高原駐訓(xùn)人員高原脫適應(yīng)癥發(fā)病特征與影響因素調(diào)查分析

謝佳新，吳 玉，董華平，鐘志鳳，周思敏，李 鵬，張 鋼

高原脫適應(yīng)是高原世居者或已習(xí)服高原的移居人群在脫離高原低壓低氧環(huán)境并進(jìn)入平原常壓常氧環(huán)境后機(jī)體的一種生理性自我調(diào)節(jié)過程，是機(jī)體對(duì)氧含量相對(duì)增多的一種適應(yīng)性反應(yīng)[1]。高原脫適應(yīng)證（high altitude deacclimatization syndrome,HADAS）是指在脫適應(yīng)過程中出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和生理生化指標(biāo)變化。對(duì)不同人群高原脫適應(yīng)調(diào)查結(jié)果表明，50%以上人員在返回平原后會(huì)出現(xiàn)脫適應(yīng)表現(xiàn)，某些人群可達(dá)80%以上[2-4]。近年來(lái)，高原駐訓(xùn)維穩(wěn)部隊(duì)官兵、救災(zāi)人員、鐵路職工等高原援建人員在高原環(huán)境暴露后再次回到平原時(shí)，常常因HADAS 影響平原地區(qū)作業(yè)能力與生活質(zhì)量，嚴(yán)重者不得不重返高原。加強(qiáng)對(duì)高原移居人群返回平原時(shí)的干預(yù)，預(yù)防HADAS 具有重要意義。本次調(diào)查研究以高原駐訓(xùn)人員為對(duì)象，采取體格檢查與問卷調(diào)查手段，結(jié)合該人群進(jìn)駐高原與高原駐訓(xùn)期間的高原習(xí)服狀況，了解HADAS 的發(fā)生情況并探索病因，為開展HADAS 的科學(xué)防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019 年9 月～2020 年9 月在西藏阿里地區(qū)（4300 m）駐訓(xùn)1 年并返回新疆某地（1000 m）1 月的456 名官兵，均為男性，年齡18～33（22.96±3.07）歲。本次調(diào)查中高原脫適應(yīng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，包括：（1）近期從高原返回平原；（2）出現(xiàn)下列3 種以上癥狀：頭昏、疲倦、乏力、嗜睡、失眠、心慌、胸悶、食欲減退、全身不適、記憶力減退等；（3）排除心、肺、腦、腎等器質(zhì)性疾?。唬?）經(jīng)短期休整或?qū)ΠY治療上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 采集受檢者空腹靜脈血各3 ml，采用Sysmex-KX-21 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（山東蘭橋醫(yī)學(xué)科技有限公司）進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，采用日立7180 全自動(dòng)生化分析儀（常州市康宇醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行血液生化檢測(cè)。心臟彩色多普勒超聲使用飛利浦EPIQ 5 多普勒超聲診斷儀（上海創(chuàng)迅醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，使用GE mac1200 型12 導(dǎo)心電圖機(jī)（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行心電圖檢查。

1.2.2 問卷調(diào)查 使用結(jié)構(gòu)式自填問卷《高原脫適應(yīng)情況調(diào)查表》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、進(jìn)駐高原急性高原?。ˋMS）發(fā)病情況、高原駐訓(xùn)期間慢性高原?。–MS）癥狀、返回平原后脫適應(yīng)癥狀四部分。參照“青海慢性高山病計(jì)分系統(tǒng)”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)所有調(diào)查對(duì)象在高原駐訓(xùn)期間的CMS 癥狀進(jìn)行調(diào)查。AMS 病史與所有癥狀問題均設(shè)置無(wú)、輕度、中度、重度4 個(gè)選項(xiàng)，分別按0、1、2、3 分計(jì)。所有調(diào)查問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，由調(diào)查者現(xiàn)場(chǎng)介紹主要內(nèi)容和填寫要求，并告知知情同意原則和調(diào)查信息保密性。調(diào)查對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)填寫并交回問卷。共發(fā)放問卷356 份，收回有效問卷343 份（96.35%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查表編碼后使用Excel 2010 錄入計(jì)算機(jī)。應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)人口學(xué)信息和所有問題的應(yīng)答情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料如年齡、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）等以x±s 表示。計(jì)數(shù)資料的組間差異比較與相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)，如CMS 癥狀、AMS 病史與HADAS 的相關(guān)性。非正態(tài)分布計(jì)量資料，如CMS 癥狀與HADAS 癥狀得分之間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析法。靈敏度與特異度及其95%可信區(qū)間通過在線計(jì)算器獲得（http://vassarstats.net/clin1.html）。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)與血液生化檢查結(jié)果 血紅蛋白（Hb）含量超過平原正常值上限比例最高（57.73%），且平均值高于平原正常值范圍，紅細(xì)胞（RBC）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、尿酸（UA）、TBIL、ALT、LDH 等指標(biāo)平均值均恢復(fù)至平原正常值范圍（表1）。對(duì)463 名駐訓(xùn)人員心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈收縮壓增高者為2 人（0.43%），肺動(dòng)脈收縮壓正常高值者42 人（9.07%），右房增大或稍增大者8 人（1.73%），左房稍增大者13 人（2.81%）。

