“調(diào)任通督” 法針刺治療圍絕經(jīng)期潮熱的隨機(jī)對照研究＊

岳虹妤，李珊珊，Anna Bogachko，胥 琨，尹 平，徐世芬，吳君怡

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071）

圍絕經(jīng)期潮熱主要以血管舒縮功能不穩(wěn)定為主要特征[1]，典型表現(xiàn)為上半身發(fā)紅并伴有陣陣轟熱，發(fā)作時間長短不一，每日發(fā)作次數(shù)及程度不等，嚴(yán)重者可誘發(fā)情緒障礙，睡眠障礙等不適[2-4]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。國內(nèi)外流行病學(xué)研究表明[4,5]，圍絕經(jīng)期月經(jīng)不規(guī)律階段的女性潮熱患病率高達(dá)45.5%-79%，根據(jù)女性個人不同情況，病程時間不等，長者可達(dá)10年之久。

目前，激素替代療法是治療圍絕經(jīng)期潮熱的首選[6]，但考慮其對子宮內(nèi)膜癌癥以及心腦血管疾病等各種副作用的存在[7,8]，越來越多的圍絕經(jīng)期女性傾向于非激素療法。針灸作為一種綠色的替代醫(yī)學(xué)療法，具有安全有效且無毒副作用等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛[9-11]，同時大量針灸機(jī)制研究[12]表明，針刺可以通過上調(diào)內(nèi)啡肽類神經(jīng)遞質(zhì)，抑制CGRP（Calcitonin generelated peptide）水平，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT等途徑達(dá)到改善潮熱的目的。然而，國內(nèi)外關(guān)于針刺治療圍絕經(jīng)期潮熱的療效仍具有一定的爭議[10,13,14]，主要原因在于試驗存在設(shè)計偏差等問題，目前尚且缺乏設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖倦S機(jī)對照研究。故本研究通過設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照研究，旨在通過平行對照、嚴(yán)格的隨機(jī)方法、借用潮熱日記（Vasomotor symptom，VMS）中潮熱頻率及程度的變化以及Men-QoL調(diào)查問卷等指標(biāo)，客觀評價針刺治療圍絕經(jīng)期潮熱的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入圍絕經(jīng)期潮熱患者72例，被試者均來自2018年9月-2019年12月上海市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診。本試驗于2018年9月18日通過上海市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會會議審查，倫理審查批件號為：2018SHL-KY-10。本試驗采用SPSS24.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)患者就診順序?qū)?yīng)隨機(jī)數(shù)字，分別納入針刺組（n=36）和等待組（n=36）。試驗期間，針刺組脫落2例（1例因工作壓力大，1例因移居國外），等待組脫落4例（1例不滿意分組情況，1例因工作出差，2例出行旅游），最終針刺組完成34例，等待組完成32例，共66例完成所有治療及隨訪，脫落率為8.3%。本試驗采用意向性分析（Intention-To-Treat，ITT）原則，最終共72例病例納入ITT分析，脫落患者的部分缺失數(shù)據(jù)均采用患者末次評估采集數(shù)據(jù)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2017年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）中的中醫(yī)婦科病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的絕經(jīng)前后諸證：發(fā)病年齡在45-55周歲絕經(jīng)前后；見有月經(jīng)周期紊亂，面部潮紅，烘熱汗出，情緒激動，情志異常，皮膚感覺異常等癥。其中證候分類的肝腎陰虛證：月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，五心煩熱，口干便艱，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對 “圍絕經(jīng)期” 的定義：從卵巢功能開始衰退至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時期稱為是圍絕經(jīng)期。符合圍絕經(jīng)期的標(biāo)準(zhǔn)，并出現(xiàn)潮熱出汗等血管舒縮功能不穩(wěn)定的癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45歲-55歲；③每日潮熱次數(shù)≥4次；④同意參加并簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①目前患有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾?。虎诼殉埠?或子宮切除者；③患有精神疾患，或有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，不能參與合作的患者；④入組前1月內(nèi)接受其他臨床試驗者；⑤入組前1月內(nèi)使用性激素類藥物者；⑥入組前6個月內(nèi)接受過針刺者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗過程中，出現(xiàn)不良或嚴(yán)重不良反應(yīng)；②受試者治療過程中，不能完成治療方案及相關(guān)要求；③納入后發(fā)現(xiàn)受試者不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；④受試者依從性差或自行退出本研究。

