骨盆泌尿生殖系統(tǒng)戰(zhàn)創(chuàng)傷診治與展望

朱樹先，姚建忠，曹 溆，周芮冬

骨盆泌尿生殖系統(tǒng)（pelvic genitourinary system，PGS）損傷，在冷兵器時(shí)代鮮有記錄。19 世紀(jì)熱兵器時(shí)代到來后，越來越多的士兵遭受到PGS 損傷。尤其海灣戰(zhàn)爭新的創(chuàng)傷模式出現(xiàn)后，刺激了新的個(gè)人防護(hù)裝置的研發(fā)，讓損傷的防護(hù)邁上了新臺階。PGS 的損傷不僅危及生命，而且直接關(guān)系到傷后長期生理和心理管理。筆者以沙漠風(fēng)暴行動為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，對南北戰(zhàn)爭開始以來PGS 損傷的流行病學(xué)、創(chuàng)傷特點(diǎn)和診療進(jìn)行綜述，希望在未來戰(zhàn)爭中能更好處理PGS 損傷，研發(fā)滿足士兵作戰(zhàn)需求的防護(hù)裝備，防治PGS損傷及其并發(fā)癥。

1 沙漠風(fēng)暴行動

沙漠風(fēng)暴行動是美軍首次大規(guī)模使用防彈衣的戰(zhàn)爭[1]，自此之后PGS 損傷的特點(diǎn)和診療發(fā)生了明顯的變化。

1.1 沙漠風(fēng)暴行動以前 沙漠風(fēng)暴行動之前的PGS 損傷，主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一是相較其他系統(tǒng)，骨盆損傷多為致死性傷害，其損傷記錄較少；二是存活下來的患者多以腎和膀胱損傷為主，外生殖器傷較少見。沙漠風(fēng)暴行動之后，損傷開始從最初的槍彈傷逐漸轉(zhuǎn)向各種爆炸傷，損傷部位向下半身增加[2]。

在美國南北戰(zhàn)爭期間，共收治了246 712 例戰(zhàn)傷，但統(tǒng)計(jì)到的泌尿生殖系統(tǒng)損傷人數(shù)僅為1497 例，占戰(zhàn)傷總數(shù)的0.61%。由于醫(yī)療條件的落后，當(dāng)時(shí)很多泌尿生殖系統(tǒng)損傷的士兵都死于漏尿、出血和感染帶來的并發(fā)癥。幸存下來的士兵也因?yàn)槟虔洝㈤L期導(dǎo)尿帶來的慢性感染極大降低了生活質(zhì)量。自此之后，尿液引流成為PGS 損傷的關(guān)注重點(diǎn)[3]。

二戰(zhàn)期間，美軍戰(zhàn)地醫(yī)院統(tǒng)計(jì)到約10%的胸腹部創(chuàng)傷合并腎臟損傷。其他部位損傷較少。后尿道的損傷可利用直腸指診輔助插入尿管和判斷前列腺情況。尿道修復(fù)術(shù)后常給與F24～26 尿管以固定和擴(kuò)張尿道，以盡可能保證對位良好和減少尿道狹窄。同時(shí)通過各種方法對損傷的生殖器最大限度地進(jìn)行保留[4]。

在越南戰(zhàn)爭中，直升機(jī)將傷員快速后送[5]搶救了大量士兵的生命。腎臟撕裂傷采用了8 字縫合或褥式縫合保腎治療，并做了尿流改道[3-4,6]。腹膜內(nèi)型膀胱損傷采用了雙層縫合并留置輸尿管支架保護(hù)輸尿管口[6]。

1.2 沙漠風(fēng)暴行動之后 沙漠風(fēng)暴行動中美軍大規(guī)模使用了防彈衣，使泌尿生殖系統(tǒng)損傷的比例降到2%～7%。以往較多的腎損傷僅占到泌尿生殖系統(tǒng)損傷的17%，但增加的爆炸傷讓外生殖器損傷比例增加至57%[1]。

2001 年美軍伊拉克自由行動（operation Iraqi freedom，OIF）/持久自由行動（operation enduring freedom，OEF）中，當(dāng)?shù)匚溲b使用的簡易爆炸裝置（improvised explosive device,IED）讓許多徒步士兵的PGS 損傷和下肢的損傷增加，美軍稱之為“徒步巡邏沖擊波傷”。在OIF 期間美軍有26%的傷員死于骨盆損傷，其中爆炸傷致骨盆損傷占76%，槍傷致骨盆損傷占15%；英軍骨盆損傷的院前死亡率高達(dá)90%，骨盆損傷已成為戰(zhàn)場死亡的主要原因之一，截止到2010 年，美軍中泌尿生殖道綜合傷害率已上升到12.7%[7-9]。

