康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究

關(guān)欣 ，郗海濤 ，張文毅 ，賈如冰 ，張音

1.軍事科學(xué)院軍事醫(yī)學(xué)研究院衛(wèi)生勤務(wù)與血液研究所，北京 100850；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100144

康復(fù)醫(yī)療是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民群眾對(duì)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，我國(guó)康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展方興未艾。 根據(jù)國(guó)際四大會(huì)計(jì)師事務(wù)所之一的畢馬威（KPMG）對(duì)中國(guó)康復(fù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀的調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，截至2018 年，我國(guó)康復(fù)?？漆t(yī)院數(shù)量已達(dá)到637 家，較2011 年增加了11.3%[1]。 在2016 年北京市衛(wèi)生計(jì)生委等9 部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)北京市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神指導(dǎo)下，目前北京市已有15 家公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院[2-3]，上海近年來(lái)也有5 家二級(jí)綜合醫(yī)院在政府的支持和主導(dǎo)下轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，新建康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如雨后春筍[4]，但是管理質(zhì)量參差不齊。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理是康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該研究旨在科學(xué)合理地建立康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院全面質(zhì)量提高，以期對(duì)我國(guó)康復(fù)醫(yī)院建設(shè)和管理提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究以非營(yíng)利性康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為研究對(duì)象。指標(biāo)的初選來(lái)源于文獻(xiàn)調(diào)研及焦點(diǎn)小組訪談，形成康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)庫(kù)。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)調(diào)研法 通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，收集康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，梳理指標(biāo)遴選的范圍，學(xué)習(xí)遴選指標(biāo)的方法及相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)分析方法。

1.2.2 焦點(diǎn)小組訪談法 焦點(diǎn)小組訪談法是由哥倫比亞大學(xué)社會(huì)系教授Merton,R.K 和他的同事于20 世紀(jì)40年代開創(chuàng)和運(yùn)用的一種定性研究方法，由研究者預(yù)先設(shè)計(jì)好主要的研究問(wèn)題，組織被訪者參與討論，在訪談中表達(dá)自己的主觀感受[5]。 該研究邀請(qǐng)某三級(jí)康復(fù)?？漆t(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量處長(zhǎng)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任組成焦點(diǎn)小組，通過(guò)集中討論，在科學(xué)性、可操作性、系統(tǒng)性原則的基礎(chǔ)上對(duì)康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行初步篩選和分類，確定了由4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、42 個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系初始邏輯框架，并形成調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.3 德爾菲法 德爾菲法（Delphi Method）是 20 世紀(jì)40 年代由美國(guó)蘭德公司首次應(yīng)用的一種定性預(yù)測(cè)決策方法，也稱專家調(diào)查法，采用問(wèn)卷函詢的方式，對(duì)選定的專家進(jìn)行一輪或數(shù)輪咨詢，從而獲得預(yù)測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)方法[6]。該研究從國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)療管理領(lǐng)域中選取了25 名咨詢專家，覆蓋了業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、康復(fù)臨床科室負(fù)責(zé)人等資深醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理專家和臨床專家，并向?qū)＜野l(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括兩個(gè)部分，第一部分為專家基本情況調(diào)查，包括姓名、工作單位、職務(wù)、職稱、學(xué)歷、從事康復(fù)醫(yī)療管理工作年限，以及對(duì)各類指標(biāo)的熟悉程度和打分判斷依據(jù)，熟悉程度分為6 個(gè)等級(jí)，判斷依據(jù)分為4 類，并分別設(shè)定不同的系數(shù)[7]，見(jiàn)表1、表2；第二部分為主體部分，將備選評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置Likert5 級(jí)量表，即非常同意、同意、不太同意、不同意和非常不同意，分別賦予 9 分、7 分、5 分、3 分、1 分的分值，同時(shí)設(shè)置修改意見(jiàn)欄， 請(qǐng)專家對(duì)每一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)做出判斷，并可以提出增刪或修改意見(jiàn)?；厥諉?wèn)卷后，綜合分析專家意見(jiàn)，最終確定入選指標(biāo)并構(gòu)成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

