PDCA 循環(huán)管理模式在手術(shù)安全核查質(zhì)控中的應(yīng)用效果分析

姚永紅

江蘇省淮安市金湖縣中醫(yī)院手術(shù)室，江蘇淮安 211600

手術(shù)安全為評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量重要指標(biāo)，早于2008 年WHO 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，在手術(shù)治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，對(duì)避免或減少手術(shù)差錯(cuò)，提升患者安全，降低醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。于2010 年時(shí)，我國(guó)衛(wèi)生部依據(jù)WHO 方案及結(jié)合本國(guó)實(shí)際情況，制定了《手術(shù)安全核查制度》，旨在提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全[3-4]。手術(shù)安全核查即為手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師與手術(shù)室護(hù)士在麻醉前、手術(shù)前與患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者進(jìn)行的身份、手術(shù)部位與手術(shù)方式等重要信息核查，以保障手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)隱患。 但縱觀臨床手術(shù)安全核查現(xiàn)狀發(fā)生，仍存在諸多問(wèn)題，如執(zhí)行率低、檢查行為不規(guī)范等，故而，加強(qiáng)手術(shù)安全核查管理意義重大[5-6]。 該次研究于2019 年4—6 月對(duì)該院手術(shù)安全核查中應(yīng)用PDCA 干預(yù)，分析其干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年4—6 月在該院手術(shù)室手術(shù)安全核查中應(yīng)用PDCA 循環(huán)干預(yù)，并將實(shí)施PDCA 循環(huán)干預(yù)前（2019年 1—3 月）和干預(yù)后（2019 年 7—9 月）的手術(shù)安全核查執(zhí)行情況進(jìn)行對(duì)比，研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 手術(shù)室工作人員中，男5 名，女14 名；年齡23~48 歲，平均（30.89±2.07）歲。干預(yù)前后各抽取116 份手術(shù)室手術(shù)安全核查報(bào)告單。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與手術(shù)的工作人員均知情研究；②參與手術(shù)的工作人員精神良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②中途退出研究者；③有傳染性疾病者。

