關(guān)聯(lián)規(guī)則方法在合理用藥點評中的應(yīng)用

王冬梅，朱立強，白桂花，王勇敢

（中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院婦產(chǎn)科1，質(zhì)量管理科2，藥劑科3，山西 大同 037006）

合理用藥點評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的主要方法[1，2]，它通過對處方書寫質(zhì)量及藥物臨床使用的合理性進(jìn)行評價，及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥的問題并進(jìn)行干預(yù)，有助于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平，保障患者用藥安全和降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。以往研究一般以使用金額排名靠前的藥品作為點評對象，從中選取使用金額較高的科室或醫(yī)生的病例進(jìn)行抽點，結(jié)果造成點評關(guān)注的重點總是某些單價較高的藥品，單價相對較低但使用頻繁的藥物沒有納入點評，不合理使用情況沒有得到關(guān)注[1，2]。這種抽樣點評方式容易被醫(yī)生規(guī)避，如醫(yī)生不使用排名靠前的藥品，或者同類藥品輪流使用，以免被“點評”，造成患者不能正常用藥。同時由于臨床藥師人員有限，點評重點多為個案點評，總體評價不足，評價指標(biāo)較少[3]。點評依據(jù)局限于已有合理用藥知識，對未知知識或者未發(fā)現(xiàn)的問題不能點評。目前合理用藥點評的抽樣方式存在問題，點評理念需改變，效率亟待提高[4]。本研究將數(shù)據(jù)挖掘中的關(guān)聯(lián)規(guī)則方法應(yīng)用于醫(yī)院住院用藥的合理性分析，進(jìn)行合理用藥知識發(fā)現(xiàn)，挖掘藥品使用的潛在和未知的關(guān)聯(lián)規(guī)則，發(fā)現(xiàn)臨床用藥可能存在的問題，以期為臨床藥師進(jìn)行合理用藥點評提供依據(jù)，將事后點評逐步過渡到事前預(yù)警。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以2018 年1 月1 日～12 月31 日在某三級醫(yī)院住院的10884 例患者作為研究對象。提取患者以下信息：ID 號、住院次數(shù)、住院科室、性別、年齡、住院天數(shù)、出院診斷、危重情況、藥品類別、藥品名稱、規(guī)格、單位、使用劑量、給藥途徑、用藥天數(shù)、藥品金額等。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理 西藥名稱統(tǒng)一修改為藥品通用名稱，使用標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。輔助藥品的定義參考文獻(xiàn)[5]。疾病名稱按照ICD-10 進(jìn)行分類，手術(shù)或操作根據(jù)ICD-9-CM 進(jìn)行分類匯總。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對住院患者的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和整理。應(yīng)用R 3.4 數(shù)據(jù)挖掘軟件，對住院患者用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。關(guān)聯(lián)是兩個或多個指標(biāo)取值之間的相關(guān)性，關(guān)聯(lián)規(guī)則一般用AB 表示，即“A為先決條件，B 為關(guān)聯(lián)結(jié)果”，關(guān)聯(lián)規(guī)則的強度使用支持度、可信度和提升度進(jìn)行評價。應(yīng)用Apriori 方法建立藥品使用的關(guān)聯(lián)規(guī)則，藥品的相關(guān)關(guān)系以藥品名稱1 或（藥品名稱1＋藥品名稱2）表示。經(jīng)反復(fù)實驗，確定最小支持度為3%，最小置信度為10%。臨床藥師利用藥學(xué)知識對得到的關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析，分析有價值的規(guī)則。符合正態(tài)分布的資料使用（）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用[M（P25，P75）]表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在10,884 例住院患者中男性5365 例，占49.29%，女性5519 例，占50.71%；年齡1～97 歲，平均年齡（49.47±23.35）歲。平均住院天數(shù)11.72 d，中位住院天數(shù)8.06 d，四分位間距7.63 d，住院天數(shù)最長的為566 d。平均住院費用10,063 元，中位住院費用5865 元，四分位間距6424 元，住院費最少的為52 元，最高的為586,964 元。在183,775 條住院藥品使用記錄中，涉及藥品品種739 種（不含溶媒），按照藥物類別劃分，分為197 類；患者人均使用藥品品種數(shù)為14.71（不含溶媒）；使用頻數(shù)居前20 位的藥品占全部藥品頻數(shù)的21.13%，見表1。