2 治療方法

2.1 治療組

主要穴位：百會、神庭、印堂、氣海、中脘、關(guān)元、雙側(cè)太溪、雙側(cè)復(fù)溜、雙側(cè)三陰交、雙側(cè)陰郄。操作方法：在針刺治療之前，所有穴位常規(guī)消毒。選用無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司出品的一次性無菌針灸針，根據(jù)穴位不同選用0.30*25 mm、0.30*40 mm毫針針刺，插入皮膚10 mm-25 mm，施用平補(bǔ)平瀉手法，以上腧穴均以使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重感，并向四周擴(kuò)散為度。每次持續(xù)30 min，每周2次，連續(xù)治療6周。

2.2 等待組

等待組在觀察的6周內(nèi)及隨訪的1月內(nèi)僅給予健康宣教。待觀察及隨訪期結(jié)束后會給予補(bǔ)充治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)采用潮熱的頻率和程度日記，次要觀察指標(biāo)采用圍絕經(jīng)期生活質(zhì)量量表（Men-QoL）。分別在治療前，治療3周，治療后，治療結(jié)束后4周進(jìn)行評估。

3.1.1 潮熱頻率和程度日記

記錄每日潮熱發(fā)作的次數(shù)及每次的嚴(yán)重程度，并采用VMS日記對潮熱的頻率及嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，此量表使用線段評分法，線段一端為0，代表無，另一端為10，代表最嚴(yán)重。被測試者根據(jù)自己的潮熱程度，在相應(yīng)的數(shù)字處進(jìn)行標(biāo)記。

3.1.2 圍絕經(jīng)期生活質(zhì)量評價量表（Men-QoL）

該量表由29項條目組成，分為4個域，分別為血管舒縮癥狀（條目1-3）、社會心理（條目4-10）、體能狀況（條目11-26），性方面（條目27-29）。每個條目以6分的李克特量表進(jìn)行評分，首先回答是否存在此項表現(xiàn)，如果存在，患者需要在0分（不影響）到6分（非常影響）之間對嚴(yán)重程度進(jìn)行評分。評分折算為8分，選擇無即得1分，選擇0-6則為2-8分，每個區(qū)域得分為條目的平均分，總分為4個域的評分之和的平均分。

3.2 安全性評價

安全性評價主要為不良反應(yīng)事件。包括：可疑的針刺治療所產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)如暈針、針刺部位的感染、疼痛、皮下血腫及其他反應(yīng)等；研究人員對不良事件進(jìn)行追蹤調(diào)查并記錄相關(guān)處理過程及結(jié)果。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS24.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果采用意向性分析-ITT集進(jìn)行統(tǒng)計分析，對包括中途退出試驗在內(nèi)的所有受試者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料：若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）描述。若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用Median（P25，P75）描述。組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料：根據(jù)資料結(jié)果酌情采用頻數(shù)、構(gòu)成比或者率進(jìn)行統(tǒng)計描述。若分析指標(biāo)為二分類或者多分類無序，組間比較采用χ2檢驗，若分析指標(biāo)為多分類有序，組間比較采用秩和檢驗。多個時間點比較采用廣義估計方程。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者不同時間點潮熱頻率及程度的比較

兩組治療前潮熱頻率評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。兩組患者在治療第3周時，潮熱頻率無明顯差異（P>0.05）；在治療第6周及隨訪4周，針刺組潮熱頻率仍明顯低于等待組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。與治療前相比，針刺組在治療3周、治療6周以及隨訪4周潮熱頻率均較治療前有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。而等待組在治療3周、治療6周以及隨訪4周均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05）。提示經(jīng)針刺治療后，患者的潮熱頻率較前明顯減少，療效顯著（表2）。

