基于基層醫(yī)院醫(yī)療檔案管理中存在問(wèn)題的對(duì)策分析

孫樂(lè)

[摘 要] 隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深化，大眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的需求日益細(xì)化，隨之而來(lái)的問(wèn)題也逐漸增加，醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作也面臨著新的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)療檔案工作關(guān)系醫(yī)院各部門(mén)融入醫(yī)院整體信息的問(wèn)題，是醫(yī)院科學(xué)管理的基礎(chǔ)工作，因此不斷加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療檔案管理工作就顯得尤為重要。文章在對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療檔案管理中存在的問(wèn)題的基礎(chǔ)上，著重對(duì)解決方法進(jìn)行探討和分析，旨在為醫(yī)療檔案的管理工作提供參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療；檔案管理；問(wèn)題；對(duì)策

中圖分類號(hào)：G271 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2021）09-0057-03

一、醫(yī)療檔案管理的定義

醫(yī)療檔案管理是完備醫(yī)療系統(tǒng)的重要手段，它不僅僅可以改進(jìn)醫(yī)療教研工作、提高醫(yī)院管理水平，還可以在減少醫(yī)療事故和保障患者權(quán)益中起到重要的作用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，21世紀(jì)的人們開(kāi)始更加關(guān)注社會(huì)保障意識(shí)，醫(yī)療體制改革所引起的醫(yī)療檔案管理所遇到的新問(wèn)題也開(kāi)始引起大家的廣泛關(guān)注。這也使得醫(yī)療檔案管理面臨更多的挑戰(zhàn)。

醫(yī)療檔案管理有廣義和狹義之分。狹義的醫(yī)療檔案指病歷檔案，它主要通過(guò)患者在看病過(guò)程中的醫(yī)務(wù)人員的診斷、檢查治療等所形成各種影像、報(bào)告、文字等文件[1]。這些文件通過(guò)檔案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的整理加工，最后形成科學(xué)、真實(shí)的醫(yī)療檔案資料。從廣義上講，醫(yī)療檔案就有很寬泛的概念。它不僅僅包涵了病歷檔案，一些健康檔案、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案等都包含在其中?，F(xiàn)在我國(guó)的科技不斷進(jìn)步，醫(yī)療事業(yè)也呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢(shì)，醫(yī)療檔案的外延也呈現(xiàn)出逐步擴(kuò)大的趨勢(shì)。

二、檔案管理中存在的問(wèn)題

醫(yī)院檔案管理工作存在的問(wèn)題會(huì)造成社會(huì)資源的極大浪費(fèi)，其內(nèi)在價(jià)值利用率低，從而引起醫(yī)療系統(tǒng)的拖沓滯后性。我們只有認(rèn)真地利用這些資源，才能讓它們發(fā)揮應(yīng)有的作用，因此我國(guó)在不斷深化醫(yī)療體制改革，促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療檔案管理的問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下方面：

（一）缺乏對(duì)檔案管理的重視

現(xiàn)階段許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理工作仍然處于原始階段，如部門(mén)重合、分工不明、缺少專門(mén)的檔案管理部門(mén)等，這導(dǎo)致了檔案管理在醫(yī)療系統(tǒng)中發(fā)揮的作用微乎其微[2]。醫(yī)院檔案管理的作用并沒(méi)有被充分發(fā)揮，究其原因，就是因?yàn)獒t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)檔案管理的重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往把注意力放在怎樣去提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和能力上，缺乏對(duì)檔案管理的重視，所以，醫(yī)院檔案管理工作的質(zhì)量令人堪憂。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到檔案管理的重要性，往往簡(jiǎn)單地認(rèn)為檔案管理工作沒(méi)有很高的利用價(jià)值，況且這種工作的難度和技術(shù)性都很小，不應(yīng)當(dāng)過(guò)多的重視。其實(shí)病歷檔案在醫(yī)療糾紛和質(zhì)量管理等方面存在很大的作用。我國(guó)的第一次病歷檔案統(tǒng)計(jì)研討會(huì)就明確指出1名檔案管理人員負(fù)責(zé)100張床位的檔案管理工作。但是，現(xiàn)在的很多醫(yī)院并沒(méi)有達(dá)到要求，而且這些專門(mén)的檔案管理人員并不具備專業(yè)資格，大多是其他科室抽調(diào)或者是改行而來(lái)的，缺乏相應(yīng)的檔案管理教育，這些都降低了醫(yī)院病歷檔案管理的質(zhì)量。