表1 專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的熟悉程度

表2 專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的判斷依據(jù)

1.2.4 層次分析法 層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）于20 世紀(jì)70 年代初由美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家Saaty 首次提出，是將與決策有關(guān)的元素分解成目標(biāo)、準(zhǔn)則、方案等層次，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行定性和定量分析的決策方法[8]。該研究基于Saaty 1-9 標(biāo)度設(shè)計(jì)第二輪問(wèn)卷，見(jiàn)表3，邀請(qǐng)專家對(duì)入選指標(biāo)采取兩兩比較的方法，按其重要程度評(píng)定等級(jí)，按兩兩比較結(jié)果構(gòu)成判斷矩陣，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。采用Yaahp12.5 軟件，設(shè)置一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)為準(zhǔn)則層，三級(jí)指標(biāo)為方案層，構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的層次結(jié)構(gòu)模型及判斷矩陣。

表3 Saaty1-9 標(biāo)度含義

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用Excel 2003 和SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)第一輪專家咨詢問(wèn)卷收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，綜合計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)得分的算數(shù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分頻率的界值，同時(shí)符合算數(shù)均數(shù)和滿分頻率大于界值，并且變異系數(shù)小于界值者確定為入選指標(biāo)。應(yīng)用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）檢驗(yàn)專家協(xié)調(diào)程度，用顯著性檢驗(yàn)（P）檢驗(yàn)專家一致性程度。

應(yīng)用Yaahp12.5 軟件根據(jù)第二輪專家咨詢問(wèn)卷收集的數(shù)據(jù)計(jì)算指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及一致性比率。 Yaahp 軟件是層次分析法的輔助軟件，研究者只要在軟件中輸入對(duì)應(yīng)的層級(jí)關(guān)系和判斷矩陣的比較數(shù)值，即可自動(dòng)計(jì)算出各層級(jí)的權(quán)重系數(shù)、組合權(quán)重系數(shù)和一致性比率，避免了復(fù)雜繁瑣的人力計(jì)算過(guò)程[9-12]。 利用Yaahp 軟件群決策功能，采用專家排序向量加權(quán)算數(shù)平均方法進(jìn)行專家數(shù)據(jù)集結(jié)，即首先對(duì)每個(gè)專家的判斷矩陣進(jìn)行計(jì)算，得到各個(gè)判斷矩陣的排序權(quán)重，然后再對(duì)所有專家的排序權(quán)重利用算術(shù)平均完成數(shù)據(jù)集結(jié)，最后利用集結(jié)后的判斷矩陣排序權(quán)重計(jì)算總排序權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家的構(gòu)成情況及積極系數(shù) 25 名專家均來(lái)自于非營(yíng)利性康復(fù)?？漆t(yī)院或具有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的綜合醫(yī)院，其中包括院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)助理9 名，醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控科負(fù)責(zé)人11 名，康復(fù)臨床科室負(fù)責(zé)人5 名，其中有2 名康復(fù)臨床科室負(fù)責(zé)人兼任業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)助理。該研究?jī)奢喐靼l(fā)放咨詢問(wèn)卷25 份，兩輪回收率均為100%，說(shuō)明專家積極程度高。專家的基本構(gòu)成情況見(jiàn)表4。

表4 專家的基本構(gòu)成情況

2.1.2 專家的權(quán)威程度 通過(guò)計(jì)算專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和專家判斷依據(jù)系數(shù)的算數(shù)均數(shù)，得到專家權(quán)威系數(shù)，用以反映專家的權(quán)威程度，通常認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受信度[13-14]。 該研究對(duì)各一級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)見(jiàn)表5，由結(jié)果可見(jiàn)，專家權(quán)威系數(shù)均在0.75 以上，說(shuō)明調(diào)查結(jié)果可信度較高。

表5 專家權(quán)威系數(shù)

2.1.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示，專家一致性程度的可信檢驗(yàn)用顯著性檢驗(yàn)（P）表示，該研究專家問(wèn)卷的 W=0.222，P<0.001，見(jiàn)表6，表明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較好，專家一致性檢驗(yàn)的可信度較高。

