抗磷脂酶A2受體抗體在原發(fā)性膜性腎病患者中的研究進展

劉一坤，劉 冰，馮 珍

(1.河北醫(yī)科大學研究生院，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院 腎內科，河北 石家莊 050051)

膜性腎病(membranous nephropathy, MN)是成人腎病綜合征中最主要的病理類型之一，MN主要表現(xiàn)為嚴重的蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥，其病理表現(xiàn)是腎小球基底膜增厚伴上皮細胞下免疫復合物沉積，免疫熒光表現(xiàn)是以IgG4為主、伴C3沿毛細血管壁顆粒樣沉積。約75%的病例為原發(fā)性膜性腎病(primary membranous nephropathy, PMN)，其余為繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy, SMN)，后者主要病因包括自身免疫性疾病、感染(如肝炎、梅毒)、腫瘤和藥物等。近年很多研究證實，M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor, PLA2R)是PMN發(fā)病中的主要自身抗原，而抗PLA2R抗體與PMN的診斷鑒別、疾病活動性、復發(fā)及預后等有關，對臨床診治MN具有指示意義，但既往國內外研究顯示抗PLA2R抗體診斷PMN的敏感性及特異性有所差異。本文就此展開綜述。

1 PLA2R及抗PLA2R抗體的概述

研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R屬于甘露醇家族的成員之一，是一種相對分子質量為18 500的Ⅰ型跨膜糖蛋白[1]，PLA2R有兩個亞型，即N型PLA2R和M型PLA2R，廣泛分布于人體各器官。PLA2R由短胞內段(C端)和長胞外段組成，胞外段包含8個串聯(lián)的c型凝集素樣區(qū)域、N末端的半耽氧酸富含區(qū)域、1個Ⅱ型纖維蛋白樣區(qū)域[2]。2009年Beck等[3]發(fā)現(xiàn)了一種M型跨膜磷脂酶A2受體的抗體，作為鑒別PMN的特異性血清標記物，并且抗PLA2R抗體在PMN發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。

2 血清抗PLA2R抗體的檢測方法

目前檢測血清抗PLA2R抗體方法有4種，分別是酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)、間接免疫熒光試驗法(indirect immunofluorescenc, IIF)、蛋白質免疫印跡法(western blot, WB)、時間分辨熒光分析法(time-resolved fluoroimmunoassay, TRFIA)。國內最常用于臨床的檢測方法是ELISA和IIF。研究表明，ELISA法與IIF法單獨檢驗及聯(lián)合檢驗對于MN的診斷性能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ELISA法適合于大批量檢測并可進行滴度分析，IIF法適合于小樣本量檢測[4]，因此，各實驗室可根據(jù)具體情況選擇相應試驗方法，把檢查結果的價值最大化。

3 抗PLA2R抗體在PMN中的診斷價值

3.1鑒別診斷 研究顯示抗PLA2R抗體在PMN中具有較高特異性及敏感性。雖然活檢穿刺術是診斷PMN的金標準，但對于存在腎穿刺禁忌證(如明顯出血傾向、重度高血壓、精神病或不配合操作者、孤立腎)的患者，血清抗PLA2R抗體測定為臨床鑒別PMN和SMN診斷提供了依據(jù)。并且與腎穿刺活檢組織病理進行比較，抗PLA2R抗體檢測具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，尤其適用于一般情況較差的老年PMN患者，或合并腎靜脈血栓或肺栓塞需抗凝治療的PMN患者的早期診斷。

