59例初治菌陰活動性肺結(jié)核患者的MSCT表現(xiàn)分析

楊登法　　楊鐵軍　　葉嘯　　華淺近　　丁力　　王林友　　楊亦德

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核;菌陰;體層攝影術(shù);X線計算機

[中圖分類號] R445.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0123-04

Analysis of the MSCT manifestations of 59 cases of initially treated active pulmonary tuberculosis with bacteria-negative

YANG Dengfa1? ?YANG Tiejun1? ?YE Xiao1? ?HUA Qianjin1? ?DING Li1? ?WANG Linyou1? ?YANG Yide2

1.Department of Radiology， Taizhou Municipal Hospital， Taizhou? ?318000， China; 2.Department of Infectious Diseases， Taizhou Municipal Hospital， Taizhou? ?318000， China

[Abstract] Objective To investigate the MSCT manifestations of initially treated active pulmonary tuberculosis with bacteria-negative and improve the disease's understanding. Methods A total of 59 cases of initially treated active pulmonary tuberculosis with bacteria-negative who had complete data in our hospital from January 2016 to October 2019 were collected. Two chest imaging experts read the pictures， analyzed and recorded the chest MSCT features of the disease. Results Fifty-nine cases of active pulmonary tuberculosis with bacteria-negative were absorbed better after six months of regular drug treatment. Among them， 40 were males， and 19 were females， aged 16-68 years， with an average age of 33.2 years. Lung lesions mainly affected the upper lobes of the two lungs， of which 15 cases of upper lobes of both lungs were simultaneously affected， only the left upper lobe was affected in 16 cases， and only the right upper lobe was affected in 11 cases. There were 8 cases of affected lower lobes of both lungs， 6 cases of affected upper and lower lobes of both lungs， and 3 cases of diffuse involvement of both lungs. Among the MSCT signs of initially treated active pulmonary tuberculosis with negative bacteria， there were 55 cases of central lobular nodules， 50 cases of acinar nodules， 47 cases of tree bud sign， 28 cases of lobular consolidation， 26 cases of ground glass shadow， and 18 cases of consolidation with fuzzy edges， 15 cases of bronchial wall thickening， 9 cases of thick-walled cavities， and 3 cases of multiple small cavities within nodules. The detection rates of the above signs were 93.2%， 84.7%， 79.7%， 47.5%， 44.1%， 30.5%， 25.4. %， 15.3%， and 5.08%. Among the MSCT signs of inactive pulmonary tuberculosis， 16 cases were plaques， 15 cases were high-density nodules with clear edges， 14 cases were streak shadow， 14 cases were calcification， 3 cases were bronchiectasis， and 2 cases were distorted and deformed lung structure. The detection rates of the above signs were 27.1%， 25.4%， 23.7%， 23.7%， 5.09%， and 3.39% respectively. Conclusion Central lobular nodules， acinar nodules， and tree bud signs are the most common signs of MSCT in newly treated active pulmonary tuberculosis with bacteria-negative， representing the characteristics of easy bronchial spread of Mycobacterium tuberculosis. Combining the lesion's location and shape can improve the accuracy of the diagnosis of active pulmonary tuberculosis with bacteria-negative.