表6 專家協(xié)調(diào)程度

2.2 康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

經(jīng)過(guò)第一輪專家問(wèn)卷分析，有3 個(gè)三級(jí)指標(biāo)因不符合界值設(shè)定規(guī)則而被淘汰，有5 個(gè)三級(jí)指標(biāo)根據(jù)專家意見(jiàn)修改了指標(biāo)名稱。 最終形成的康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，12 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和39 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，使用Yaahp 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的層次結(jié)構(gòu)模型見(jiàn)圖1。

圖1 康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的層次結(jié)構(gòu)模型

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)計(jì)算結(jié)果

通過(guò)Yaahp 軟件構(gòu)建的判斷矩陣，計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，見(jiàn)表7。

表7 康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

2.4 指標(biāo)一致性檢驗(yàn)

一致性檢驗(yàn)用于驗(yàn)證判斷矩陣是否存在邏輯性錯(cuò)誤。導(dǎo)致專家給出的判斷矩陣不一致的原因可能為判斷矩陣中多項(xiàng)數(shù)據(jù)的小誤差累積，或者判斷矩陣中某項(xiàng)或少數(shù)幾項(xiàng)數(shù)據(jù)的判斷錯(cuò)誤。針對(duì)上述兩種導(dǎo)致判斷矩陣不一致的原因，Yaahp 軟件具有自動(dòng)修正功能。 該研究所有專家的每個(gè)判斷矩陣均滿足或修正后滿足一致性比例。

3 討論

3.1 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的可靠性

該研究邀請(qǐng)的專家分布于北京、河北、江蘇、福建等地15 所非營(yíng)利性康復(fù)專科醫(yī)院或擁有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的綜合醫(yī)院，具有一定的代表性。 25 名專家涉及到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理和康復(fù)臨床科室管理等領(lǐng)域，其中副高級(jí)以上職稱者占80%，具有較強(qiáng)的專業(yè)性。 兩輪問(wèn)卷回收率均為100%，說(shuō)明專家的積極性高。專家權(quán)威系數(shù)大于0.75，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.222，P<0.05，說(shuō)明專家意見(jiàn)結(jié)果可信度較高。所有專家的判斷矩陣均滿足或修正后滿足一致性比例，說(shuō)明一致性好，沒(méi)有邏輯錯(cuò)誤。以上保證了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性。

3.2 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性

有研究表明德爾菲法的使用占所有預(yù)測(cè)決策方法使用總次數(shù)的24.3%，可以稱之為最具權(quán)威性的預(yù)測(cè)方法，而指標(biāo)體系等與評(píng)價(jià)相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用是德爾菲法在我國(guó)的第一大應(yīng)用領(lǐng)域[6]。 該研究采用德爾菲法進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選，并計(jì)算各指標(biāo)的算數(shù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分頻率，設(shè)定明確的指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)，然后結(jié)合層次分析法，明確各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)定性與定量研究相結(jié)合[15]，使康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系更具科學(xué)性。

3.3 指標(biāo)的修改和刪減

通過(guò)專家問(wèn)卷反饋，結(jié)合專家提出的建議，將指標(biāo)“疑難病例討論次數(shù)”和“知情同意書合格率”修改為“康復(fù)疑難病例討論次數(shù)”和“康復(fù)知情同意書合格率”，以使指標(biāo)更好地聚焦在康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)范疇內(nèi)。將指標(biāo)“新技術(shù)新業(yè)務(wù)例數(shù)”修改為“年度康復(fù)新技術(shù)新業(yè)務(wù)例數(shù)”，使指標(biāo)評(píng)價(jià)更具可操作性。 將指標(biāo)“康復(fù)病歷上交及時(shí)率”修改為“康復(fù)病歷按時(shí)完成率”，更符合病歷書寫規(guī)范要求。 隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備逾加先進(jìn)和精良，萬(wàn)元設(shè)備在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)比較普遍，故將指標(biāo)“萬(wàn)元以上設(shè)備使用完好率”調(diào)整為“十萬(wàn)元以上設(shè)備使用完好率”，體現(xiàn)與時(shí)俱進(jìn)，也使指標(biāo)評(píng)價(jià)更簡(jiǎn)便易行。