（二）檔案管理人員業(yè)務(wù)水平較低

因?yàn)閷?duì)檔案管理工作的忽視，專業(yè)的檔案管理人員極度缺乏。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)顯示，檔案室兼職檔案人員每年也就參加一次當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)培訓(xùn)，并且這個(gè)培訓(xùn)只是達(dá)到入門(mén)的程度，并沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)。況且，他們還是很少參加專業(yè)培訓(xùn)，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部培訓(xùn)數(shù)量也是少之又少。檔案人員是根據(jù)實(shí)際工作進(jìn)行摸索學(xué)習(xí)，并不存在專業(yè)的指導(dǎo)。同時(shí)，檔案管理人員的素質(zhì)低、學(xué)歷低，導(dǎo)致專業(yè)素質(zhì)很差，而且流動(dòng)性很大。有的人員是從行政或者護(hù)理等部門(mén)抽調(diào)而來(lái)，所以管理知識(shí)更是缺乏，嚴(yán)重影響檔案管理工作的進(jìn)行。

（三）檔案內(nèi)容界定不清，無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范管理模式

對(duì)檔案管理部門(mén)的忽視導(dǎo)致醫(yī)院檔案管理缺乏科學(xué)性和統(tǒng)一性?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)讓檔案的內(nèi)外延不斷改變，檔案管理卻停步不前，這導(dǎo)致了管理工作的滯后，也為整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)隱患。現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)院的檔案管理缺乏統(tǒng)一的模式和標(biāo)準(zhǔn)，往往都是根據(jù)自身的認(rèn)識(shí)去管理，檔案管理人員對(duì)檔案管理的內(nèi)容并不十分清晰。而一些醫(yī)院甚至認(rèn)為病歷管理不是檔案管理的內(nèi)容，僅僅認(rèn)為文書(shū)會(huì)計(jì)基建醫(yī)療設(shè)備檔案是管理的內(nèi)容，從而造成醫(yī)療系統(tǒng)漏洞連連[3]。不過(guò)，最近幾年很多醫(yī)院引入了分類方案管理，在自己醫(yī)院形成了卓有成效的循環(huán)系統(tǒng)，但也只是按照自己的方法進(jìn)行，管理模式并沒(méi)有統(tǒng)一。

（四）管理制度落實(shí)不到位

我國(guó)一些醫(yī)療管理暫行辦法和檔案管理的法規(guī)性文件已經(jīng)出臺(tái)，其中對(duì)于檔案管理的工作也進(jìn)行了明確界定。多數(shù)醫(yī)療單位在執(zhí)行衛(wèi)生部的規(guī)定還是比較積極的，也得到了一些成績(jī)。但是，也有一部分單位并沒(méi)有執(zhí)行規(guī)定，缺乏檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和制度，其科學(xué)管理水平欠缺，檔案管理上只有文書(shū)檔案，缺少錄音錄像照片實(shí)物檔案。現(xiàn)在，很多醫(yī)院的檔案室都在使用計(jì)算機(jī)，但是，檔案管理軟件使用卻是很少，一些病歷只是表格的形式，不能進(jìn)行檢索。這些醫(yī)院的檔案管理制度還是存在著一定的局限性。

（五）病歷檔案質(zhì)量較差

因?yàn)槿藶榛蚱渌颉ＴS多醫(yī)院往往忽略病歷檔案的管理。第一，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員搶救病人，工作繁忙，往往不能按時(shí)完成病歷，甚至病例上出現(xiàn)涂改現(xiàn)象，病歷檔案不能及時(shí)、完整的表現(xiàn)出來(lái)。有的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員只是口頭交代病人，并沒(méi)有反應(yīng)到病歷上，知情同意書(shū)缺乏詳盡的內(nèi)容，病歷檔案就會(huì)出現(xiàn)不真實(shí)，缺乏完整和邏輯性，當(dāng)然也不存在法律意義了。第二，病歷檔案不具備一致性，護(hù)理記錄和醫(yī)師記錄存在矛盾，沒(méi)有一致性，意見(jiàn)相左的現(xiàn)象是存在的，這些都會(huì)引起醫(yī)療糾紛。第三，醫(yī)生不能正確認(rèn)識(shí)病歷規(guī)范的重要性。關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的法律法規(guī)已經(jīng)制定，一些傳統(tǒng)的的病歷要求面臨著新的挑戰(zhàn)。但是，很多醫(yī)務(wù)人員還是不能正確認(rèn)識(shí)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性，只是當(dāng)成一種文字游戲，讓工作量增加而已。

（六）病歷檔案利用率低

檔案工作在創(chuàng)造效益上不能直接表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致大家不能正確認(rèn)識(shí)檔案管理，重醫(yī)療輕檔案的現(xiàn)象十分明顯。不能重視檔案，開(kāi)發(fā)信息更是少之又少，因此，無(wú)法充分利用檔案，管理制度更是落后?，F(xiàn)在的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，檔案管理中也出現(xiàn)了新的醫(yī)療設(shè)備和手段，但是，并沒(méi)有統(tǒng)一的制度，導(dǎo)致一些高價(jià)值的科研成果無(wú)法及時(shí)歸檔[4]。有時(shí)候這些歸檔存在了，卻是沿用了舊的檔案管理制度，就會(huì)出現(xiàn)重點(diǎn)不明確，出現(xiàn)缺項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象，傳統(tǒng)的制度存在檢索困難也正體現(xiàn)在這一方面。