表2 不同時間點潮熱頻率的比較（xˉ±s）

兩組治療前潮熱程度評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。兩組在治療第3周時，潮程程度無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；在治療第6周隨訪4周時，針刺組的潮熱程度較等待組有明顯的改善，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。與治療前相比，針刺組在治療第6周及隨訪期4周時，潮熱程度較治療前有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。而等待組在治療3周、治療6周以及第10周隨訪均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05）。提示經(jīng)針刺治療后，患者的潮熱程度較前明顯降低，療效明確（表3）。

表3 不同時間點潮熱程度評分的比較（xˉ±s）

3.4.2 兩組患者不同時間點Men-QoL評分的比較

2組治療前Men-QoL總分、血管舒縮、社會心理、體能以及性方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。在治療第6周時，兩組Men-QoL總分、血管舒縮、社會心理、體能上均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P<0.01），而在性方面，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。在第10周隨訪時，兩組Men-QoL總分、血管舒縮、性等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），在社會心理及體能方面具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。在治療6周及第10周隨訪時，針刺組在Men-QoL總分、血管舒縮、社會心理及體能方面均有明顯的改善，較治療前具有統(tǒng)計學(xué)差異（均P<0.05），性方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；而等待組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）（表4）。

表4 不同時間點Men-QoL量表總分的比較（xˉ±s）

3.4.3 安全性評價

本研究共出現(xiàn)針刺相關(guān)不良反應(yīng)2例，例為針刺后出現(xiàn)皮下血腫，囑其按壓后，3日后自行緩解；另1例為拔針后頭暈，囑其靜臥10 min并飲用溫水后自行緩解。所有不良反應(yīng)患者未退出本研究。

4 討論

圍絕經(jīng)期潮熱是絕經(jīng)前后婦女常見的一種病癥，相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示[15-16]，女性在圍絕經(jīng)期前后潮熱的患病率超過75%。諸多研究表明，圍絕經(jīng)期潮熱會誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒，嚴(yán)重者還會成為心血管疾病的重要誘因[17,18]。因此，圍絕經(jīng)期潮熱是女性順利度過更年期階段必須要解決的重要問題。

本病屬祖國醫(yī)學(xué) “絕經(jīng)前后諸證” 概念范疇，其病機(jī)主要為腎氣虛衰，沖任虧損，陰陽失調(diào)[19]，也可由脾虛和血瘀引起[20]。而腎中精氣充盈與否與圍絕經(jīng)期女性潮熱關(guān)系密切，腎若陽虛，則氣不衛(wèi)外，腠理不固，則汗自泄出；腎若陰虛，陰則不維陽，虛火內(nèi)擾，則發(fā)為潮熱。腎為先天之本，圍絕經(jīng)期腎氣漸衰，沖任脈虧虛，精血不足，不能濡養(yǎng)臟腑，影響各臟腑生理功能[21]，因此，一般認(rèn)為滋陰補(bǔ)腎為臨床中治療圍絕經(jīng)期潮熱的首要原則。圍絕經(jīng)期潮熱的臨床治療主要分為補(bǔ)益肝脾腎及調(diào)補(bǔ)沖任兩種。中醫(yī)認(rèn)為圍絕經(jīng)期潮熱主要原因是腎虧虛，此外與肝脾心三者密切相關(guān)。故治療應(yīng)滋陰補(bǔ)腎健脾為宜。諸多研究表明[22-24]，針刺可以通過調(diào)節(jié)肝脾腎三臟功能，進(jìn)入改善圍絕經(jīng)期潮熱癥狀及生活質(zhì)量。而另一些研究[25-27]則認(rèn)為沖任督同起于胞中，可以通過調(diào)節(jié)沖任督脈這些奇經(jīng)八脈而達(dá)到補(bǔ)腎益氣的作用。