1.3 方法

于2019 年4—6 月在手術(shù)室手術(shù)安全核查中應(yīng)用PDCA 循環(huán)干預(yù)，主要內(nèi)容如下。

（1）建立PDCA 循環(huán)質(zhì)控小組。以科主任（負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控）、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與若干護(hù)士共同組成PDCA循環(huán)質(zhì)控小組。開(kāi)展活動(dòng)前，先進(jìn)行PDCA 循環(huán)培訓(xùn)，使組員了解PDCA 循環(huán)在手術(shù)安全核查中的作用，熟悉具體流程，便于活動(dòng)順利進(jìn)行。 （2）P 計(jì)劃階段。 組內(nèi)人員依據(jù)以往手術(shù)安全核查情況，觀察手術(shù)安全核查不合格原因、不能規(guī)范執(zhí)行原因及安全核查行為不規(guī)范原因，便于依據(jù)分析結(jié)果，對(duì)因干預(yù)。最終組內(nèi)相互協(xié)作，共同分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)室手術(shù)安全核查過(guò)程中存在如下問(wèn)題：手術(shù)室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)淡薄、手術(shù)安全檢查流程存在弊端、檢查記錄單書寫不規(guī)范、手術(shù)標(biāo)識(shí)認(rèn)識(shí)度較低、監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制不完善等。 （3）D 執(zhí)行階段。 該次研究，依據(jù)觀察中存在的問(wèn)題，對(duì)應(yīng)進(jìn)行了整改。 ①加強(qiáng)安全教育。加大力度對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行安全宣傳，強(qiáng)調(diào)手術(shù)安全核查必要性。定期開(kāi)展質(zhì)控會(huì)議，制作手術(shù)安全核查宣傳板報(bào)、發(fā)放相應(yīng)宣傳資料加深對(duì)手術(shù)安全核查認(rèn)知度。同時(shí)為避免枯燥乏味的文字與語(yǔ)言宣教，可將該院或其他醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療事故，以視頻、圖片或文字等形式向手術(shù)科室工作人員展示，既生動(dòng)形象又能引起手術(shù)室工作人員重視，并告知當(dāng)事醫(yī)院與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的后果以及需承擔(dān)的法律責(zé)任。同時(shí)安全教育中需明確各醫(yī)護(hù)人員所承擔(dān)責(zé)任，引導(dǎo)手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全相關(guān)法律，達(dá)到警醒手術(shù)工作人員，提升安全意識(shí)的目的，使其清晰認(rèn)知自身在手術(shù)安全核查中需承擔(dān)的責(zé)任，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度完成手術(shù)安全核查工作，避免、輸錯(cuò)血、標(biāo)本遺失等不良事件發(fā)生，避免僥幸心理，減少醫(yī)患糾紛。 ②規(guī)范手術(shù)安全核查流程。 醫(yī)務(wù)科定期組織手術(shù)科室和手術(shù)室工作人員參與手術(shù)安全核查培訓(xùn)，培訓(xùn)前需準(zhǔn)備詳細(xì)資料，動(dòng)員全體手術(shù)室工作人員參與，使手術(shù)室工作人員了解手術(shù)安全核查為一種多分工、多部門合作工作，需手術(shù)醫(yī)生、麻醉、護(hù)士共同協(xié)作方能完成，避免因工作疏忽導(dǎo)致術(shù)后標(biāo)本遺失情況發(fā)生。培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)安全核查意義、方法，并分析國(guó)內(nèi)外執(zhí)行情況， 同時(shí)邀請(qǐng)?jiān)诖祟I(lǐng)域頗有建樹(shù)專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，鼓勵(lì)參會(huì)者將疑惑提出，便于及時(shí)解除疑惑，提升手術(shù)安全核查執(zhí)行率。同時(shí)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部需對(duì)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)麻醉醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士工作進(jìn)行細(xì)化， 避免因任務(wù)不明確遺落某項(xiàng)安全核查內(nèi)容， 致使安全核查不合格率升高。此外，術(shù)前鼓勵(lì)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師與護(hù)士互相溝通協(xié)作共同參與術(shù)前準(zhǔn)備工作，提升團(tuán)隊(duì)凝聚力，團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)溝通交流， 共同評(píng)估手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題作出預(yù)警， 如可預(yù)警患者術(shù)中出血量、是否行某項(xiàng)操作時(shí)有墜床風(fēng)險(xiǎn)，特殊手術(shù)器械如電刀負(fù)極板是否可造成患者燙傷等，以便積極進(jìn)行術(shù)前備血準(zhǔn)備，預(yù)防墜床、燙傷準(zhǔn)備，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，有利于減少輸錯(cuò)血、墜床、燙傷等不良事件發(fā)生。在醫(yī)院條件允許情況下， 可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)安全核查執(zhí)行流程視頻拍攝，供給手術(shù)科室工作人員學(xué)習(xí)，使手術(shù)安全核查流程更規(guī)范，亦有利于降低不合格率。③規(guī)范檢查記錄單書寫。定時(shí)召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，告知手術(shù)相關(guān)科室工作人員需嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查單》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)安全核查記錄，且需在明確手術(shù)安全核查無(wú)誤后再簽字，嚴(yán)禁提前填寫或補(bǔ)簽。 科主任定時(shí)對(duì)手術(shù)安全核查單書寫情況隨機(jī)檢查，如實(shí)記錄檢查情況，并反饋至各科室，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)因不斷完善與改進(jìn)，減少手術(shù)安全不合格事件發(fā)生，提升執(zhí)行率。④重視手術(shù)部位標(biāo)識(shí)干預(yù)。手術(shù)安全核查中需嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度， 如對(duì)器官部位、組織、 腳趾手術(shù)等均需按照手術(shù)部位標(biāo)識(shí)進(jìn)行相關(guān)操作，減少因未規(guī)范執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)致使的手術(shù)安全核查不合格事件發(fā)生。 此外，還可進(jìn)行Time out 提醒標(biāo)識(shí)制作，即手術(shù)前對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行提醒標(biāo)識(shí)干預(yù)，術(shù)者、麻醉師與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行手術(shù)切皮等相關(guān)操作，若一方未執(zhí)行安全核查，護(hù)士可拒絕遞手術(shù)器械，提升手術(shù)安全核查執(zhí)行率。 ⑤完善監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。 質(zhì)控辦、 護(hù)理部需不定期進(jìn)行手術(shù)室安全核查工作監(jiān)督，在原監(jiān)督基礎(chǔ)上增加核查考核制度與人數(shù)， 如實(shí)記錄每次監(jiān)督考核情況，及時(shí)在質(zhì)控會(huì)議上反饋，督促各科室及時(shí)改進(jìn)。同時(shí)依據(jù)具體考核情況結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行機(jī)制改革與完善， 如可調(diào)整手術(shù)科室工作人員配置情況，保障工作人員有充足休息時(shí)間，避免疲勞工作，導(dǎo)致手術(shù)安全核查不合格或執(zhí)行率低等情況發(fā)生。鼓勵(lì)手術(shù)室工作人員及時(shí)提出與反饋工作中遇見(jiàn)的問(wèn)題，并對(duì)監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制提出意見(jiàn)或建議，便于不斷完善。此外，為調(diào)動(dòng)工作人員積極性，還可完善獎(jiǎng)懲制度，每月定期考核，實(shí)施績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、做到獎(jiǎng)懲分明，對(duì)嚴(yán)格按要求進(jìn)行手術(shù)室安全核查工作的手術(shù)室工作人員積極獎(jiǎng)勵(lì)，與績(jī)效掛鉤，使工作人員以飽滿的熱情投入工作中，提升對(duì)管理工作滿意度，創(chuàng)造手術(shù)室工作人員較為舒心的工作環(huán)境。對(duì)未按要求執(zhí)行手術(shù)室安全核查醫(yī)護(hù)者， 進(jìn)行一定處罰，并對(duì)其開(kāi)展因未做好核查工作導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故的安全教育，責(zé)令改正，并加強(qiáng)監(jiān)督，引起醫(yī)護(hù)人員重視，積極改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部還可與上級(jí)醫(yī)院洽談，為手術(shù)科室工作人員創(chuàng)造學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提升自身能力，使工作人員能感受自身存在的價(jià)值，提高工作積極性，提升手術(shù)安全核查執(zhí)行率，降低不合格率，規(guī)范手術(shù)安全核查行為。（4）C 檢查階段。 醫(yī)務(wù)科、院質(zhì)控科、護(hù)理部將不定期對(duì)質(zhì)控小組整體工作情況進(jìn)行檢查， 如手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，不合格情況等，及時(shí)將檢查結(jié)果告知各科室，并召開(kāi)會(huì)議，作出整改報(bào)告，將不合格科室和參與手術(shù)的相關(guān)工作人員在內(nèi)網(wǎng)展示，做出批評(píng)，督促改進(jìn)，在警醒其他科室同時(shí)，亦有利于出錯(cuò)科室堅(jiān)定改進(jìn)決心。（5）A 處理階段。 質(zhì)控小組依據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性處理與改進(jìn)，組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行適當(dāng)安撫，減輕組員沉重心理，提升工作積極性，并細(xì)化手術(shù)室工作人員工作，鼓勵(lì)組內(nèi)互相協(xié)助扶持，將上一階段存在的問(wèn)題繼續(xù)帶入PDCA 循環(huán)中，重點(diǎn)對(duì)有問(wèn)題部分進(jìn)行改進(jìn)，直至存在的問(wèn)題被解決，全面提升手術(shù)安全核查合格率、執(zhí)行率，規(guī)范手術(shù)室工作人員手術(shù)安全核查行為。