（七）缺乏先進(jìn)的管理設(shè)備

很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備比較陳舊，技術(shù)也很落后，這些也制約了檔案管理的發(fā)展。檔案用房更是狹小，并不符合檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，檔案室的設(shè)備和技術(shù)跟不上時(shí)代的發(fā)展，成為檔案管理發(fā)展的瓶頸。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，管理手段也出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，但是，真的把計(jì)算機(jī)應(yīng)用檔案管理上的卻是很少，很多檔案工作都是還是手工進(jìn)行，檔案的利用開(kāi)發(fā)更少。

（八）法律意識(shí)淡漠

醫(yī)學(xué)本身是一門(mén)存在不確定性因素的科學(xué)，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法規(guī)避。目前，新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的出臺(tái)對(duì)醫(yī)療行業(yè)提出了更新的要求，明確了醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。但是，現(xiàn)在部分醫(yī)護(hù)人員缺少法律意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，對(duì)醫(yī)師法的學(xué)習(xí)不足，不能準(zhǔn)確進(jìn)行記錄和告知，常常出現(xiàn)簽名混亂，不能按章辦事，不能正確舉證，最后導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

三、優(yōu)化檔案管理工作的措施

（一）加大宣傳，重視增強(qiáng)全員檔案意識(shí)

首選，要做好宣傳工作，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職工都能認(rèn)識(shí)到檔案管理的重要性，了解這些檔案工作和自己的關(guān)系，這樣才能形成一個(gè)良好的全員意識(shí)。作為醫(yī)院管理的重要部分，檔案管理應(yīng)該納入重要議事日程，并同醫(yī)院的未來(lái)規(guī)劃一起發(fā)展。在宣傳上，多多學(xué)習(xí)參觀典型實(shí)例，廣泛普及檔案管理的重要性，加大對(duì)檔案工作的認(rèn)識(shí)。檔案管理的工作人員更要轉(zhuǎn)變觀念，加大應(yīng)用力度，克服消極思想，進(jìn)行開(kāi)放式管理，對(duì)查閱檔案的人員進(jìn)行真誠(chéng)服務(wù)，積極主動(dòng)做好服務(wù)工作。

（二）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高檔案管理人員素質(zhì)

醫(yī)院對(duì)檔案管理人員要進(jìn)行專門(mén)培養(yǎng)，全面提高他們的素質(zhì)。首先可以通過(guò)培訓(xùn)的方式提高他們的業(yè)務(wù)水平；其次可以進(jìn)行自我總結(jié)，探索經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而提高檔案管理水平；第三，用創(chuàng)新思想來(lái)指引發(fā)展，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)意識(shí)，進(jìn)行開(kāi)放型轉(zhuǎn)變服務(wù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)體型向信息型變化，手工型轉(zhuǎn)向技術(shù)型轉(zhuǎn)變；第四，加大隊(duì)伍建設(shè)力度，提高整理素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理。

（三）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)提高醫(yī)療檔案的管理水平

醫(yī)療檔案在國(guó)家檔案中占據(jù)很重要的位置，也是發(fā)展醫(yī)療事業(yè)的重要條件。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度必須加強(qiáng)，一是加強(qiáng)思想建設(shè)，領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭學(xué)習(xí)《檔案法》等法律文件，明確思想認(rèn)識(shí)，進(jìn)行廣泛宣傳，提高水平，增強(qiáng)檔案管理的意識(shí)；二是醫(yī)療檔案管理要作為一個(gè)重要議事日程，進(jìn)行認(rèn)真部署和檢查指導(dǎo)，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行具體問(wèn)題具體分析，加大關(guān)注度；三是執(zhí)行相應(yīng)的措施，建立管理制度，確保規(guī)范化，解決檔案工作的庫(kù)房和設(shè)備問(wèn)題，為檔案管理工作創(chuàng)造必要條件；四是檔案管理工作要用行政和法律的力量進(jìn)行管理，如此才能確保標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。只有進(jìn)行統(tǒng)一管理，才能讓檔案管理的作用發(fā)揮到最大。

