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    持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)在醫(yī)療投訴中的應(yīng)用

    2021-07-14 07:05:20李文計(jì)光躍王瑱徐贊新沈家勇謝淑敏
    關(guān)鍵詞:醫(yī)患醫(yī)生醫(yī)療

    李文,計(jì)光躍,王瑱,徐贊新,沈家勇,謝淑敏

    同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院綜合接待辦,上海 200072

    持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的,是一種使員工們參與計(jì)劃設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)流程的具有一定結(jié)構(gòu)的組織過(guò)程,用以提供符合或者超過(guò)人們期望的高質(zhì)量健康服務(wù)[1]。PDCA 循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的,由戴明采納、宣傳,獲得普及,所以又稱戴明環(huán)。全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)就是PDCA 循環(huán)。 PDCA 循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為4 個(gè)階段,即Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和 Act(處理)[2]。 醫(yī)療投訴包含了患者對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)和建議,重視并及時(shí)妥善地處理投訴是對(duì)潛在危機(jī)的排除。通過(guò)總結(jié)分析常見(jiàn)的投訴原因,讓醫(yī)院不斷改善服務(wù)和管理,維護(hù)醫(yī)院的形象和信譽(yù)。該院于2019 年1 月實(shí)施了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),希望能降低醫(yī)療投訴,維持穩(wěn)定的醫(yī)療秩序?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取該院 2017 年 1—12 月 479 醫(yī)療投訴、2018 年1—12 月 597 件醫(yī)療投訴和 2019 年 1—12 月 427 件醫(yī)療投訴作為該次的研究資料,資料的來(lái)源主要是門(mén)急診辦公室的門(mén)急診投訴登記臺(tái)賬和綜合接待辦的住院患者的醫(yī)療投訴安全綜合管理平臺(tái)(由新海聯(lián)達(dá)公司設(shè)計(jì))。具體資料見(jiàn)表1、表2。參加醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)的是該院的20 名門(mén)診醫(yī)生。

    表1 投訴原因的分類

    表2 2017—2019 年醫(yī)療投訴原因分析[n(%)]

    1.2 方法

    計(jì)劃階段:對(duì)門(mén)急診和住院患者的投訴原因進(jìn)行總結(jié)分析,主要的投訴問(wèn)題分為資質(zhì)、檢查/檢驗(yàn)、治療、醫(yī)患溝通、病史質(zhì)量、護(hù)理問(wèn)題等。經(jīng)分析主要分為技術(shù)類投訴和非技術(shù)類投訴。由醫(yī)務(wù)處、接待辦、門(mén)急診辦公室以及每個(gè)科室各安排的醫(yī)療質(zhì)量安全員組成醫(yī)療安全委員會(huì),對(duì)發(fā)生的醫(yī)療投訴問(wèn)題及時(shí)匯報(bào),討論解決問(wèn)題的對(duì)策。

    執(zhí)行階段:①技術(shù)類投訴:加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員技能培訓(xùn),對(duì)疑難的病歷可以組織全院會(huì)診,必要時(shí)啟動(dòng)院外會(huì)診。②非技術(shù)類投訴:鑒于醫(yī)患溝通投訴量最大,該院采用《卡爾加里劍橋指南》作為醫(yī)患溝通培訓(xùn)的工具,把對(duì)醫(yī)院工作人員的合理有效的投訴與工作人員的績(jī)效掛鉤,定期組織醫(yī)療安全檢查,對(duì)投訴的問(wèn)題進(jìn)行落實(shí)和隨訪。 每月的三基培訓(xùn)中增加醫(yī)療安全講評(píng),對(duì)投訴和糾紛比較多的科室接待辦工作人員深入到科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并要求改正。

    檢查階段:通過(guò)下一階段的投訴情況正面反應(yīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果,通過(guò)對(duì)科室的不定期抽查從側(cè)面反面改進(jìn)的效果。 采用利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表(LCSAS)作為評(píng)價(jià)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)指標(biāo),共12 個(gè)條目,分為4 個(gè)維度,包括基本溝通能力、尊重與同理心、提問(wèn)能力、給出信息能力,其計(jì)分方式分為4 級(jí)(0 為不可接受、1 為較差、2 為可接受、3 為很好)。

    處理階段:根據(jù)檢查階段的結(jié)果,對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗(yàn),對(duì)未能解決的轉(zhuǎn)到下一輪的PDCA 循環(huán)中去,尋找解決問(wèn)題的辦法。

    1.3 統(tǒng)計(jì)方法

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用()表示,組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間差異比較進(jìn)行 χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 醫(yī)療業(yè)務(wù)量和醫(yī)療投訴情況

    該院近3 年的門(mén)急診量和住院號(hào)患者的數(shù)量一直在不斷攀升,2018 年該院門(mén)診量為2 647 412 例,住院患者數(shù)量為99 803 例,2019 年,該院門(mén)診量為2 876 356 例,住院患者數(shù)量為111 105 例,但2017—2018 年該院醫(yī)療投訴情況總體在不斷地增加,院部要求對(duì)醫(yī)療投訴情況加強(qiáng)管理。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),該院2019 年的醫(yī)療投訴情況得到了改善,醫(yī)療投訴中的資質(zhì)類投訴幾乎做到了完全避免,但是治療類的醫(yī)療投訴未得到明顯改善。