問(wèn)卷回收整理后發(fā)現(xiàn)，有3 個(gè)指標(biāo)沒(méi)有達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)，分別為“死亡率”“醫(yī)療糾紛例數(shù)”和“統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確率”。對(duì)3 個(gè)淘汰指標(biāo)進(jìn)行分析，考慮專家普遍不同意“死亡率”指標(biāo)入選的原因在于康復(fù)醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)與綜合醫(yī)院不同，康復(fù)醫(yī)院以疾病穩(wěn)定期的患者為主，提供?？苹?、專業(yè)化的康復(fù)治療[16]，因此指標(biāo)“死亡率”基本不適用于康復(fù)?？漆t(yī)院的實(shí)際情況。指標(biāo)“醫(yī)療糾紛例數(shù)”與另外兩個(gè)安全指標(biāo)“有效投訴例數(shù)”及“醫(yī)療安全不良事件上報(bào)例數(shù)” 在實(shí)際應(yīng)用中內(nèi)涵和意義有重疊，考慮是大部分專家不同意其入選的原因。 隨著現(xiàn)代醫(yī)院信息化管理技術(shù)的發(fā)展，以往手工統(tǒng)計(jì)工作量的統(tǒng)計(jì)模式已逐漸被方便快捷的信息系統(tǒng)自動(dòng)化統(tǒng)計(jì)模式所取代[17]，故指標(biāo)“統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確率”的淘汰，符合時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)。

3.4 指標(biāo)體系權(quán)重分析

從指標(biāo)的權(quán)重分布來(lái)看，4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)依次為質(zhì)量與安全指標(biāo)0.514 6、效率指標(biāo)0.222 1、管理指標(biāo)0.138 1、數(shù)量指標(biāo)0.125 3，質(zhì)量與安全指標(biāo)的權(quán)重居于首位，符合康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理的目的和要求。二級(jí)指標(biāo)中組合權(quán)重前五位分別為環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)0.179 2、終末質(zhì)量指標(biāo)0.134 7、工作量指標(biāo)0.125 3、安全指標(biāo)0.102 4、基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)0.098 3。 環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)與終末質(zhì)量指標(biāo)分別位居第一和第二，體現(xiàn)了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的兩大核心。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理涉及到康復(fù)評(píng)定、康復(fù)疑難病例討論、早期康復(fù)介入及康復(fù)臨床路徑管理等諸多內(nèi)容，康復(fù)醫(yī)療全過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量是保證整體康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。而終末質(zhì)量可以客觀地反映醫(yī)療質(zhì)量，例如康復(fù)治療有效率、康復(fù)病案甲級(jí)率和搶救成功率，雖然都屬于事后評(píng)價(jià)，但是具有反饋控制的作用[18]，只有對(duì)終末質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，才能推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。 位居第三的工作量指標(biāo)一般被用于評(píng)價(jià)醫(yī)院整體發(fā)展趨勢(shì)，工作量的逐年增加可以體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量品牌效應(yīng)，不斷吸引患者前來(lái)就診。保障患者安全也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，安全指標(biāo)權(quán)重系數(shù)位居第四體現(xiàn)了專家對(duì)醫(yī)療安全管理的重視，正視醫(yī)療活動(dòng)中的不良事件，例如跌倒和墜床、院內(nèi)感染、患者投訴和其他醫(yī)療安全不良事件，不斷吸取工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有利于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高?；A(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重系數(shù)躋身前五，體現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量正常運(yùn)行的重要保證，康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理離不開扎實(shí)的基礎(chǔ)，尤其是康復(fù)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的人才配備和隊(duì)伍建設(shè)，是保障康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量的必備條件。

該研究初步構(gòu)建了康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系還有待于在康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理中進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，以期不斷優(yōu)化完善，進(jìn)而為康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)院質(zhì)量全面提高。