表1 使用頻率排名前20 的藥品

2.2 西醫(yī)診斷特征 10,884 例患者共有44,151 個診斷，人均診斷4.06 個，出院診斷類別頻數(shù)較高的為循環(huán)系統(tǒng)疾病（心腦血管）11,540 例，占26.14%；診斷為呼吸系統(tǒng)疾病的5850 例，占13.25%；消化系統(tǒng)疾病的4920 例，占11.14%。出院診斷頻數(shù)較高的為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2617 例，占5.93%；高血壓Ⅲ級1143 例，占2.95%；Ⅱ型糖尿病887 例，占2.01%。住院手術(shù)或操作共4140 臺，排名前3 位的依次是消化系統(tǒng)操作（胃鏡、腸鏡）1448 臺次，占34.98%；肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)589 臺次，占14.23%；女性生殖器官手術(shù)447 臺次，占10.80%。

2.3 患者用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則 使用率前3 位的依次是維生素C 注射液3754 例，使用率34.49%；地塞米松注射液3078 例，使用率28.28%；鹽酸利多卡因注射液2590 例，使用率23.80%。住院處方前20 位的藥物中，抗菌藥物有2 種，分別是頭孢孟多酯鈉和奧硝唑氯化鈉注射液；輔助藥物3 種，依次是注射用奧美拉唑鈉、復(fù)方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸鈉，見表2。

表2 使用頻率排名前20 的藥品使用關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3.1 手術(shù)患者 手術(shù)或操作患者共4140 例，聯(lián)合用藥以乳酸鈉林格注射液、鹽酸昂丹司瓊注射液、羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液等藥品聯(lián)用為主，其次是聯(lián)用地塞米松注射液與注射用矛頭蝮蛇血凝酶，見表3。

表3 手術(shù)患者藥品使用頻率排名前20 的藥品

表3 （續(xù)）

2.3.2 抗菌藥物分類及單品種 10,884 例住院患者中，使用抗菌藥物的7108 例，抗菌藥物使用率為65.31%。人均使用抗菌藥物1.94 種，使用1 種的3211 例，占45.17%，使用2 種的2240 例，占31.51%；3 種以上的1657 例，占23.32%。非限制使用級4771 例，使用頻率為67.12%；限制使用級4553例，使用頻率為64.05%；特殊使用級1142 例，使用頻率為16.07%。單品種使用頻率較高的依次是注射用頭孢孟多酯鈉、奧硝唑氯化鈉注射液和注射用青霉素G 鈉；兩種聯(lián)合應(yīng)用頻率較高的為注射用頭孢孟多酯鈉+奧硝唑氯化鈉注射液。類別聯(lián)用頻率較高的為硝基咪唑類+第二代頭孢菌素?？咕幬镌谑褂妙l數(shù)最高的藥品中，排名靠前的為注射用頭孢孟多酯鈉、奧硝唑氯化鈉注射液、注射用青霉素G鈉、甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢呋辛鈉等，占全部抗菌藥物頻數(shù)的65.41%?？咕幬锸褂妙l率排名前20 的見表4。排名前10 的抗菌藥物使用關(guān)聯(lián)規(guī)則見表5。

表4 使用頻率排名前20 的抗菌藥物

表5 使用頻率排名前10 的抗菌藥物使用關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4 輔助用藥分類及單品種使用 10,884 例住院患者中，使用輔助藥物的8838 例，使用率為81.21%。從類別看，肝病、腫瘤輔助治療藥使用2133 例，使用率為24.13%；活血化瘀類使用4954 例，使用率為56.05%；免疫調(diào)節(jié)劑使用453 例，使用率為5.13%；其它輔助用藥使用8726 例，使用率為98.73%；神經(jīng)營養(yǎng)類1121 例，使用率12.68%；維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)4192 例，使用率為47.43%；增強組織代謝類4520 例，使用率為51.14%；質(zhì)子泵抑制劑3234 例，使用率為36.59%。單品種最常使用的為注射用奧美拉唑鈉、復(fù)方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸鈉，排名前20 的見表6；排名前20 的使用關(guān)聯(lián)規(guī)則見表7，其中兩種聯(lián)用最多的是注射用奧美拉唑鈉+復(fù)方氨基酸注射液。

