腦卒中后偏癱肩痛患者的病因分析

許攀攀，李向哲，梅娜，吳勤峰，吳雪良

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215153）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒中常見的致殘并發(fā)癥，據(jù)報道其發(fā)生率在30%~65%[1]。有報道稱，近三分之一的腦卒中患者在6個月內(nèi)出現(xiàn)肩痛，其中65%的患者甚至在卒中后數(shù)月仍有肩痛的癥狀[2-3]。導(dǎo)致HSP的病因可大致分為神經(jīng)性因素（癱瘓、痙攣、感覺障礙和神經(jīng)病理性疼痛）和機械性因素（軟組織損傷如肩袖損傷、肱二頭肌腱炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、肌肉無力和肩胛骨位置改變）[4]。HSP對腦卒中患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致其肢體功能逐步惡化，干擾康復(fù)計劃[5]。該文通過對2018年8月—2020年8月就診于該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的30例HSP患者的肩關(guān)節(jié)磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果進行回顧性分析，觀察其偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)表現(xiàn)特點，總結(jié)HSP患者的肩關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)特征，并分析導(dǎo)致肩周組織病變的可能原因，為個體化臨床物理治療提供幫助。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的30例腦卒中后HSP患者，均經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診，符合1995年我國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次腦卒中，單側(cè)肢體癱瘓，卒中后出現(xiàn)肩痛，行肩關(guān)節(jié)MRI檢查[醫(yī)用磁共振成像系統(tǒng) （型號：Ingenia 3.0T，Philips Medical Systems Nederland B.V.，國食藥監(jiān)械（進）字2012第3283290號]；（2）年齡＜80歲；（3）具備聽從指令的認(rèn)知和語言能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前有肩袖損傷病史、肩周炎、肩關(guān)節(jié)外傷史及肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 方法

收集并統(tǒng)計所有患者的性別、年齡、腦卒中類型、偏癱側(cè)、病程（發(fā)病至肩痛時間）、肩關(guān)節(jié)MRI損傷表現(xiàn)、視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）[7]、日常生活能力評分 （改良Barthel指數(shù)）、Brunns trom運動功能分期[8]、是否存在肩關(guān)節(jié)半脫位等臨床資料。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

30例患者中男18例，女12例；平均年齡（60.0±14.9）歲；腦梗死16例，腦出血14例；左側(cè)偏癱19例，右側(cè)偏癱11例；腦卒中發(fā)病至HSP平均病程（84.1±67.8）d；肩關(guān)節(jié)半脫位患者14例（46.7%）；VAS評分為（5.6±2.9）分；日常生活能力評分（69.6±37.7）分；Brunnstrom運動功能分期評定：I期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例，Ⅴ期3例，Ⅵ期2例。

2.2 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱損傷

30例患者中23例存在肩袖肌群不同程度損傷，23例（76.7%）存在岡上肌肌腱損傷，9例患者同時存在不同程度多個肌肉肌腱損傷，9例患者只有岡上肌肌腱損傷而未合并其他肌肉肌腱損傷，7例患者存在岡上肌撕裂，11例（36.7%）患者存在肩胛下肌肌腱損傷，7例 （23.3%）患者存在岡下肌肌腱損傷，14例（46.7%）患者存在肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液，4例患者無肩袖肌群損傷，均發(fā)生在Brunnstrom分期Ⅳ期及以上患者。見表1。

表1 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱損傷

2.3 肩關(guān)節(jié)損傷及周圍滑囊積液

30例患者中16例（53.3%）患者存在肩峰下-三角肌下滑囊（subacromial-subdeltoid bursa，SA-SD）積液，14例 （46.7%）患者存在肩鎖關(guān)節(jié)囊腫脹，13例（43.3%）患者存在肩關(guān)節(jié)腔積液。全部患者中有24例患者存在至少1個肩關(guān)節(jié)周圍滑囊積液，11例患者存在多個肩關(guān)節(jié)周圍滑囊積液。8例（26.7%）患者存在喙突下滑囊積液，4例（13.3%）患者存在肩胛下肌滑囊積液，2例（6.7%）患者存在盂肱關(guān)節(jié)腔積液。見表2。