[Key words] Tuberculosis; Bacteria-negative; Tomography， X-ray computer

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的公共傳染病，也是全球性的社會問題和公共衛(wèi)生問題。WHO估算我國2018年有86.6萬新發(fā)結(jié)核病例，次于印度，成為位居全球第2位[1]。菌陰肺結(jié)核即三次痰菌涂片、一次痰培養(yǎng)均呈陰性的肺結(jié)核[2-3]，大約占全部肺結(jié)核的40%～60%[4]。近年來，國內(nèi)外研究顯示：菌陰肺結(jié)核具有傳染性，與其接觸者被感染的幾率在7.3%～21.0%，如未及時治療可導(dǎo)致病灶傳播和惡化[3]，因此，菌陰肺結(jié)核患者是結(jié)核病控制工作中不可忽視的群體。眾所周知，初治菌陰肺結(jié)核缺少臨床特點，痰菌和痰培養(yǎng)多為陰性，僅影像上表現(xiàn)為肺部不同形態(tài)病變，成為臨床診斷和鑒別的難點[5-6]。影像學診斷在菌陰肺結(jié)核的診斷中發(fā)揮重要作用，若對該病缺乏認識，可能很難及時準確地作出診斷，耽誤病情。因此，筆者收集分析59例初治菌陰活動性肺結(jié)核的MSCT表現(xiàn)，以資對該病有更深的認識，提高該病診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2016年1月至2019年10月在我院登記的初治菌陰肺結(jié)核患者197例，其中初治在我院檢查、資料完整、抗結(jié)核治療有效的菌陰肺結(jié)核患者59例。男40例，女19例，年齡16～68歲，平均年齡33.2歲。32例有不同程度臨床癥狀，包括咳嗽咳痰13例，咯血5例，發(fā)熱5例，消瘦3例，夜間盜汗2例，胸悶2例，胸背部疼痛2例，27例患者在體檢時發(fā)現(xiàn)。入選病例均在我院行CT檢查，治療前、治療2個月、6個月后分別復(fù)查CT。并觀察抗結(jié)核治療過程中的不良反應(yīng)。

1.2 檢查方法

59例患者均行胸部 CT 平掃，3例行胸部CT 平掃及雙期增強掃描。采用 GE Light Speed 16或64排螺旋 CT機器，掃描前進行常規(guī)屏氣訓練，掃描時平靜呼吸下屏氣狀態(tài)。掃描范圍自肺尖至膈面，管電壓 120 kV，管電流120～160 mA，層厚 5～10 mm，重建層厚1～2 mm，行肺窗重建傳入PACS系統(tǒng)。增強掃描： 通過肘正中靜脈注入非離子型對比劑80～100 mL（300 mg/mL），流率2.5～3.0 mL/s。

1.3 影像判斷標準

所有CT資料由2名胸部影像專家閱片，有意見分歧者經(jīng)雙方討論后認定，并達成一致。評估內(nèi)容為活動性肺結(jié)核征象[7-9]：包括小葉中心結(jié)節(jié)，腺泡結(jié)節(jié)，樹芽征，磨玻璃影，小葉樣實變，支氣管壁增厚，邊緣模糊的實變，厚壁空洞，多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞等。小葉中心結(jié)節(jié)診斷標準為：為直徑2～4 mm的邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)影，伴或不伴有分支線影。樹芽征為：小葉中心結(jié)節(jié)影和分支線樣陰影。腺泡結(jié)節(jié)為：表現(xiàn)為直徑5～8 mm邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影，可有小葉中心性結(jié)節(jié)增大、融合或小葉樣實變吸收后形成。小葉樣實變：直徑8～20 mm的實變，范圍大小等同于次級肺小葉。非活動性肺結(jié)核征象：包括條索影，邊緣清晰高密度結(jié)節(jié)，鈣化，斑塊，支氣管擴張，肺結(jié)構(gòu)扭曲變形等。所有患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療后均為有效[10]，病變涉及層面較治療前比較減少≥1/2， 病灶最大層面較治療前比較吸收≥1/2，而且其他病灶同比吸收。

1.4 臨床觀察指標及療效判斷標準

觀察臨床癥狀：咳嗽咳痰、咯血、發(fā)熱、消瘦、夜間盜汗、胸悶、胸背部疼痛;患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療后臨床癥狀消失或減輕則為有效。定期痰找抗酸桿菌，每次檢查結(jié)果均為陰性則有效;觀察血常規(guī)、肝功能、腎功能;記錄出現(xiàn)的不良反應(yīng);每次不良反應(yīng)經(jīng)過對癥治療后指標恢復(fù)正常則為好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 初治菌陰活動性肺結(jié)核臨床療效評價