表6 使用頻率排名前20 的輔助藥品

表7 使用頻率排名前20 的輔助用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

本研究以某三甲醫(yī)院住院患者作為研究對象，應(yīng)用Apriori 算法建立關(guān)聯(lián)模型，分析醫(yī)生用藥模式，尤其是抗菌藥物和輔助用藥的使用情況，為針對性的進(jìn)行用藥點評提供了依據(jù)，克服了以往點評工作的抽樣隨意，目的性不強等缺點[6，7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)和操作患者聯(lián)合用藥以乳酸鈉林格注射液、鹽酸昂丹司瓊注射液、羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液為主；其次是地塞米松注射液與注射用矛頭蝮蛇血凝酶。乳酸鈉林格主要作用是調(diào)節(jié)體液，保持電解質(zhì)及酸堿平衡；鹽酸昂丹司瓊注射液用于預(yù)防手術(shù)后惡心嘔吐；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液用于治療和預(yù)防血容量不足；注射用矛頭腹蛇血凝酶促進(jìn)凝血；這些藥物的頻繁聯(lián)合使用反映了麻醉醫(yī)生的用藥習(xí)慣，而患者來源醫(yī)院手術(shù)以三級及以下手術(shù)為主，出血量較少，患者一般情況相對較好，提示可能存在藥品過度使用問題，建議綜合評估患者身體狀況、疾病、手術(shù)等級、部位及術(shù)中情況針對性用藥[8]。

本研究中20.63%的手術(shù)和操作患者使用了注射用奧美拉唑，反映了部分醫(yī)生習(xí)慣使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防患者應(yīng)激性潰瘍，研究建議只對存在應(yīng)激性潰瘍高危因素者使用質(zhì)子泵抑制劑，對患者一般情況好，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生風(fēng)險小的患者不建議預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑[9，10]，盲目使用不但容易造成患者發(fā)生不良反應(yīng)概率增加，也加重了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

手術(shù)和操作患者應(yīng)用注射用頭孢孟多酯鈉頻率較高，主要是部分醫(yī)生對無菌操作不重視，存在依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染情況，抗菌藥物品種也未按照指南推薦選用?！犊咕幬镌趪中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用指南》推薦Ⅰ類切口的清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定；進(jìn)入腹腔、盆腔等空腔臟器的手術(shù)建議使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛[11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用頻率排名前20 的藥物品種基本合理，主要為頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類藥物，具有抗菌譜廣、療效確切，不良反應(yīng)少等特點，在臨床上廣泛使用，與醫(yī)院收治病種基本一致，但絕大多數(shù)為注射制劑，不符合抗菌藥物使用的序貫原則。頭孢菌素類藥物用于革蘭氏菌造成的感染；β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌株療效較好；氟喹諾酮類藥物對革蘭氏菌、支原體、衣原體及厭氧菌等比較敏感，對呼吸和泌尿系統(tǒng)感染療效確切；硝基咪唑類藥物適合厭氧菌感染的治療。

聯(lián)用最多的抗菌藥物為注射用頭孢孟多酯鈉和奧硝唑氯化鈉注射液，注射用頭孢孟多酯鈉用于抗需氧菌，而奧硝唑氯化鈉注射液可抗厭氧菌，二者聯(lián)用可增強對腹腔或泌尿系統(tǒng)感染的效果。在抗菌藥物的選擇上，要綜合評估醫(yī)院耐藥和感染的可能致病菌等針對選用，避免集中使用一種抗菌藥物，序貫選用抗菌藥物，在藥敏試驗基礎(chǔ)上及時改為窄譜的抗菌藥物[12]。

本研究中，輔助用藥類別中增強組織代謝類、維生素類、質(zhì)子泵抑制劑等類別使用較為集中，單品種使用頻率前3 位依次是注射用奧美拉唑、復(fù)方氨基酸注射液和注射用磷酸肌酸鈉。消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和普通外科均為本院重點?？疲≡夯颊咧邢到y(tǒng)、心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病較多。因輔助藥品說明書適應(yīng)癥規(guī)定不太具體，可能存在濫用現(xiàn)象，建議加強上述科室輔助用藥的管理。

注射用磷酸肌酸鈉和前列地爾注射液都可保護心肌，改善人體心肌營養(yǎng)，一般用于心肌缺血、心梗及心衰患者，這類藥品價格高，使用比較集中，容易發(fā)生不合理使用。復(fù)方氨基酸注射液成分為各種氨基酸，一般用于補充患者能量及電解質(zhì)，但在臨床實際工作中，醫(yī)生對使用標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，存在過度使用情況，建議在營養(yǎng)篩查正常的情況下，患者可通過正常飲食補充，無需使用此類藥物。

根據(jù)住院藥品關(guān)聯(lián)規(guī)則的結(jié)果，確定合理用藥點評的重點藥品，可以為藥事管理部門分析住院用藥合理性提供重要依據(jù)，如抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、能量制劑、腸外營養(yǎng)藥、激素類藥物、中藥注射劑等在臨床的使用頻率較高的藥品，可作為合理用藥點評的重點。

綜上所述，該院住院患者用藥存在一定規(guī)律性，應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法可對用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘，為確定合理用藥的點評重點提供依據(jù)。同時，將處方點評從事后點評逐步擴展至事前監(jiān)控，對提高合理用藥水平具有積極的現(xiàn)實意義。