1.4 觀察指標(biāo)

①?gòu)娜藛T到位、手術(shù)時(shí)機(jī)、核查紀(jì)錄單書寫、核查內(nèi)容等方面的安全核查情況進(jìn)行不合格評(píng)估。觀察干預(yù)前后手術(shù)安全核查不合格份數(shù)，計(jì)算不合格率。

②觀察干預(yù)前后手術(shù)安全核查行為評(píng)分。采取該院自制安全核查行為評(píng)估量表，對(duì)相應(yīng)工作人員進(jìn)行安全意識(shí)、手術(shù)安全核查流程、手術(shù)安全核查記錄單書寫、手術(shù)標(biāo)識(shí)、監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制等安全核查行為評(píng)分，各項(xiàng)滿分為20 分，總分為100 分，分值高低與安全核查行為成正比。

③觀察干預(yù)前后手術(shù)安全核查執(zhí)行率。質(zhì)控小組每日如實(shí)統(tǒng)計(jì)手術(shù)安全核查單填寫情況，評(píng)估安全核查執(zhí)行情況，計(jì)算執(zhí)行率。

④觀察干預(yù)前后手術(shù)室不良事件發(fā)生情況。包括墜床、燙傷、輸錯(cuò)血、標(biāo)本遺失等不良事件，計(jì)算不良事件發(fā)生率。

⑤觀察干預(yù)前后手術(shù)室人員滿意度。采取該院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷量表，Cronbach α 系數(shù)為0.895，以不記名方式邀請(qǐng)手術(shù)室人員對(duì)管理制度、管理內(nèi)容、管理流程，管理者管理方式等滿意度進(jìn)行評(píng)分， 滿分為100 分，依據(jù)得分高低將其進(jìn)行滿意度層次劃分。 非常滿意：90 分以上，滿意：70~90 分，不滿意：70 分以下，計(jì)算滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)安全核查不合格率比較

干預(yù)前手術(shù)安全核查不合格率為15.52%；干預(yù)后為6.89%，較之干預(yù)前，干預(yù)后手術(shù)安全核查不合格率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 干預(yù)前后手術(shù)安全核查不合格率比較

2.2 手術(shù)安全核查行為評(píng)分比較

較之干預(yù)前，干預(yù)后工作人員安全意識(shí)、手術(shù)安全核查流程、核查記錄單書寫、手術(shù)標(biāo)識(shí)、監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制等手術(shù)安全核查行為評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 干預(yù)前后手術(shù)安全核查行為評(píng)分比較[（），分]

表2 干預(yù)前后手術(shù)安全核查行為評(píng)分比較[（），分]