本研究采用針刺治療圍絕經(jīng)期潮熱，選穴原則為 “調(diào)任通督” 為主，穴位選百會、神庭、印堂、中脘，氣海、關(guān)元為主穴。圍絕經(jīng)期潮熱的主要病機(jī)為腎虛，此時天癸將竭，沖任二脈虛衰，精血逐漸不足，其總體表現(xiàn)為腎陰虛。因此治療以 “調(diào)任通督” 法：也就是通督調(diào)神，培元固本，調(diào)補(bǔ)氣血，協(xié)調(diào)陰陽為主。因此選用百會、神庭、印堂（十二五《針灸學(xué)》教材已經(jīng)把印堂歸為督脈）為督脈穴，三穴共同通調(diào)督脈以通為補(bǔ)，達(dá)到調(diào)神補(bǔ)腎的目的。中脘、氣海、關(guān)元為任脈穴位，氣海、關(guān)元乃女子蓄血之處，真元之所存，能培元固本，調(diào)理沖任；中脘位于胃脘中間，為手太陰、少陽、足陽明、任脈之會，又為六腑之會，氣海為氣匯之處，功能為蒸動氣化，以助運化之機(jī)，并能調(diào)理沖脈、任脈、益腎固精，三者相配，可補(bǔ)中益氣，調(diào)補(bǔ)氣血，運化生機(jī)，培補(bǔ)元氣，補(bǔ)益肝腎。本研究的穴位選擇為調(diào)任通督為基本治療原則，旨在調(diào)神、培元固本，滋陰養(yǎng)血，協(xié)調(diào)臟腑，平衡陰陽，體現(xiàn)了腦-腎同調(diào)的治療目的。

針對圍絕經(jīng)期潮熱的機(jī)理研究，國內(nèi)外學(xué)者對雌激素撤退學(xué)說比較認(rèn)可，大量研究表明[28,29]，雌激素越低則潮熱越嚴(yán)重，因此有學(xué)者[30-33]通過針刺改善激素水平達(dá)到治療的作用。也有研究表明下丘腦-垂體-卵巢軸（Hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPO）的功能對于潮熱的影響甚大，HPO軸負(fù)反饋的減弱或消失引起LH的升高。而針刺可以調(diào)節(jié)HPO軸功能，進(jìn)而降低黃體生成素分泌[34-36]。此外，大量針灸機(jī)制研究表明，針刺可以通過上調(diào)內(nèi)啡肽類神經(jīng)遞質(zhì)[37-40]，抑制降鈣素基因相關(guān)肽（Calcitonin gene related peptide，CGRP）水 平[41-43]，調(diào) 節(jié) 神 經(jīng) 遞 質(zhì)5-羥 色 胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）[44-46]等方法達(dá)到改善潮熱的目的。

本試驗研究結(jié)果表明，調(diào)任通督法針刺可以有效降低圍絕經(jīng)期潮熱患者的潮熱頻率及程度，且療效具有一定的持續(xù)性。且對于圍絕經(jīng)期潮熱患者的生活質(zhì)量評分有所改善，尤其在總評分、血管舒縮功能、社會心理及體能方面，均有不同程度的改善，但在性上面，差異不明顯。說明調(diào)任通督法針刺可有效緩解圍絕經(jīng)期潮熱，可作為一項安全、有效、操作性強(qiáng)、利于推廣應(yīng)用的替代治療手段，來緩解圍絕經(jīng)期婦女的潮熱問題。但本試驗作為一種探索性研究，仍存在些許不足，需在未來進(jìn)一步研究中加以完善。期待未來能夠在此基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，如提高樣本量，保證足夠足夠大、多中心、多地區(qū)合作的大樣本，使得樣本更具有代表性及權(quán)威性。再如可以增加客觀評價指標(biāo)，如性激素水平，超聲等指標(biāo)的設(shè)定，從客觀反映針刺的治療效果。綜上，希望本研究能為未來研究奠定一定的前期基礎(chǔ)，為探索針刺治療圍絕經(jīng)期潮熱提供更嚴(yán)謹(jǐn)、更標(biāo)準(zhǔn)的臨床參考價值。