表1 血常規(guī)與血液生化檢查結(jié)果

2.2 高原脫適應(yīng)證癥狀種類與發(fā)生率 本次調(diào)查中，嗜睡、精力不集中、疲乏是最常見的脫適應(yīng)癥狀，發(fā)生率均在50%以上（表2）。按癥狀不同程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，所有脫適應(yīng)癥狀均以輕度為主（68.75%～93.22%）。

表2 脫適應(yīng)癥狀種類與發(fā)生率

2.3 高原脫適應(yīng)證在不同人群中的分布 進(jìn)駐高原中AMS 與返回平原后HADAS 的發(fā)生有顯著相關(guān)性（表3）。進(jìn)駐高原中有輕度或中重度急性高原反應(yīng)史均顯著增加HADAS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.04，95%CI：1.18～3.54；OR=2.83，95%CI：1.08～7.44）

表3 HADAS 在不同人群中的分布及其相關(guān)性分析

2.4 慢性高原病癥狀及其與高原脫適應(yīng)癥的相關(guān)性呼吸困難與頭痛是最常見的CMS 癥狀，其次是睡眠障礙、耳鳴、紫紺、局部感覺異常與靜脈擴(kuò)張。CMS 癥狀與HADAS發(fā)生之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表4）。

表4 慢性高原病癥狀發(fā)生率及其與HADAS 的相關(guān)性

通過繪制高原駐訓(xùn)期間的CMS 癥狀評(píng)分與返回平原后的HADAS 得分之間的散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn)，CMS 癥狀評(píng)分與HADAS 得分之間具有較好一致性，相關(guān)性分析顯示其存在顯著正相關(guān)（圖1）。

圖1 高原駐訓(xùn)人員CMS 癥狀評(píng)分與HADAS 癥狀得分散點(diǎn)

2.5 AMS 與CMS 癥狀預(yù)測(cè)HADAS 結(jié)果 因急性高原反應(yīng)史和慢性高原反應(yīng)癥狀同HADAS 存在顯著相關(guān)性，本研究評(píng)價(jià)了聯(lián)合AMS 與CMS 癥狀預(yù)測(cè)HADAS 的潛在價(jià)值（表5）。出現(xiàn)3 個(gè)以上CMS 癥狀對(duì)HADAS 具有較高的靈敏度，出現(xiàn)5～7 個(gè)CMS 癥狀對(duì)HADAS 具有較高特異度，而同時(shí)有AMS 與5～7 個(gè)CMS 癥狀對(duì)預(yù)測(cè)HADAS具有較好靈敏度與特異度。

表5 急性高原反應(yīng)與慢性高原病癥狀預(yù)測(cè)HADAS 的靈敏度與特異度

3 討論

高原脫適應(yīng)不僅威脅高原任務(wù)部隊(duì)官兵的身心健康，也對(duì)部隊(duì)返回平原地區(qū)后的持久作戰(zhàn)能力產(chǎn)生影響[6]。高原脫適應(yīng)癥狀在返回平原后的前3 個(gè)月最明顯，大多數(shù)人脫適應(yīng)癥狀持續(xù)半年至1 年左右時(shí)間[7]。本研究結(jié)果表明，高原（4300 m）駐訓(xùn)1 年人員在返回平原后HADAS 發(fā)生率為53.93%，返回1 個(gè)月后各項(xiàng)生理指標(biāo)基本恢復(fù)至正常范圍，但脫適應(yīng)癥狀仍較明顯，其中，嗜睡、精力不集中、疲乏是最常見的3 種癥狀，與多數(shù)研究結(jié)論一致。

