強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)受累的臨床特點(diǎn)

李惠婷，孟景紅，顧 光，陳海英， 王俊祥

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河北 石家莊 050051)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的慢性全身性炎癥性疾病。在外周關(guān)節(jié)中，髖關(guān)節(jié)經(jīng)常受累，是AS致殘最為關(guān)鍵的病變部位[1]。髖關(guān)節(jié)病變是AS患者喪失工作、活動(dòng)能力，以及生活質(zhì)量下降的重要原因，嚴(yán)重者晚期需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。本研究旨在通過(guò)探討AS伴髖關(guān)節(jié)受累的臨床特征，分析其危險(xiǎn)因素，為AS伴髖關(guān)節(jié)受累的早期預(yù)防和診治提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2009-2015年在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院住院治療，符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)確診AS的患者331例。本研究采用回顧性分析，依據(jù)患者是否有過(guò)髖部活動(dòng)的疼痛或受限等髖關(guān)節(jié)受累的臨床癥狀[3]，并結(jié)合髖部X線、彩色超聲及MRI等影像學(xué)檢查，分為髖關(guān)節(jié)受累組和普通組。髖部受累X線影像表現(xiàn)是髖臼及股骨頭囊變，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直；超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液、滑膜增生；MRI則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液和骨髓水腫[3]。

1.2臨床指標(biāo) 一般指標(biāo)包括兩組患者的性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、家族史、眼炎以及過(guò)去使用藥物情況。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括人類白細(xì)胞分化抗原B27(HLA-B27)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血小板(PLT)以及骨密度。

1.3骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]雙能X線吸收檢測(cè)法測(cè)量的骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于絕經(jīng)后的婦女和50歲以上的男性骨密度通常采用T值表示，T-值=(實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差，即T-值≥-1.0為正常，-2.5

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，331例AS患者中，244例(73.7%)合并有髖關(guān)節(jié)受累。AS伴有髖關(guān)節(jié)受累組年齡和發(fā)病年齡均顯著低于普通AS組(P=0.000)；男性AS患者髖關(guān)節(jié)受累發(fā)病率(219/244，89.8%)顯著高于女性(25/87, 28.7%)(P=0.000)；髖關(guān)節(jié)受累組患者既往激素使用率(37/243，15.2%)高于無(wú)髖關(guān)節(jié)受累者(6/87，6.9%)(P=0.048)；髖關(guān)節(jié)受累組的眼炎發(fā)生率(11/244, 4.5%)顯著低于普通組(10/87，11.5%)(P=0.022)。兩組在AS家族史和AS病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；331例AS患者中有222例進(jìn)行了雙能骨密度測(cè)定，結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)受累組骨質(zhì)疏松發(fā)生率(84/157, 53.5%)顯著高于普通組(23/65，35.4%)(P=0.020)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較 髖關(guān)節(jié)受累組CRP水平顯著高于普通組(P=0.020)；髖關(guān)節(jié)受累組PLT水平顯著高于普通組(P=0.034)；兩組HLA-B27陽(yáng)性率和ESR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組生化指標(biāo)比較

2.3髖關(guān)節(jié)受累的危險(xiǎn)因素分析 二元Logistic回歸分析，顯示AS發(fā)病年齡(P=0.003)、性別(P=0.007)和發(fā)生骨質(zhì)疏松(P=0.009)與髖關(guān)節(jié)受累顯著正相關(guān)，眼炎與髖關(guān)節(jié)受累顯著負(fù)相關(guān)(P=0.003)。見(jiàn)表3。

表3 髖關(guān)節(jié)受累相關(guān)因素

3 討 論

AS是一組慢性、進(jìn)展性、可累及全身的炎癥性疾病，常累及骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，伴髖關(guān)節(jié)受累的AS可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及間隙縮窄，從而致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分或完全喪失生活自理能力是AS患者預(yù)后不良的重要因素。Jeong等[5]研究門(mén)診AS患者488例中有60例(12.3%)患有髖關(guān)節(jié)炎, 另一些報(bào)告顯示AS患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)損傷的概率為19%～36%。本研究結(jié)果顯示，住院治療AS患者髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率高達(dá)73.7%(244/331)，考慮與住院患者的疾病嚴(yán)重程度普遍較高有關(guān)，Bert等[6]亦認(rèn)為發(fā)病率范圍可能與觀察人群的定義和髖關(guān)節(jié)受累的定義有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，男性更容易合并髖關(guān)節(jié)受累，也印證了女性AS患者病情較男性更輕的普遍規(guī)律，研究還發(fā)現(xiàn)合并髖關(guān)節(jié)受累的AS患者發(fā)病年齡顯著早于普通患者，這與Zhao等[7]的報(bào)道相似。有研究表明[6]發(fā)病年齡小于16歲，是AS發(fā)生髖關(guān)節(jié)受累的最大危險(xiǎn)因素，并且后續(xù)需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究以我國(guó)成年的年齡標(biāo)準(zhǔn)18歲為分界點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)除男性性別外，幼年發(fā)病亦為AS髖關(guān)節(jié)受累的危險(xiǎn)因素。而在家族史和HLA-B27基因表達(dá)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Burki等[8]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明遺傳因素在髖關(guān)節(jié)受累中未發(fā)揮主要作用。

