早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的1∶1病例對(duì)照研究

安增岳, 張俏俏, 張沂潔, 李玉美, 姜 紅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科，山東 青島 266000)

早產(chǎn)兒是胎齡小于37周的新生兒[1-2]，目前我國早產(chǎn)的發(fā)生率是7%～10%[3]，早產(chǎn)是新生兒死亡以及5歲以下兒童死亡的首要原因[4]，給家庭、社會(huì)、國家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國的早產(chǎn)發(fā)生率并未出現(xiàn)明顯的下降。早產(chǎn)是多種因素共同作用的結(jié)果，產(chǎn)前因素、社會(huì)因素、心理因素均可能對(duì)早產(chǎn)造成影響。研究隨機(jī)選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科NICU收治的122例早產(chǎn)兒與足月兒，旨在探討早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 通過每周二、四、六隨機(jī)抽樣的系統(tǒng)抽樣，選取2018年1月至2018年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院分娩、胎齡小于37周的早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦122例作為早產(chǎn)組；足月組為早產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩后緊隨其后的足月分娩產(chǎn)婦122例。早產(chǎn)組男嬰65例(53.3%)，女嬰57例(46.7%)，平均胎齡(33.5±2.3)周，平均出生體重(2085.8±623.0) g，5 min Apgar評(píng)分10(9, 10)分；足月組男嬰69例(56.6%)，女嬰53例(43.4%)，平均胎齡(38.8±1.0)周，平均體重(3444.6±479.8) g，5 min Apgar評(píng)分10(10, 10)分。

1.2調(diào)查方法 在產(chǎn)后3天內(nèi)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查。主要內(nèi)容為：新生兒、產(chǎn)婦的基本信息、個(gè)人家庭情況、孕前狀態(tài)和生育史、職業(yè)、孕期工作情況、生活及環(huán)境因素、孕期情況、孕期合并癥及分娩情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析。定量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，兩組比較，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料用百分比(%)表示，組間比較，理論數(shù)≥5采用卡方檢驗(yàn)，理論數(shù)<5則采用Fisher確切概率法。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)婦人口學(xué)特征及單因素分析 早產(chǎn)組的產(chǎn)婦，職業(yè)類型為工人或農(nóng)民和居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村的比例高于足月組，早產(chǎn)組的產(chǎn)婦在早產(chǎn)史、試管嬰兒、多胎妊娠、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤異常、陰道流血、宮頸機(jī)能不全、胎兒宮內(nèi)窘迫的比例高于足月組(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、文化水平在早產(chǎn)組和足月組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，產(chǎn)婦流產(chǎn)史、妊娠期糖尿病、妊娠合并其他內(nèi)科疾病、羊水量異常、胎位異常、臍帶繞頸、一些孕期基本情況如接觸X線、裝修、飼養(yǎng)寵物、睡眠時(shí)間等在差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦人口學(xué)特征及單因素分析

2.2早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的多因素分析 將單因素分析中在兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的多因素納入二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，多胎妊娠、胎盤異常、宮頸機(jī)能不、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓、試管嬰兒、胎膜早破、陰道流血、居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村是新生兒早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析

3 討 論

我國早產(chǎn)占分娩總數(shù)的7%～10%，世界范圍內(nèi)，早產(chǎn)的發(fā)病率總體高于10%，在一些北歐及波羅地海國家，早產(chǎn)的發(fā)病率僅為5%～7%[5-7]。早產(chǎn)發(fā)生率呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，是一個(gè)復(fù)雜的公共衛(wèi)生問題。多種因素相互影響，最終導(dǎo)致了孕婦早產(chǎn)。不同地區(qū)的產(chǎn)婦生活方式、生活環(huán)境不同，不同因素對(duì)早產(chǎn)的影響也可能不同，本文是前瞻性研究，隨機(jī)抽取2018年1月至2018年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院分娩早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦與足月兒及產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采取調(diào)查問卷形式分析了早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。

3.1社會(huì)因素 高齡產(chǎn)婦的各項(xiàng)身體機(jī)能，包括子宮及胎盤功能均存在不同程度衰退。早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)隨著孕婦的年齡增加而增加，35歲以上的高齡孕婦，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，而40歲甚至45歲的高齡產(chǎn)婦，早產(chǎn)的發(fā)生率將會(huì)更高[9]，但在本研究中，早產(chǎn)組與足月組產(chǎn)婦的平均年齡及年齡分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。居住地、文化水平、收入水平等社會(huì)因素與早產(chǎn)存在著一定的關(guān)系。國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合工作組早產(chǎn)組對(duì)410萬例新生兒進(jìn)行了分析，低收入和低文化水平的產(chǎn)婦，早產(chǎn)的發(fā)生均有所增加[8]。這些因素使孕婦處于較差的生存環(huán)境，較低的醫(yī)療水平及孕期衛(wèi)生知識(shí)匱乏，孕婦不能及時(shí)有效地應(yīng)對(duì)孕期的各種不利影響，最終導(dǎo)致了早產(chǎn)的發(fā)生率較高。本研究中，居住在城鎮(zhèn)、農(nóng)村的產(chǎn)婦早產(chǎn)發(fā)生率高于城市，但文化水平并未出現(xiàn)明顯差異，可能與我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)等媒介的發(fā)展，使圍產(chǎn)期保健知識(shí)普及有關(guān)。