59例初治菌陰活動性肺結(jié)核，治療方案均為2HRZE/4HR（強化期：異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺乙醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼，利福平，頓服，4個月），每日一次服藥。所有患者經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療后，胸部影像學提示病灶基本吸收，治療效果均為有效。32例有臨床癥狀患者經(jīng)過治療后癥狀均減輕或消失，治療效果均為有效?？菇Y(jié)核治療前、2個月末、5個月末，6個月末痰找抗酸桿菌檢查均為陰性，影像學提示病變治療有效?；颊叱霈F(xiàn)6例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.2%，經(jīng)過臨床對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 初治菌陰活動性肺結(jié)核部位分布特征

菌陰活動性肺結(jié)核肺部病變累及部位分布，見表1。病灶累及兩肺上葉42例，占71.10%。單肺葉分布34例（57.6%），雙肺葉分布16例（27.1%），三葉及以上分布9例（15.3%）。因此，病灶主要累及兩肺上葉、單肺葉為主。

2.3初治菌陰活動性肺結(jié)核MSCT表現(xiàn)

初治菌陰活動性肺結(jié)核MSCT表現(xiàn)，見表2。初治菌陰活動性肺結(jié)核MSCT最常見征象為小葉中心結(jié)節(jié)，腺泡結(jié)節(jié)，樹芽征，代表結(jié)核桿菌沿細支氣管播散特點。這些活動性征象中，以3種及3種以上征象合并居多。病灶新舊不一，23例伴有非活動性肺結(jié)核征象，其中斑塊16例，邊緣清晰高密度結(jié)節(jié)15例，索條影和鈣化各14例，支氣管擴張3例，肺結(jié)構(gòu)扭曲變形2例，以2種及2種以上征象同時出現(xiàn)居多。這些表現(xiàn)反應(yīng)肺結(jié)核病理不同演變過程，代表病灶呈多種形態(tài)、多種密度共存。

2.4初治菌陰活動性肺結(jié)核各種征象CT圖像

初治菌陰活動性肺結(jié)核各種CT征象共存，包括活動性或非活動性CT征象，代表肺結(jié)核病灶新舊不一，不同病變病理演變過程。上述各種征象CT圖像詳見圖1～6。

3 討論

目前，菌陰活動性肺結(jié)核的臨床診斷主要依靠影像學檢查、肺部穿刺活檢等方式來確診[11]。通過對菌陰活動性肺結(jié)核患者MSCT表現(xiàn)進行分析，尤其是HRCT應(yīng)用，是診斷菌陰活動性肺結(jié)核的關(guān)鍵。通過應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，動態(tài)隨訪其肺部變化，從而達到臨床治療效果的判定及可以進一步明確診斷。

肺結(jié)核的動態(tài)演變過程相對緩慢，其病灶具有不同的病理基礎(chǔ)，在CT上呈現(xiàn)多形態(tài)、多密度;“腺泡結(jié)節(jié)”“磨玻璃影”“小葉中心結(jié)節(jié)或小葉性實變”“鈣化”“斑塊” 等，這些征象是不同病理時期肺結(jié)核病灶動態(tài)變化過程表現(xiàn)[6、12-13]。菌陰活動性肺結(jié)核患者的傳播途徑與病理過程，與菌陽活動性肺結(jié)核基本一致。因此，分析肺部CT影像表現(xiàn)，可以提高菌陰肺結(jié)核的診斷準確率。

本研究中，菌陰活動性肺結(jié)核單葉受累34例（57.6%），多葉（2～4葉）受累25例（42.4%），病灶累及單葉為主，與路希偉等[14]報道基本一致。而涂陽肺結(jié)核以多葉受累為主[15-16]。筆者推斷菌陰活動性肺結(jié)核以單肺葉分布，菌陽活動性肺結(jié)核以多肺葉分布，兩組部位分布可能存在差別，這需要以后大樣本研究進一步驗證。肺部病變主要累及兩肺上葉，占71.1%（42例），符合肺結(jié)核好發(fā)生長部位。本組菌陰活動性肺結(jié)核CT征象以4種及4種以上為主，占83.1%（49例），其中伴有非活動性肺結(jié)核CT征象占37.3%（22例），說明菌陰活動性肺結(jié)核多形態(tài)、多密度特點。在本組資料中，影像學表現(xiàn)伴有非活動性病灶的比例較高，筆者推斷菌陰肺結(jié)核常常發(fā)生于無癥狀年輕人患者，存在一定自身免疫力，病灶在播散同時也發(fā)生部分愈合。