我國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究[9]顯示，發(fā)病年齡、髖關(guān)節(jié)癥狀陽(yáng)性、CRP和ESR均與髖關(guān)節(jié)受累顯著相關(guān)。既往報(bào)道表明[10]，較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)是髖關(guān)節(jié)病變的可能因素，本研究中髖關(guān)節(jié)受累組AS的CRP和PLT較無(wú)髖關(guān)節(jié)受累的高，與既往報(bào)道一致[11], 說(shuō)明除了性別和發(fā)病年齡外，炎性指標(biāo)對(duì)髖關(guān)節(jié)受累的影響至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)病程對(duì)髖關(guān)節(jié)受累無(wú)明顯影響，與國(guó)外的一項(xiàng)研究[5]相致，該研究顯示髖關(guān)節(jié)受累與病程的持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)，說(shuō)明可能AS發(fā)病初期以炎癥為主要病理變化，并可能累及髖關(guān)節(jié)，而中晚期以骨重構(gòu)及硬化為主要病理變化，髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率并不會(huì)明顯增加。

骨質(zhì)疏松是AS的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，甚至在疾病的早期即可能出現(xiàn)[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，AS伴髖關(guān)節(jié)受累的骨質(zhì)疏松或骨量減少發(fā)生率均高于無(wú)髖關(guān)節(jié)受累組。炎癥在AS發(fā)病機(jī)制及進(jìn)展中發(fā)揮著重要的作用，炎癥可引起骨小梁丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，Grazio 等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示 BMD 與炎癥反應(yīng)標(biāo)志物呈負(fù)相關(guān)，即AS活動(dòng)性越高，患者骨丟失越嚴(yán)重。我國(guó)的一項(xiàng)分析[14]提示炎癥指標(biāo)ESR及 CRP水平升高、高疾病活動(dòng)度是AS患者骨丟失的危險(xiǎn)因素。參與炎癥反應(yīng)的主要炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子(TNF) 、白細(xì)胞介素(IL)等也可能與 AS患者OP的形成有關(guān)[15]。髖關(guān)節(jié)受累的AS患者炎性反應(yīng)更強(qiáng)烈，炎癥介質(zhì)水平更高，因此更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨量減少。同時(shí)機(jī)體骨量積累大約在20歲之前完成，而AS伴髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)病年齡較早，骨量積累明顯偏少，因此更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

由于髖關(guān)節(jié)受累被認(rèn)為是一種常見(jiàn)的致殘問(wèn)題[1]，且年輕的AS患者有著更高的髖關(guān)節(jié)受累發(fā)生率和更多的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需求[16]，因此對(duì)于髖關(guān)節(jié)受累AS患者，需積極治療以控制病情，延緩進(jìn)展，改善預(yù)后。Lian等[17]研究顯示，依那西普聯(lián)合甲氨蝶呤可顯著改善髖關(guān)節(jié)受累AS患者的疾病活動(dòng)度和功能評(píng)估。此外，由于減輕髖關(guān)節(jié)炎，TNFi可能減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的需要并改變AS的預(yù)后[18]，Maatallah 等[19]報(bào)道了在接受TNFi長(zhǎng)期治療中，已出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累的AS患者的髖關(guān)節(jié)間隙在隨訪期內(nèi)未進(jìn)一步變窄，甚至報(bào)道了4例已出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄的AS患者在TNF-α拮抗劑治療后關(guān)節(jié)間隙變寬。近來(lái)一項(xiàng)研究[3]顯示，益賽普劑量減療法與常規(guī)劑量療法對(duì)改善AS患者的疾病活動(dòng)度和髖關(guān)節(jié)功能具有同等的臨床療效，說(shuō)明在治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)劑量維持，這在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

值得注意的是，在強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)中，眼炎的發(fā)生率較高，但本研究顯示AS伴眼炎患者髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率更低，這可能與合并眼炎后其治療的強(qiáng)度大有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)AS伴髖關(guān)節(jié)受累的患者激素使用率較AS組高，因疾病嚴(yán)重程度高，患者更可能接受潑尼松治療。

綜上所述，AS合并髖關(guān)節(jié)受累較常見(jiàn)，且合并髖關(guān)節(jié)受累者相對(duì)病情更重，炎性指標(biāo)更高，更多出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，男性及低齡發(fā)病為其危險(xiǎn)因素。因此，發(fā)現(xiàn)此類AS患者需密切關(guān)注髖關(guān)節(jié)情況，定期復(fù)查超聲或MRI，認(rèn)真對(duì)其臨床評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變，及時(shí)給予積極藥物治療和功能鍛煉，延緩髖關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，減少患者對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的需要，降低患者的殘疾率，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。