電子病歷模板控制對病案質量管理的作用分析

白書琴

山東省陽谷縣人民醫(yī)院病案管理科，山東陽谷 252300

病歷作為患者到醫(yī)院診斷、治療及轉歸等主要信息憑證，涵蓋了患者病變癥狀、發(fā)展狀況、影像資料、治療及康復等各種信息內容。病歷作為重要信息庫，對于臨床教學、科研相關工作順利開展具有良好支撐作用[1-2]。 規(guī)范病歷信息可確保其真實準確性，對于提升醫(yī)院診療水平、維護患者權益、保證醫(yī)療工作的快速有序開展、降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率以及提供保險以及工傷事故鑒定的信息憑證均具有重要意義[3]。 電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的關鍵部分，不僅為醫(yī)療工作提供方便，而且可深化醫(yī)改力度，與時代的發(fā)展聯(lián)系更加密切。 在電子病歷系統(tǒng)中，構建病歷書寫模板對于加快病歷書寫和提升其準確度具有重要價值；同時，可促進科研和工作的效率的顯著提升，具有極大的優(yōu)勢[4-5]。 該研究選取2019 年1月—2020 年12 月期間在職240 名臨床醫(yī)師，探索電子病歷模板質量控制可能對病歷質量管理所造成的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月—2020 年 12 月期間在職240 名臨床醫(yī)師。 其中，男女數量比為125/115 名，年齡上限、下限為 40 歲、23 歲，均齡（28.24±3.68）歲；職稱：高級總計48 名、中級總計75 名、初級總計117 名；文化程度：本科學歷總計120 名，碩士研究生總計107 名、博士研究生總計13 名；工作年限：5 年以內總計110 名，5~10年總計105 名、11~20 年25 名。 所有納入對象均完成調查問卷。 納入標準：①均具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，且工作2年以上；②均曾書寫紙質病歷且目前使用電子病歷；③知悉試驗內容并對協(xié)議書簽署。排除標準：對該研究無法積極配合者。

1.2 方法

2019 年 1—12 月實施常規(guī)病案質量控制，2020 年1—12 月實施電子病歷模板控制。 具體如下：①患者基礎信息的引用和更新。 在醫(yī)生書寫病歷時，由系統(tǒng)統(tǒng)一引用患者的基本信息（姓名、性別及出生年月者）。 在病歷書寫完成后，對患者信息進行修改，自動更新系統(tǒng)，預防錯誤的發(fā)生。 ②病歷邏輯智能判斷。 根據系統(tǒng)設定規(guī)則對病歷內容邏輯進行調整，如系統(tǒng)發(fā)現患者為男性，將月經史等女性信息自動刪除，以防病歷中前后內容矛盾的情況發(fā)生。 ③建立復制粘貼操作記錄庫。 在醫(yī)生對病歷進行書寫時，需對復制粘貼行為進行全面監(jiān)控，精確到文書、操作人、操作時間及內容。為進一步加強質量監(jiān)管和行為控制提供參考支持。④對書寫操作時的復制粘貼行為進行嚴格控制。參照復制粘貼操作記錄庫內容以及病歷質量管理數據，對于病歷質量較低，大量雷同的科室或個人，需使其在書寫病歷時復制粘貼的次數及字數進行嚴格控制，對不同患者間的病史復制加以限制。 ⑤合理病歷的適當引用。 不同病歷中的入院、首次病程及出院等記錄內容具有相同、重復特點，讓醫(yī)生反復錄入。提供引用功能可避免反復性操作。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計并對比兩組受試者對模板制作規(guī)范的掌握程度、實施電子病歷模板控制前后紙質病案5 d 回收率、ICD-10 編碼正確率、實施電子病歷模板控制后紙質病案簽收、病案首頁錄入、借閱病案各項時間指標以及病案復印、病歷評分、缺陷指數及缺陷整改率，以及實施電子病歷模板控制后受試者對電子病歷系統(tǒng)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，其中計數資料以[n（%）]表示，行 χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 受試者對模板制作規(guī)范的掌握程度