    2.2 醫(yī)患溝通改善情況

    作為醫(yī)療投訴中的醫(yī)患溝通類投訴,一直在該院的各類投訴排行中居首,也一直是醫(yī)院投訴部門(mén)希望減少和可能減少的醫(yī)療類投訴,該次的研究中,該院采用《卡爾加里劍橋指南》對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療溝通能力進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)前后的LCSAS 評(píng)分結(jié)果顯示,該院入選問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)生的基本溝通能力、尊重與同理心、提問(wèn)能力、給出信息能力都比之前得到了改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表 3 醫(yī)生培訓(xùn)前后 LCSAS 評(píng)分對(duì)比[(),分]

    表 3 醫(yī)生培訓(xùn)前后 LCSAS 評(píng)分對(duì)比[(),分]

    時(shí)間 基本溝通能力尊重與同理心 提問(wèn)能力 給出信息能力培訓(xùn)前培訓(xùn)后t 值P 值1.10±0.738 2.20±0.632-3.161 0.012 1.40±0.516 2.20±0.919-4.000 0.030 1.80±0.632 2.20±0.422-2.449 0.037 1.50±0.707 2.30±0.675-4.000 0.030

    2.3 醫(yī)療投訴和賠償情況

    醫(yī)療投訴是醫(yī)療糾紛賠償?shù)那岸?,醫(yī)療投訴增加時(shí)賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)的增加,該研究發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療糾紛賠償發(fā)生在治療方面,通過(guò)一年的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),該院2019 年醫(yī)療投訴和賠償情況有了明顯好轉(zhuǎn),特別是在治療方面的賠償。2019 年總的投訴與賠償情況及治療方面的投訴和賠償情況與2018 年的數(shù)據(jù)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表 4。

    表4 2018 年和2019 年投訴和賠償對(duì)比

    3 討論

    3.1 醫(yī)療投訴的影響

    醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為影響我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制的主要社會(huì)問(wèn)題之一,據(jù)調(diào)查,醫(yī)療投訴對(duì)醫(yī)生及醫(yī)患關(guān)系有顯著的負(fù)面影響,大多數(shù)醫(yī)生在接到投訴后的一段時(shí)間里需要情感上和業(yè)務(wù)上的支持[3]。有關(guān)問(wèn)卷調(diào)查,醫(yī)生在接到醫(yī)療投訴后他們經(jīng)歷了包括憤怒、抑郁、羞愧、內(nèi)疚和減少醫(yī)療行為等不良情緒。約有三分之一的醫(yī)生報(bào)告說(shuō),他們對(duì)患者(除了投訴者)的信任度和親善感有所下降,對(duì)不確定性的容忍度和臨床實(shí)踐的信心也有所下降[4]。作為醫(yī)療投訴管理部門(mén),在保護(hù)自己工作人員的同時(shí),也要認(rèn)識(shí)到投訴可能是潛在的有用的醫(yī)療質(zhì)量保證工具,投訴可以反映醫(yī)療系統(tǒng)的缺陷, 根據(jù)醫(yī)療投訴原因看來(lái),相當(dāng)一部分醫(yī)療投訴可以通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法改善[5]。

    3.2 醫(yī)患溝通的重要性

    新時(shí)代我國(guó)社會(huì)主要矛盾是人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾,作為一線城市的公立三甲醫(yī)院,如何更好地為越來(lái)越多的患者做好醫(yī)療服務(wù)工作,一直是醫(yī)院發(fā)展追求的目標(biāo)。 醫(yī)患溝通不暢、治療結(jié)果的不滿意是導(dǎo)致醫(yī)療投訴的主要原因,改善溝通,解決導(dǎo)致不良結(jié)果的原因,可以適當(dāng)降低醫(yī)療投訴[6]。 作為該次研究中心提到的《卡爾加里劍橋指南》,是目前非常有效的提高醫(yī)生溝通能力的方法[7-8]。必須強(qiáng)調(diào)的是,雖然醫(yī)患溝通是由一種道德的約束,但是這些約束有助于改善醫(yī)療環(huán)境。 在醫(yī)患溝通中,符號(hào)思維和理性思維一樣重要,要盡量避免容易激怒患者的言辭“這是我們的政策”“你不能這么做”“你應(yīng)該”“我?guī)筒涣四恪薄拔覀兯茏龅木褪恰盵9]?;颊邔?duì)醫(yī)療專業(yè)人員的期望是得到尊嚴(yán)和尊重、靈活有質(zhì)量地解決問(wèn)題、承擔(dān)責(zé)任和支持。

    3.3 醫(yī)療賠償?shù)暮侠砘?/h3>

    醫(yī)療事故賠償是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過(guò)失造成患者人身?yè)p害后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行的賠償[10]。 醫(yī)務(wù)人員需對(duì)正常的醫(yī)療事故進(jìn)行合理的賠償,但是近年來(lái)無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害成了困擾醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)業(yè)信心的一大難題。無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療不良事件是一種必然會(huì)發(fā)生的事件,作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員應(yīng)該予以重視, 需要強(qiáng)調(diào)的是無(wú)過(guò)錯(cuò)的責(zé)任劃定不應(yīng)該歸責(zé)于患者,也不應(yīng)該歸責(zé)于醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)[11]。第三方賠償主體的引入,使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到了社會(huì)化多主體的分擔(dān),即補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性和互助性有效地彌補(bǔ)了現(xiàn)行一般醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足,發(fā)揮著醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間解決醫(yī)療糾紛的潤(rùn)滑劑作用, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、患者參保醫(yī)療意外險(xiǎn), 無(wú)疑是化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)做法,有利于醫(yī)患雙方就解決方案達(dá)成一致意見(jiàn), 縮短醫(yī)療糾紛的解決周期。

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