3.2孕產(chǎn)史因素 既往研究顯示，人工流產(chǎn)終止妊娠是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。人工流產(chǎn)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷可增加妊娠期絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率[10]，刮宮導(dǎo)致的宮頸損傷、宮頸機(jī)能不全，均可能導(dǎo)致早產(chǎn)[11]。但本研究表明，流產(chǎn)史與早產(chǎn)沒有顯著性關(guān)系，分析可能原因，即使經(jīng)歷了人工流產(chǎn)，但孕婦未出現(xiàn)明顯的身體損傷，孕婦體質(zhì)健康，宮頸機(jī)能正常，未表現(xiàn)明顯差異有關(guān)，流產(chǎn)史與早產(chǎn)的關(guān)系可進(jìn)一步研究。 本研究表明，母親有早產(chǎn)史在早產(chǎn)組和足月組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，母親有早產(chǎn)史是最常見的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素之一。有早產(chǎn)史的母親，再次妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增高4～6倍，若母親出生時(shí)早產(chǎn)，其妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[8]。Kazemier等[12]認(rèn)為，本次早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)受上次妊娠數(shù)量的影響，其中上次妊娠單胎早產(chǎn)后再次妊娠雙胎的婦女，再次發(fā)生早產(chǎn)的概率可上升57%。Iams等[13]研究表明，早產(chǎn)的次數(shù)亦會(huì)增加下次早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，每次早產(chǎn)會(huì)使下次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2倍，均與本研究一致。輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用在早產(chǎn)組和足月組中存在明顯差異，自然受孕的224例產(chǎn)婦，21例為多胎妊娠(9.4%)，輔助生殖技術(shù)受孕的20例產(chǎn)婦，10例為多胎妊娠(50.0%)(P<0.001)。近30年來，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用及推廣，我國乃至世界范圍內(nèi)雙胎妊娠率逐年升高[14-15]。輔助生殖技術(shù)所致多胎妊娠率上升是晚期早產(chǎn)兒增加的重要因素之一[16]。安聰?shù)萚17]在不同受孕方式超低和極低出生體重兒臨床特點(diǎn)分析中也得到了類似的結(jié)論。輔助生殖技術(shù)中用于促排卵、維持早期妊娠的藥物、培養(yǎng)條件、 胚胎冷凍和融合、卵母細(xì)胞受精延遲、移植時(shí)激素環(huán)境、配子和胚胎處理過程可能與早產(chǎn)有關(guān)。

3.3妊娠期因素 經(jīng)單因素分析篩選及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓、陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。妊娠期高血壓是妊娠期間特有的疾病類型，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。導(dǎo)致圍生兒早產(chǎn)的主要原因是，疾病所致全身小血管痙攣，造成子宮到胎盤的血流灌注不良，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限，一旦引發(fā)組織缺氧，可造成胎兒窘迫的情況，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致胎死宮內(nèi)[18]。這與本研究中早產(chǎn)孕婦發(fā)生胎兒窘迫比例明顯升高，且胎兒窘迫為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素這一結(jié)論相一致。孕期陰道流血是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一，妊娠24周前出血與自發(fā)性早產(chǎn)有關(guān)(RR=3.6，95%CI=1.9-6.8)[19]。 子宮出血也會(huì)增加胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，在孕早期，早產(chǎn)胎膜的風(fēng)險(xiǎn)可增加2倍[20]，而在孕中期及孕晚期，其風(fēng)險(xiǎn)甚至增加了10倍[21]。這可能與蛻膜層的凝血酶活性增加胎膜基質(zhì)金屬蛋白酶活性，最終引起陰道出血和胎膜早破相關(guān)。胎膜早破是導(dǎo)致早產(chǎn)常見的原因之一，早產(chǎn)孕婦中約60%存在胎膜早破[19]。絨毛膜羊膜炎可觸發(fā)炎癥反應(yīng)，促使羊水、胎膜、宮頸中白細(xì)胞介素-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-8和腫瘤壞死因子-α等炎性因子釋放增加，降低了胎膜和宮頸基質(zhì)細(xì)胞的穩(wěn)定性，促使宮頸軟化，同時(shí)加強(qiáng)了蛻膜和胎膜磷酸酯酶活性使前列腺素E2大量增加，引起宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)[22]。通過對(duì)胎盤病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，胎膜早破早產(chǎn)組產(chǎn)婦的胎盤發(fā)生絨毛膜羊膜炎、絨毛間質(zhì)纖維化、合體結(jié)節(jié)增多以及胎盤梗死發(fā)生率均明顯增高[23]，也進(jìn)一步證實(shí)了早產(chǎn)發(fā)生的病理學(xué)機(jī)制。

早產(chǎn)是多種因素共同作用的結(jié)果，妊娠期規(guī)律產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，這可能有助于臨床醫(yī)生更好地對(duì)孕婦進(jìn)行正確的有針對(duì)性的干預(yù)。