經統(tǒng)計，實施電子病歷模板控制后受訪者對病歷模板的總掌握率經評估為92.92%。 見表1。

表1 受試者對模板制作規(guī)范的掌握程度

2.2 病案回收率及編碼正確率

實施電子病歷模板控制后紙質病案5 d 回收率、ICD-10 編碼正確率經評估分別為97.99%、99.01%，與實施前11.99%、93.00%相比有明顯提升，組間數據差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 電子病歷模板控制實施前后病案回收率及編碼正確率對比[n（%）]

2.3 病案相關指標情況

實施電子病歷模板控制后的紙質病案簽收、病案首頁錄入、借閱病案各項時間指標以及病案復印，與實施前相比明顯減少，組間數據差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 電子病歷模板控制實施前后病案相關指標對比[（），min/份]

表3 電子病歷模板控制實施前后病案相關指標對比[（），min/份]

時間實施前（n=8 780）實施后（n=9 456）t 值P 值紙質病案簽收時間 病案首頁錄入時間2.14±0.71 0.55±0.18 210.601＜0.001 2.45±0.86 1.02±0.33 150.221＜0.001借閱病案時間 病案復印時間7.46±2.27 3.54±1.12 149.470＜0.001 4.36±1.38 2.54±0.85 108.057＜0.001

2.4 病歷評分、缺陷指數及缺陷整改率

實施后的病歷缺陷指數為與實施前相比明顯更低，但病歷評分、病歷缺陷整改率，與實施前相比明顯更高,組間數據差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 電子病歷模板控制實施前后病歷評分、缺陷指數及缺陷整改率對比（）

表4 電子病歷模板控制實施前后病歷評分、缺陷指數及缺陷整改率對比（）

時間實施前（n=8 780）實施后（n=9 456）t 值P 值缺陷指數6.29±2.07 2.02±0.68 189.861＜0.001病歷評分（分） 缺陷整改率（%）68.96±3.75 90.35±3.78 383.278＜0.001 85.42±2.63 97.23±1.45 379.012＜0.001

2.5 受試者對電子病歷系統(tǒng)的滿意度

實施電子病歷模板控制后，受訪者就病歷模板對病案質量、科研工作以及醫(yī)療質量的監(jiān)控作用等各項滿意度經評估為 95.00%、98.33%、96.67%。 見表 5。

表5 受試者對電子病歷系統(tǒng)的滿意度情況[n（%）]

3 討論

電子病歷是當前醫(yī)院醫(yī)療對患者病歷進行記錄的一種形式，其主要通過計算機、健康卡等電子設備對患者在診療過程中的醫(yī)療記錄進行儲存、管理、傳輸和重現[6-8]。電子病歷是醫(yī)務人員通過電子信息系統(tǒng)對患者病情和診療過程變化進行記錄。隨著近些年來醫(yī)院信息化建設的持續(xù)性發(fā)展，電子病歷被各級醫(yī)院廣泛應用[9]。在現代信息技術快速發(fā)展階段，電子病歷系統(tǒng)功能發(fā)展逐漸完善，各類文件分類規(guī)范、各種子功能連接順暢、病歷模板靈活，電子病歷的高端智能可使醫(yī)療質量得以優(yōu)化提升[10]。 但目前電子病歷系統(tǒng)醫(yī)療質量的影響在醫(yī)療行為的質量管理上較集中，目前在醫(yī)療記錄的邏輯合理性監(jiān)控方法存在不足。