3.2抗PLA2R抗體診斷PMN的敏感性分析 在PMN中30%～40%抗PLA2R抗體陰性，有研究發(fā)現(xiàn)在50例特發(fā)性膜性腎病患者中，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的PLA2R表達陽性率分別為53.3%、80.0%和100.0%，表明PLA2R表達陽性率與病理分期存在明顯正相關性(P<0.05)[9]。另有研究顯示，抗PLA2R抗體陽性率在PMN Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為76.4%、94.4%、100.0%，隨著腎病進程的發(fā)展，血清抗PLA2R抗體陽性率呈遞增趨勢(P<0.01)[10]。盡管以上研究在抗PLA2R抗體陽性率方面存在差異，但可以看出，對于抗PLA2R抗體陰性的PMN患者可能處于腎病進展早期。部分PMN患者存在其他致病抗體：醛糖還原酶、1型血小板反應蛋白-7A域(THSD7A)等[5-8]，以及潛在繼發(fā)因素未發(fā)現(xiàn)、病情自發(fā)緩解、檢測方法不同，這些均是PMN中抗PLA2R抗體陰性的可能原因。另外，目前廣泛認為抗PLA2R抗體診斷PMN結果判斷標準為≥20 RU/ml為陽性；14～19 RU/ml為可疑陽性；<14 RU/ml為陰性(應用歐蒙醫(yī)學實驗診斷公司試劑盒，ELISA法檢測)。既往國內外研究顯示PMN中抗PLA2R抗體陽性率存在差異，可能與人種、地域等有一定相關性，有研究發(fā)現(xiàn)更適合中國人的抗PLA2R抗體診斷PMN的臨界值，當臨界值為2.28 RU/ml時，區(qū)分PMN與其他病理類型的靈敏度為69.3%(95%CI: 60.3%～77.0%)，特異度92.9%(95%CI: 89.0%～95.5%)，提升了靈敏度且不顯著降低特異度[15]，但仍有待進一步研究證實。因此，尋找一個適合不同人群的診斷臨界值尤為重要。

3.3抗PLA2R抗體診斷PMN的特異性分析 近年來研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腎炎、腫瘤相關性MN以及乙型肝炎病毒相關性MN患者血清中均有抗PLA2R抗體陽性[11, 14]。Garcia等[12]研究發(fā)現(xiàn)190例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中有10例血清抗PLA2R抗體陽性。另有文獻報道，49例乙型肝炎病毒相關性MN患者中17例腎組織PLA2R陽性表達，其中有10例血清抗PLA2R抗體陽性[13]。以上研究表明，在SMN患者中也可見血清抗PLA2R抗體表達陽性，可能與自身免疫疾病誘導抗PLA2R抗體產生有關，但腫瘤及乙型肝炎病毒相關性MN中抗體陽性目前機制尚不明確，仍需大量研究證實。

3.4PMN的新型診斷標志物 除血清抗PLA2R抗體作為PMN的診斷標志物外，近年來大量研究發(fā)現(xiàn)新型標志物。有研究發(fā)現(xiàn)，PMN組患者的尿IgG4水平明顯高于SMN組和對照組[16]，尿抗PLA2R抗體與蛋白尿呈正相關(R=0.658，P<0.01)，而與血清白蛋白呈負相關(R=-0.573，P<0.01)[18]。Biao等發(fā)現(xiàn)一些抗-PLA2R-IgG陰性的患者中抗-PLA2R-IgG4陽性[17]，另有研究發(fā)現(xiàn)127例PMN患者中抗PLA2R抗體與腎小球PLA2R或IgG4表達一致性一般(0.4≤Kappa<0.75，P<0.01)，而PMN患者血清抗PLA2R抗體與腎小球PLA2R或IgG4聯(lián)合檢測敏感性達95.9%和98.0%，高于單獨檢測的84.6%[19]，Lu等[20]在腎小球PLA2R沉積的前提下比較了血清抗PLA2R抗體陽性和陰性患者蛋白尿，血清總蛋白、血清白蛋白、血清肌酐和eGFR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上研究表明：①尿IgG4水平異常升高對PMN的診斷及SMN的鑒別診斷具有重要意義；②血清抗PLA2R抗體是比腎小球PLA2R沉積更能反映疾病活動性的標志物；③當抗-PLA2R-IgG陰性時，血清抗-PLA2R-IgG4可能會提高PMN的診斷準確性。