美軍創(chuàng)傷登記處調(diào)查了從2001 年10 月～2013 年8月間的29 077 名傷員的受傷情況，其中有1462 人(5.3%)遭受1 次或以上的泌尿生殖系統(tǒng)損傷，女性損傷為20 人，除死亡的70 人，最終男性損傷為1367 人。這之中有爆炸傷1011 例，外生殖器傷1000 例：陰囊傷760 例，睪丸傷451 例，陰莖傷423 例，尿道傷125 例[10]。此外，嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)損傷的患者伴隨多發(fā)傷的概率更高（P<0.01），提示泌尿生殖系統(tǒng)損傷程度與病情嚴(yán)重程度成正比[10]。在下肢截肢組中，睪丸損傷的發(fā)生率是非截肢組的4 倍，在后期要重點(diǎn)隨訪截肢組的生育功能和激素水平[11]。

1.3 我軍骨盆泌尿生殖系統(tǒng)戰(zhàn)創(chuàng)傷的診治概況 解放戰(zhàn)爭前我軍基本沒有關(guān)于骨盆及泌尿生殖系統(tǒng)損傷的資料記載?？姑涝瘧?zhàn)爭中骨盆戰(zhàn)傷占我軍總傷員的3.4%，彈片傷占總數(shù)的71.4%。戰(zhàn)爭前兩年，骨盆部創(chuàng)傷僅被分為4 類：（1）單純軟組織傷；（2）骨盆骨折；（3）盆腔內(nèi)臟器損傷；（4）會陰與外生殖器傷。其中以第一種居多，早期給予清創(chuàng)、暴露及抗感染治療。為減少腸道損傷帶來的感染，很多腹部損傷累及腸道的傷員都做了近端造瘺。本次戰(zhàn)爭中PGS 損傷以膀胱損傷為主，占腹部傷的7%，其中89%為開放性傷，11%為閉合傷，后者大多系骨盆骨折所致[12]。

1979 年“對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)”中，共收治泌尿生殖器官火器傷與擠壓傷165 例，槍彈傷占58.3%。膀胱損傷最多達(dá)52 例，生殖系統(tǒng)損傷42 例，尿道傷32 例，腎損傷31例，輸尿管損傷11 例，有11 例因睪丸或精索血管破裂而行單側(cè)睪丸切除術(shù)，1 例行雙側(cè)睪丸切除，術(shù)后長期應(yīng)用激素治療。其中1 例因左睪丸切除，陰莖多發(fā)傷出現(xiàn)了勃起障礙。本次戰(zhàn)爭很多傷員都死于大量失血、嚴(yán)重感染、腎功能衰竭，以及漏診等問題，其中11 例輸尿管損傷均為并發(fā)癥出現(xiàn)后才發(fā)現(xiàn)[13]。

2 PGS 損傷的管理

2.1 PGS 損傷的早期管理

2.1.1 骨盆損傷的管理 骨盆骨折常合并腹內(nèi)臟器損傷、出血和肢體創(chuàng)傷，尤其是下泌尿生殖器官與骨性骨盆的鄰近使得這些器官極易受到骨盆骨折的傷害。平民創(chuàng)傷中與骨盆骨折相關(guān)的泌尿生殖系統(tǒng)損傷發(fā)生率在4%～15%之間，而戰(zhàn)斗中骨盆骨折相聯(lián)系的器官系統(tǒng)損傷的比率高達(dá)99%～100%，其中泌尿生殖系統(tǒng)損傷的比例高達(dá)60%[14]。骨盆傷常伴隨泌尿生殖器損傷，而IED 造成的骨盆損傷死亡率高達(dá)56%，主要原因就是骨盆出血[15]。

