針手法、優(yōu)勢病種的治療規(guī)律及特點。根據復雜的網絡分析得到繆刺法的主要疾病分類以神經系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和扭傷類疾病為主，主要用瀉法來治療，優(yōu)勢病種為面肌痙攣、肱骨外上髁炎、腦卒中后遺癥、面神經麻痹、肩周炎、踝關節(jié)扭傷，總結并分析了這些疾病的取穴規(guī)律。為臨床標準化繆刺法提供了參考，為臨床醫(yī)生提供最核心的治療處方，提高臨床療效，減輕病人痛苦，為病人減輕經濟及心理負擔。