因此，找到一個適合不同人群的抗PLA2R抗體診斷PMN的臨界值，并聯(lián)合上述標志物來協(xié)助PMN的診斷，能有效提高診斷PMN的敏感性，對PMN診治具有非常重要的臨床意義，但在特異性方面存有疑惑，少數(shù)SMN中血清抗PLA2R抗體表達陽性，目前機制尚不明確，仍需進一步研究。

4 抗PLA2R抗體在PMN中疾病活動與治療反應監(jiān)測的意義

4.1抗PLA2R抗體與疾病活動性的關系 抗PLA2R抗體不僅用于鑒別診斷PMN和SMN，也可用于監(jiān)測PMN病情的活動度。研究證實，血清抗PLA2R抗體滴度升高先于蛋白尿升高，在接受藥物治療后的MN患者中，血清抗PLA2R抗體滴度下降先于蛋白尿下降[21]。有研究對比抗體陽性者與陰性者的臨床特點時發(fā)現(xiàn)，前者較后者24 h蛋白尿嚴重程度、低白蛋白血癥嚴重程度、腎病范疇蛋白尿的比例、eGFR受損程度明顯升高[22]。另有文獻報道，抗PLA2R抗體滴度的降低與蛋白尿的降低之間存在顯著正相關(r=0.420，P<0.001)，而抗PLA2R抗體滴度的降低與血清白蛋白的升高之間存在顯著負相關(r=0.432，P<0.001)[23]。以上研究表明抗PLA2R抗體水平與PMN疾病活動密切相關，抗體陽性預示著疾病處于活動期，并且抗體滴度水平越高者，低白蛋白血癥、eGFR受損程度越重，腎病范疇蛋白尿比例越高。

4.2抗PLA2R抗體與疾病緩解及復發(fā)的關系 監(jiān)測血清抗PLA2R抗體水平的改變，可動態(tài)了解PMN患者腎臟免疫炎癥活動情況，以判斷臨床治療效果。既往多數(shù)研究顯示，抗PLA2R抗體滴度不僅反映了疾病的活動并顯示出與緩解率相關[24-27]。有研究發(fā)現(xiàn)抗體低滴度組患者在支持治療或免疫抑制劑治療后緩解率比高滴度組高，尿蛋白定量和血清白蛋白改善均比高滴度組快，并且與抗PLA2R抗體陽性患者相比，抗PLA2R抗體陰性的PMN患者更容易緩解[28-29]。Pourcine等[30]研究發(fā)現(xiàn)在6個月內從血清中清除抗PLA2R抗體的患者比血清持續(xù)陽性的患者具有更大的臨床緩解機會。但也有研究顯示，根據(jù)抗PLA2R抗體水平，在緩解率和緩解時間方面并未顯示出顯著差異[31]。計蕾等[16]對52例腎穿刺證實為PMN進行研究發(fā)現(xiàn)經激素或免疫抑制劑治療后，病情緩解的患者其血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平明顯低于未緩解者，PMN復發(fā)患者的血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平明顯高于無復發(fā)患者。以上研究表明，抗PLA2R抗體滴度與緩解率呈負相關，與緩解時間呈正相關，并且當疾病復發(fā)時，血清抗體濃度的變化又呈現(xiàn)上升趨勢，并且血清抗PLA2R抗體對PMN患者的病情具有指示意義，可用于其療效的評價。