骨盆損傷尤其是恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)的斷裂和骶髂關(guān)節(jié)外移最易伴發(fā)血管損傷[15-16]，當(dāng)X 線片發(fā)現(xiàn)骨盆骨折為不穩(wěn)定型時(shí)，要充分利用骨盆粘合劑、骨盆外固定架[7]（圖1）等裝置穩(wěn)定骨盆止血。如果出血仍較大，可在腹膜外填塞、選擇性動靜脈造影來止血，并盡可能在傷后3 h 內(nèi)輸注氨甲環(huán)酸及血漿[17]。在輸液前將液體加熱到正常體溫以改善凝血[18]。但最終還需要骨科醫(yī)生手術(shù)解決骨盆骨折的問題。

圖1 骨盆損傷處理情況

2.1.2 泌尿生殖系統(tǒng)損傷的管理 泌尿生殖系統(tǒng)損傷多不致命,但處理不好會帶來各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，尤其是男性外生殖器由于沒有骨盆保護(hù)，所以受傷風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于女性。加上受傷人員較為年輕，早期正確處理更加關(guān)鍵。

一項(xiàng)前瞻性研究中：IED 相比以往的地雷爆炸造成了更多的下肢和生殖器損傷（P=0.007），以及嚴(yán)重的軟組織損傷和土壤中細(xì)菌的感染[19]。因此早期清創(chuàng)務(wù)必要徹底，必要時(shí)在全麻截石位下進(jìn)行。由于95%以上的士兵都在35 歲以下，他們對性生活和生殖有極高的要求，為減少后期的尿道狹窄、性功能障礙、生育等問題，早期不能過度清創(chuàng)，以盡可能保留更多生殖器組織供二期修復(fù)。為減少換藥次數(shù)和促進(jìn)傷口愈合，在清創(chuàng)后可采用負(fù)壓引流。二期修復(fù)應(yīng)爭取在泌尿科和整形科醫(yī)生配合下進(jìn)行手術(shù)[7]。

陰囊遭受鈍性暴力打擊后睪丸損傷程度與傷情不成比例，常需早期手術(shù)探查。若白膜破損較小，在清創(chuàng)后縫合白膜和陰囊，若缺損較大，可用鞘膜替代白膜關(guān)閉缺損。如果睪丸外露，陰囊破口較大無法縫合，則二期行皮瓣治療。若睪丸已失去活力，可在傷后36 h 內(nèi)從生殖管道提取精子[19]。

2.2 PGS 損傷的后期管理 PGS 損傷之后，很多患者會在傷后很長時(shí)間里遭受其損傷帶來的性功能障礙，不孕不育等并發(fā)癥的影響，甚至影響持續(xù)終身[11]。他們的后期管理常需要多學(xué)科去參與。

2.2.1 陰莖皮瓣 陰莖損傷會造成極嚴(yán)重的性功能障礙，治療以恢復(fù)陰莖的結(jié)構(gòu)和功能為主，陰莖皮瓣成為主要研究方向。在患者尿道存在的前提下，可以通過前臂橈動脈皮瓣或者大腿前外側(cè)皮瓣重建陰莖，二者都能讓患者產(chǎn)生一定性感覺。前者在硬度方面可能需要通過植入假體來保持性交能力。而后者顏色更接近陰莖皮膚，且已有患者移植后能進(jìn)行正常性交生育[20-21]。

2.2.2 勃起功能 勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是泌尿生殖系統(tǒng)損傷的另一嚴(yán)重的并發(fā)癥。它包含器質(zhì)性損傷和/或心理性損傷。

器質(zhì)性損傷患者中，如果是陰莖的動脈性損傷可以將腹壁下動脈與陰莖背動脈連接。各種原因引起的性激素水平不足，則可給予相關(guān)激素替代治療。適當(dāng)補(bǔ)充睪酮可促進(jìn)肌肉增長和降低抑郁發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[22]。性激素的補(bǔ)充可能有增加心血管意外和其他激素過多帶來的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是男性前列腺癌的發(fā)生與睪酮密切相關(guān)[23]。但前列腺癌好發(fā)于老年男性，年輕士兵應(yīng)盡可能以提高生活質(zhì)量為主，與性激素相關(guān)的其他并發(fā)癥，還需要做進(jìn)一步的臨床研究去評估利弊。

性心理治療是新提出的另一個(gè)治療ED 的方法。發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的士兵性心理治療應(yīng)從認(rèn)知和支持療法兩方面入手[24]，比如改善夫妻關(guān)系，改善社會對泌尿生殖系統(tǒng)損傷的偏見，提高自身性技巧。ED 藥物一線治療可給予磷酸二酯酶5 抑制劑如他達(dá)那非等治療，藥物無效時(shí)可給予前列地爾注射，有條件者也可給與干細(xì)胞治療[23]。