時(shí)間干預(yù)前（n=19）干預(yù)后（n=19）t 值P 值工作人員安全意識(shí) 手術(shù)安全核查流程 核查記錄單書寫13.07±2.08 17.54±1.07 8.330<0.001 12.65±1.03 16.65±2.55 6.340<0.001 13.58±1.06 18.54±0.73 16.798<0.001手術(shù)標(biāo)識(shí) 監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制13.55±0.73 17.54±0.54 19.154<0.001 12.18±1.06 17.18±0.08 20.503<0.001

2.3 手術(shù)安全核查執(zhí)行率

較之干預(yù)前，干預(yù)后手術(shù)安全核查執(zhí)行率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 干預(yù)前后手術(shù)安全核查執(zhí)行率比較

2.4 手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較

較之干預(yù)前，干預(yù)后手術(shù)不良事件發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 干預(yù)前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 手術(shù)室人員滿意度比較

較之干預(yù)前，干預(yù)后，手術(shù)室人員對(duì)管理工作滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 干預(yù)前后手術(shù)室人員滿意度比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)安全核查為成本較低、操作簡(jiǎn)單、方便開(kāi)展的手術(shù)室安全制度，能最大程度減少手術(shù)安全隱患，減少醫(yī)療成本，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，對(duì)促使手術(shù)順利進(jìn)行，保障手術(shù)治療效果有積極作用[7-13]。 但值得注意的是，調(diào)查研究顯示[14-18]，受各種因素影響，實(shí)際手術(shù)安全核查執(zhí)行率較低，不合格率較高，亟需對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，使手術(shù)安全核查在手術(shù)室中發(fā)揮應(yīng)有作用。

該次研究，即對(duì)該院手術(shù)安全核查中應(yīng)用PDCA 循環(huán)干預(yù)，該循環(huán)理念可應(yīng)用在諸多管理活動(dòng)中，能顯著提升管理質(zhì)量與效益，為國(guó)際公認(rèn)科學(xué)管理方法，其通過(guò)持續(xù)性、不斷循環(huán)的質(zhì)量管理，最終解決影響管理質(zhì)量的問(wèn)題，保障管理效果，該管理方法主要分為4 個(gè)階段，即P-D-C-A 階段，在管理過(guò)程中通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，將問(wèn)題帶入下一循環(huán)中，層層把關(guān)，改進(jìn)管理質(zhì)量，最終達(dá)到規(guī)范手術(shù)室工作人員手術(shù)安全核查行為，提升執(zhí)行率，降低不合格率目的[19-22]。 觀察具體干預(yù)措施，首先通過(guò)建立PDCA 循環(huán)質(zhì)控小組、有助于管理工作有條不紊開(kāi)展，使組員了解流程，高效開(kāi)展工作。 進(jìn)入P 階段，能依據(jù)以往臨床手術(shù)安全核查中存在缺陷原因?qū)σ蚋深A(yù)，保障管理工作可行性[23]。通過(guò)D 執(zhí)行階段中的加強(qiáng)安全教育、規(guī)范手術(shù)安全核查流程管理、規(guī)范手術(shù)安全核查記錄單書寫管理、重視手術(shù)部位標(biāo)識(shí)干預(yù)、完善監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制、顯著強(qiáng)化手術(shù)室工作人員安全管理意識(shí)，使之重視手術(shù)安全核查每一環(huán)節(jié)，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查每一項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提升執(zhí)行率，降低不合格率及規(guī)范手術(shù)室工作人員手術(shù)安全核查行為，降低手術(shù)不良事件發(fā)生有積極作用，該次研究結(jié)果顯示，較之干預(yù)前，干預(yù)后手術(shù)安全核查不合格率更低、工作人員安全意識(shí)、手術(shù)安全核查流程、手術(shù)安全核查記錄單書寫、手術(shù)標(biāo)識(shí)、監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制等手術(shù)安全核查行為評(píng)分及手術(shù)安全核查執(zhí)行率更高，手術(shù)不良事件發(fā)生率更低，手術(shù)室工作人員滿意度更高（P＜0.05），即可證實(shí)PDCA 在手術(shù)安全核查中的應(yīng)用價(jià)值。 最后再通過(guò)檢查與處理階段，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查中存在的問(wèn)題，盡早對(duì)因改進(jìn)與完善，最大程度避免手術(shù)安全核查不規(guī)范影響手術(shù)進(jìn)程與手術(shù)效果，對(duì)促使醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展亦有積極作用。

綜上所述，在手術(shù)室手術(shù)安全核查中進(jìn)行PDCA 循環(huán)干預(yù)， 能規(guī)范手術(shù)室工作人員手術(shù)安全核查行為，提升手術(shù)室質(zhì)控質(zhì)量，降低手術(shù)安全核查不合格率，保障手術(shù)質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，減少醫(yī)患糾紛事件發(fā)生。