本研究中，最常見征象為小葉中心結(jié)節(jié)，腺泡結(jié)節(jié)，樹芽征，檢出率分別為93.2%、84.7%、79.7%，與菌陽活動性肺結(jié)核表現(xiàn)基本相仿[17]，這些征象為支氣管播散的較為特征性CT表現(xiàn)，對活動性肺結(jié)核的診斷有重要價值。在本組資料中，磨玻璃影分布于腺泡結(jié)節(jié)、實變及厚壁空洞周圍，是判斷活動性肺結(jié)核重要的依據(jù)，其檢出率為44.1%（26例），低于Poey（95%）[18]、劉新忠（76.8%）等[19]報道菌陽活動性肺結(jié)核人群。筆者認為磨玻璃影代表肺結(jié)核的早期滲出或進展時，而菌陰肺結(jié)核患者往往無癥狀而延誤治療，早期磨玻璃影可能自行吸收或者進展實變。小葉樣實變其檢出率為47.5%（28例），CT表現(xiàn)為8～20 mm實變，約相當于次級肺小葉范圍，病灶進展可形成邊界模糊或段以上實變，空洞等。邊界模糊的實變其檢出率為30.5%（18例），5例伴有空洞。病灶主要由干酪樣壞死物及肉芽腫構(gòu)成，周圍伴有磨玻璃影滲出。Kim等[20]報道多葉受累實變是菌陽肺結(jié)核重要預(yù)測因素。結(jié)合本組資料實變?yōu)槎位騺喍我韵聦嵶?，因此筆者認為不同范圍實變有助于區(qū)別菌陽或菌陰肺結(jié)核。厚壁空洞、多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞相對少見，其檢出率為15.3%（9例）、5.08%（3例），厚壁空洞檢出率低于呂巖（71.6%）等[21]報道菌陽肺結(jié)核患者。本組資料中，空洞洞腔均有不同程度縮小，發(fā)展成為薄壁空洞或邊界清晰高密度的結(jié)節(jié)影。文獻報道，空洞出現(xiàn)是診斷活動性肺結(jié)核重要的征象，但并非是活動性肺結(jié)核的特異性征象[22]。支氣管壁增厚其檢出率為25.40%（15例），其主要原因是結(jié)核桿菌通過支氣管播散及結(jié)核性支氣管炎向心性生長。在本組資料中，非活動性肺結(jié)核征象其檢出率為40.7%（24例）。這些征象往往以兩種及兩種以上同時出現(xiàn)。非活動性肺結(jié)核征象出現(xiàn)反應(yīng)了肺結(jié)核不同病理演變過程及愈合過程。周新華等[23]報道非活動性肺結(jié)核病灶可出現(xiàn)病灶增大發(fā)展為活動性肺結(jié)核，甚至典型的鈣化病灶出現(xiàn)降解液化，重新形成空洞和支氣管播散灶等。

綜上所述，初治菌陰活動性肺結(jié)核MSCT常見征象為小葉中心結(jié)節(jié)，腺泡結(jié)節(jié)，樹芽征、磨玻璃影等表現(xiàn)，而空洞，支氣管壁增厚，邊界模糊的實變等較少出現(xiàn)，可伴有非活動性肺結(jié)核征象，反應(yīng)肺結(jié)核病灶新舊不一，多種形態(tài)、多種密度共存等特點，結(jié)合患者年齡較輕，兩肺上葉分布為主等特點，有助于提高菌陰活動性肺結(jié)核的診斷準確性，對盡早診斷、治療活動性肺結(jié)核及控制疫情傳染具有重大意義。

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（收稿日期：2020-11-19）