3 展望

3.1 個(gè)人防護(hù)裝置（personal protect equipment，PPE）防彈衣是海灣戰(zhàn)爭最早使用的PPE,它降低了胸腹部損傷的比例，但當(dāng)時(shí)的防彈衣，僅由腹部前后擋板組成，因此下半身基本上沒有防護(hù)。尤其是IED 出現(xiàn)后，會陰部損傷大量增加。2004 年出現(xiàn)了第一種可拆卸襠部擋板的防彈衣，見圖3[25]。

圖2 拆卸襠部擋板防彈衣

2010 年美軍研發(fā)了新的可保護(hù)會陰部的PPE。由第一層凱夫拉內(nèi)衣（圖3A）和第二層防護(hù)服（圖3B）組成。研究發(fā)現(xiàn)使用了PPE 較未使用PPE 的士兵的泌尿生殖系統(tǒng)損傷減少了一半[14]。由于女性多在后勤，因此其損傷記錄較少，但女兵骨盆保護(hù)裝置的研發(fā)，也應(yīng)成為一個(gè)考慮的問題[26]，畢竟未來的戰(zhàn)爭將會有更多女性士兵參與。

圖3 骨盆保護(hù)系統(tǒng)

3.2 陰莖移植 2006 年，原廣州軍區(qū)總醫(yī)院成功進(jìn)行了世界上第一例人類異體陰莖移植，雖然最終受者在心理不接受的情況下還是切除了移植陰莖，但這奠定了陰莖移植的基礎(chǔ)。2014 年安德烈等人為一名21 歲男性成功進(jìn)行了保留勃起功能和性感覺的陰莖移植[27]，意味著陰莖移植的大門被正式打開，但術(shù)后長期的移植物抗宿主反應(yīng)仍然是難題，換上別人的器官為自己“工作”的倫理道德問題也亟待解決。

3.3 生育力保留 在OIF 和OEF 期間，美軍從傷亡士兵的精囊及輸精管道中進(jìn)行了精子提取，并成功為近一半的士兵進(jìn)行了體外受精[28]。為了更好保留生育力，我軍也開始建立了軍人精子庫[29]。而且精子的采集還可診斷相關(guān)的生殖器疾病。但相較男性女性取卵由于損傷遠(yuǎn)超男性，其開展難度及倫理要求也更高，因此女性軍人卵子保存尚未開展，為了更好的保留生育力，這也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但長期的精子、卵子保存由于試劑和時(shí)間的影響是否會對生殖細(xì)胞質(zhì)量產(chǎn)生影響目前還在研究中。

3.4 pH LIP 如何進(jìn)行快速、精確的傷口評估和處理則是前線外科的一大難題，目前研究表明：低pH 插入肽(pH low insertion peptides,pH LIPs)就是一種可以插入靶向細(xì)胞外微酸環(huán)境的多肽載體,這種載體可將負(fù)載物以低pH依賴方式選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)至病變細(xì)胞[30]。自從發(fā)現(xiàn)以來，已被廣泛用于癌癥的早期檢測和提高手術(shù)切除腫瘤的效果（圖4）[31]。但尚未用于PGS 損傷的診斷，如果pH LIP 能用來引導(dǎo)手術(shù)，那將能更好留存泌尿生殖器官，提高手術(shù)質(zhì)量和改善患者預(yù)后。

圖4 小鼠模型：人前列腺癌靶向熒光成像

4 小結(jié)

戰(zhàn)傷管理一直以來都是軍隊(duì)醫(yī)療建設(shè)中富有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，盡管國內(nèi)外對戰(zhàn)傷管理都有一定經(jīng)驗(yàn)，在陰莖皮瓣、移植、PPE 以及生育力保留等方面也有了很多的進(jìn)步，但PGS 損傷后長期使用性激素帶來的影響尚不明確，軍人傷后心理管理，尤其陰莖移植的技術(shù)和倫理道德壓力也是一個(gè)挑戰(zhàn)，隨著各種大威力武器的出現(xiàn)，PGS 系統(tǒng)防護(hù)依然顯得捉襟見肘。同時(shí)pH LIP 的精準(zhǔn)醫(yī)療還未曾應(yīng)用于PGS 損傷成像中，這還需要更多的研究。