（四）增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，建立健全的檔案管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該重視檔案管理工作，要結(jié)合自身的實(shí)際情況，依據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》和《檔案法》等法律，制定指導(dǎo)實(shí)際工作的科學(xué)檔案管理制度[5]。在制度的指導(dǎo)下，檔案管理工作就避免了混亂現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，還要根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行必要的補(bǔ)充和修改，使其更加的具有指導(dǎo)意義。檔案實(shí)體管理系統(tǒng)要保證完整性和完全性，并建立自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)。還要重視檔案的管理期限和歸檔范圍，并執(zhí)行相應(yīng)的考核制度。醫(yī)院檔案管理工作牽扯很多內(nèi)容，必須以自身情況為基礎(chǔ)，制定可行性的管理制度。同時(shí)，關(guān)于檔案管理工作的收集、登記、傳遞制度也要及時(shí)建立完善，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理。如有遺失，可以進(jìn)行快速補(bǔ)救。另外，檔案管理責(zé)任制也要及時(shí)建立，明確責(zé)任到人，對(duì)于違規(guī)及時(shí)進(jìn)行懲處，以此來(lái)提高責(zé)任意識(shí)，為檔案管理工作保駕護(hù)航。

（五）嚴(yán)把病歷檔案質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制

病歷檔案的質(zhì)量要進(jìn)一步提高，加大管控力度。規(guī)范的書(shū)寫(xiě)病歷，可以很好防范糾紛事故的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要履行自己的職責(zé)，確保病歷檔案的質(zhì)量最優(yōu)化。臨床醫(yī)護(hù)人員是書(shū)寫(xiě)病歷的一線人員，不僅僅要負(fù)責(zé)診斷和治療工作，還要規(guī)范病歷檔案。上級(jí)醫(yī)師更要做好質(zhì)量把關(guān)，檢查病歷是否按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)，保證其科學(xué)性和規(guī)范性。同時(shí)，驗(yàn)檢查報(bào)告要及時(shí)歸檔，同時(shí)要確保完整性。還要加強(qiáng)病歷的考核工作，直接和獎(jiǎng)金、晉職聯(lián)系在一起，如此一來(lái)，病歷檔案質(zhì)量就會(huì)大幅度提升。

（六）優(yōu)化配備， 實(shí)現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理

在現(xiàn)代化管理上，務(wù)必要加大資金注入，利用先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備武裝檔案管理工作。一方面，一些現(xiàn)代化設(shè)備必不可少，例如去濕、空調(diào)設(shè)備，還有滅蟲(chóng)、滅火設(shè)備等等，這些都是現(xiàn)代化管理的必備條件；另一方面，使用計(jì)算機(jī)來(lái)進(jìn)行管理，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的檔案管理軟件來(lái)進(jìn)行管理[6]。首先，在綜合檔案室里要按照科學(xué)實(shí)用的檔案管理軟件，保證功能多樣化，目錄清晰，確保安全使用方便；其次，一些開(kāi)放信息完全可以實(shí)現(xiàn)共享資源，保證專家和相關(guān)人員進(jìn)行及時(shí)查閱，提供最快捷的服務(wù)；最后，用管理軟件就會(huì)實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化運(yùn)用，為檢索和查找提供方便，可以實(shí)現(xiàn)直接在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行，也可以更好的保護(hù)紙質(zhì)檔案。使用計(jì)算機(jī)管理檔案工作已經(jīng)成為未來(lái)發(fā)展的走向。同時(shí)，我們要正確對(duì)待紙質(zhì)檔案，兩者既有獨(dú)立性，又存在統(tǒng)一的關(guān)系。因此，要辯證的看待兩者的關(guān)系，不僅僅要堅(jiān)持原有檔案的原則，也要?jiǎng)?chuàng)新方法，不能生搬硬套，保持兩者的獨(dú)立性，這樣才能確保電子檔案的管理的有效性，讓紙質(zhì)檔案也能正確發(fā)揮效用。只有兩者的相互結(jié)合，才能更好的服務(wù)于我們社會(huì)。

（七）加強(qiáng)法規(guī)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)

我們對(duì)檔案管理工作的認(rèn)識(shí)還存在不足，因此不斷的學(xué)習(xí)是必要的。醫(yī)院可以組織學(xué)習(xí)病歷檔案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法以及醫(yī)院的工作制度等等。同時(shí)，還可以組織人員講解本院的醫(yī)療糾紛等案件，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，明確檔案管理不僅僅關(guān)系到醫(yī)院病歷檔案質(zhì)量，而且還對(duì)個(gè)人也有著直接影響。通過(guò)業(yè)務(wù)訓(xùn)練，提高病歷檔案的規(guī)范化，保證檔案質(zhì)量。

總之，醫(yī)院檔案管理工作是我們需要重視并不斷學(xué)習(xí)深化的課題，只有加強(qiáng)檔案管理，提高醫(yī)務(wù)人員的水平，我們才能推進(jìn)醫(yī)院檔案管理工作的健康發(fā)展。

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