在電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷模板病歷書寫格式有助于提升病歷書寫效率，良好的模板設計對于工作效率提升，而且在管理查詢功能和統(tǒng)計分析功能方面具有顯著作用。該研究通過調查240 名臨床醫(yī)師關于電子病歷的使用感受及影響，結果顯示，實施電子病歷模板控制后受訪者對病歷模板的掌握度經評估為92.92%（223/240）；與實施前相比，實施后紙質病歷5 日回收率、ICD-10 編碼正確率明顯提升，紙質病案簽收時間、病案首頁錄入時間、借病案時間以及病案復印明顯縮短，且臨床醫(yī)師對電子病歷各方面的滿意度均取得顯著提升。 提示，通過醫(yī)院管理流程的不斷改進和優(yōu)化設計，電子病歷系統(tǒng)可促進醫(yī)院醫(yī)療工作效率及醫(yī)療質量的顯著提升，有利于醫(yī)院的內涵建設。此方式不僅可提升受訪者對于病歷模板的掌握度，而且可提升紙質病歷5 d 回收率、ICD-10碼正確率，加快紙質病案簽收、病案首頁錄入、借病案以及病案復印等工作效率。 此外，實施后的病歷缺陷指數為與實施前相比明顯更低，但病歷評分、病歷缺陷整改率與實施前相比明顯更高。 提示，電子病歷模板控制對有效降低病歷缺陷，提升病歷評分及缺陷整改率，進而提升整體病歷質量。 受訪者就病歷模板對病案質量、科研工作以及醫(yī)療質量的監(jiān)控作用等各項滿意度經評估為95.00%、98.33%、96.67%。 提示臨床醫(yī)師對電子病歷模板的使用大多感到滿意，認為電子病歷模板可加快病歷書寫速度，提高病歷書寫質量。

但電子病歷推廣實施仍存在一定弊端，需對電子病歷系統(tǒng)病歷模版加強質量管理控制，方法如下：①對電子病歷模板實施規(guī)范化管理。首先，各科室應在質量管控下基于現有模板，結合實際需求和國內外研究進展對現有模板進行完善，突顯?？铺攸c，對涵蓋知情同意書、手術及操作記錄等相關內容的病歷模板進行不斷完善。根據科室病種建立多樣化病歷模板，盡可能對模板覆蓋范圍進行擴大，在確保滿足臨床需求的前提條件下保證記錄的完整準確性，并在科研分析中廣泛應用。再次，質量管理科和信息科應注重于臨床科室加強有效的溝通和交流。 不斷完善醫(yī)院公共病歷模板，為醫(yī)務人員提供便利[12]。 ②對系統(tǒng)操作程序進行優(yōu)化完善。 管理人員應與一線醫(yī)務人員進行深入交流，科學改進模板程序，對引導輸入模式進行完善，通過組織各種結構化數據之間的相關性，在圖形化界面引導病歷書寫，盡可能減少病歷內容漏項，實現病歷書寫質量的優(yōu)化提升。并且有利于對病歷書寫者嚴謹的思維模式進行訓練[13-14]。 尤其是對于低年資醫(yī)師來說，有助于培養(yǎng)其思維能力。 同時可在系統(tǒng)中設置復制、粘貼的權限，并對其在醫(yī)生工作站中進行編碼控制，可有效預防大量拷貝情況的發(fā)生。 減少不必要的拷貝和粘貼，避免出現低級錯誤[15-16]。③建立全程質量控制體系。電子病歷主要指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動實踐中，通過計算機和數據庫有效連接患者的相關信息，并對其發(fā)病情況、病情變化以及診療過程進行更加清晰的記錄[17-18]。 是醫(yī)院信息化管理的關鍵途徑。 可見，精細化管理的電子病歷有利于促進病案管理質量的提升。 因此，通過建立全程質量控制體系，對電子病歷及電子病歷模板的管理能力進行強化，需醫(yī)院管理部門對電子病歷質量評定標準進行優(yōu)化完善，對各級質控人員工作職責進行明確劃分[19-20]。 選擇工作經驗較為豐富并對病歷書寫規(guī)范了解度較高者組建專門的質控小組，充分結合環(huán)節(jié)與終末質控，實現對病歷的全方位監(jiān)控，并對檢查結果進行定期匯報，確保在各個科室及個體得以有效落實，確保病歷書寫質量。此外，需對病歷質控的結果實施定期總結分析，進而及時對病歷模板進行補充完善[21-22]。

綜上所述，電子病歷模板有助于提升病歷質量，提升臨床醫(yī)師的工作效率和病歷書寫速度，在醫(yī)療質量管理中的作用顯著。