高原脫適應(yīng)癥發(fā)病可能與神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)、微循環(huán)障礙及免疫功能低下等有關(guān)。HADAS 患者存在異常炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了炎癥因子表達(dá)水平的整體失衡，反映了高原脫適應(yīng)癥在缺氧與氧化應(yīng)激損傷方向的重要環(huán)節(jié)。對(duì)高原移居漢族返回平原初期心率等進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)高原移居者返回平原后心率及運(yùn)動(dòng)耐量下降[8]。本次調(diào)查中，異常心電圖檢查主要為竇性心律不齊、其發(fā)病機(jī)制可能與脫離高原環(huán)境時(shí)產(chǎn)生的大量氧自由基損傷心臟傳導(dǎo)通路細(xì)胞有關(guān)[9]。通過對(duì)不同高原暴露人群返回內(nèi)地后HADAS發(fā)病率調(diào)查比較，發(fā)現(xiàn)移居高原海拔高度、高原暴露時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度、返回地海拔高度等是HADAS 發(fā)病及其程度的主要影響因素[8,10-11]。此外，高原移居者的個(gè)體特征，如年齡、體重、是否合并其它疾病也是HADAS 的重要影響因素[12]。Yang 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高原脫適應(yīng)反應(yīng)程度與急性高原反應(yīng)、心臟受損程度有明顯的相關(guān)性，在高原時(shí)急性高原反應(yīng)和心臟受損越重，返回平原后高原脫適應(yīng)癥狀與心臟受損越重，心臟受損恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，AMS與HADAS 存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，尤其是在進(jìn)駐高原中出現(xiàn)中重度AMS 能使HADAS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.83 倍，表明急性高原反應(yīng)越嚴(yán)重，HADAS 越易發(fā)生。因此，凡是影響高原反應(yīng)的因素對(duì)高原脫適應(yīng)癥的發(fā)生可能也有影響。CMS 癥狀及其程度是評(píng)價(jià)高原習(xí)服狀況的重要標(biāo)準(zhǔn)，駐訓(xùn)人員在高原暴露期間的CMS 癥狀評(píng)分與HADAS 得分間存在顯著正相關(guān)，提示高原低氧習(xí)服越差，相應(yīng)的脫適應(yīng)反應(yīng)越明顯。此部分結(jié)果表明，對(duì)缺氧反應(yīng)越明顯的個(gè)體，在從高原低氧環(huán)境再次返回平原常氧環(huán)境后脫適應(yīng)反應(yīng)越明顯，發(fā)生HADAS 的風(fēng)險(xiǎn)越大?？赡艿脑蚴侨毖趺舾袀€(gè)體在高原習(xí)服過程中，機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生較大的代償性變化甚至不可逆改變，在返回平原后去適應(yīng)更難，出現(xiàn)更嚴(yán)重的脫適應(yīng)癥狀，HADAS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加。本研究發(fā)現(xiàn)，有AMS 史和5～7 個(gè)CMS 癥狀預(yù)測(cè)HADAS 靈敏度與特異度分別達(dá)到88.10%與92.31%，提示根據(jù)高原移居人員進(jìn)駐高原中AMS 與高原暴露期間CMS 癥狀可以較好預(yù)測(cè)返回平原后HADAS 的發(fā)生。

當(dāng)前，進(jìn)入高原地區(qū)開展各種作業(yè)的人員越來(lái)越多，在促進(jìn)其高原習(xí)服，做好高原衛(wèi)生防護(hù)的同時(shí)，也應(yīng)積極開展高原脫適應(yīng)證研究，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)人群研究與實(shí)驗(yàn)室研究手段，闡明其分布規(guī)律，篩選相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立有效的HADAS 預(yù)測(cè)方法和防治措施，保障高原作業(yè)人群返回平原后的身心健康與作業(yè)能力。