4.3抗PLA2R抗體與疾病預后的關系 血清抗PLA2R抗體不僅能反映PMN患者免疫活動性，而且能較好地預測患者腎功能損害及遠期結局[32-35]。MN患者的血清抗PLA2R抗體水平越高，患者的蛋白尿排泄量越大，血漿白蛋白濃度越低，腎功能障礙進展越快，患者復發(fā)率及病死率越高[36]。并且有研究證實抗PLA2R抗體陽性患者發(fā)生終末期腎病時間短于抗PLA2R抗體陰性者，抗PLA2R抗體陽性是PMN患者發(fā)生終末期腎病的獨立危險因素[37]。Rodas等[38]發(fā)現(xiàn)抗PLA2R抗體水平高的患者發(fā)生ESRD的風險較高，抗體陰性的患者在隨訪期間進行腎臟替代治療的必要性較低。以上研究可以看出，患者抗PLA2R抗體滴度若很高，預示著遠期結局較差，患者發(fā)生ESRD的風險較高。另外，腎小球疾病KDIGO臨床實踐指南(2020版)根據(jù)血清抗PLA2R抗體水平，將eGFR正常，蛋白尿<3.5 g/d和(或)血清白蛋白>30 g/L分為低風險者；eGFR正常，蛋白尿>4 g/d 或經ACEI/ARB 類藥物保守治療6個月后蛋白尿下降≤50%，抗PLA2R抗體<50 RU/ml分為中風險者；eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)，蛋白尿> 8 g/d持續(xù)> 6個月，抗PLA2R抗體>150 RU/ml分為高風險者；威脅生命的腎病綜合征，無法用其他原因解釋的腎功能快速惡化分為極高風險者，以評估腎功能進展風險及制定治療方案。關于膜性腎病的治療，指南推薦蛋白尿<3.5 g/d且eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)的MN患者不需要免疫抑制治療，存在至少一項疾病進展危險因素或出現(xiàn)腎病綜合征的嚴重并發(fā)癥(如急性腎損傷、感染、血栓栓塞事件)需要免疫抑制治療(利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療6個月，或以他克莫司為基礎治療至少6個月)；對于eGFR正常的中等進展風險患者，仍考慮鈣調神經磷酸酶抑制劑(CNI)單一療法；對于高風險者，建議鈣調神經磷酸酶抑制劑(CNI)治療6個月后加用利妥昔單抗；對于極高風險者，則主張應用環(huán)磷酰胺治療。連續(xù)監(jiān)測抗PLA2R抗體水平可能有助于治療開始后3個月和6個月評估MN患者的治療反應，并可用于指導調整治療方案。抗PLA2R抗體的演變應該先于臨床病程，如果在“臨床緩解期”，抗PLA2R抗體仍為陽性，則表明存在抵抗。因此，對于抗PLA2R抗體陽性的患者，建議在緩解和復發(fā)時檢測PLA2Rab水平。抗PLA2R抗體水平大幅下降可能表明臨床反應良好，盡管沒有定義臨界值，但許多專家認為降低50%～90%代表抗PLA2R抗體水平大幅降低。值得注意的是，聯(lián)合應用利妥昔單抗者，應用B細胞耗竭與否來判斷利妥昔單抗治療療效是不充分的，即使外周血中的B細胞不存在或非常低，也可能需要增加劑量。因此，血清抗PLA2R抗體水平是一個臨床預判PMN轉歸和預后的重要指標，抗體滴度低或陰性者預示疾病風險低，可支持治療，暫不用免疫抑制劑，對于中、高、極高風險者，應需要免疫抑制劑治療，延緩疾病進展。

5 小結

血清抗PLA2R抗體在評估疾病的活動性、治療反應以及預后等方面具有重要意義，為臨床診治PMN提供了思路。但仍有少數(shù)PMN中血清抗PLA2R抗體陰性，這可能與除抗PLA2R抗體、醛糖還原酶、THSD7A等外的其他抗體發(fā)揮致病作用有關，但至今仍未發(fā)現(xiàn)，少數(shù)SMN中血清抗體表達陽性，但機制尚不明確，這些仍需大量研究進一步證實；血清抗PLA2R抗體診斷PMN臨界值的研究較少，有待進一步探究；另外關于根據(jù)該抗體水平來評估PMN遠期預后的研究不足，仍需大樣本、多中心前瞻性研究進一步證實。