表2 肩關(guān)節(jié)損傷及周圍滑囊積液

3 討 論

HSP是腦卒中后常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者住院時間延長、肢體活動量減少以及生活質(zhì)量降低[5]。目前臨床針對該病癥尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其典型的臨床表現(xiàn)包括患側(cè)嚴(yán)重癱瘓、肩痛（偶爾放射到肘部和手）以及肱二頭肌和岡上肌肌腱的局部壓痛，伴或不伴肩關(guān)節(jié)半脫位，休息時也可有疼痛，被動活動時疼痛加重，外旋外展時疼痛明顯[9]。MRI可對軟組織及肌肉損傷程度提供高分辨率的客觀影像，且為無創(chuàng)檢查，已在臨床中廣泛應(yīng)用。該研究通過回顧性分析腦卒中后HSP患者的肩關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，探討這些損傷可能與HSP的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生及治療師對患者實施康復(fù)訓(xùn)練。

該研究發(fā)現(xiàn)23例（76.7%）患者存在肩袖損傷，其中岡上肌肌腱不同程度損傷23例 （76.7%）最多見，岡上肌撕裂7例（23.3%），其中2例Ⅳ期患者發(fā)生岡上肌全層撕裂，但均為暴力過度被動或主動上舉及外展肩關(guān)節(jié)所致。謝惠敏等[10]報道的肩袖損傷發(fā)生率為82.9%，與該研究結(jié)果相近。Zhu等[11]報道HSP患者肩關(guān)節(jié)磁共振檢查結(jié)果顯示肩袖肌腱病及韌帶損傷發(fā)生率為57.1%。Yi等[12]報道肩袖損傷的發(fā)生依賴于無力的嚴(yán)重程度，且發(fā)生率隨著無力的增加而增加。該研究肩袖肌腱損傷多發(fā)生于Ⅱ期、Ⅲ期患者，上肢運動失控，符合偏癱患者中肩袖損傷的發(fā)生依賴于運動無力的嚴(yán)重程度的報道。

岡上肌肌腱在肱骨的下平移中發(fā)揮最強的靜態(tài)穩(wěn)定作用[13]。然而，在偏癱患者中，如三角肌和其他肩帶肌肉等動態(tài)穩(wěn)定器無法維持向下的重力，岡上肌腱拉力負(fù)荷增加，長時間的過度拉伸導(dǎo)致機械疲勞，肌腱失去彈性，最終出現(xiàn)撕裂。偏癱患者的肩部動力學(xué)改變可能引起肩峰撞擊，也可能在康復(fù)過程中由于被動移動肩部而造成醫(yī)源性軟組織損傷[14]。Ratanapinunchai等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后偏癱患者在肱骨外展時，肩胛骨上旋明顯減少，肱骨上間隙不足，尤其在90°~150°時更為明顯，導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征和肩袖撕裂[16]。被動肩外展范圍的減少也是發(fā)生HSP的重要危險因素，改善或維持肩外展活動范圍對腦卒中后偏癱患者非常重要[17]。因此，在腦卒中后偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練中，既要維持一定的外展范圍，又要盡量避免偏癱側(cè)肩部頻繁地外展上舉超過90°，并且治療師和護理人員要特別注意被動肱骨抬高時的肩胛骨運動。

該研究發(fā)現(xiàn)16例（53.3%）患者存在SA-SD積液及14例（46.7%）患者存在肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液，這一發(fā)現(xiàn)與Lee等[18]在對71例腦卒中的HSP患者超聲研究中發(fā)現(xiàn)SA-SD積液發(fā)生率為50.7%、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液發(fā)生率為54.9%的結(jié)果相近。SA-SD是人體最大的滑液囊，是避免肩袖組織與肩峰直接接觸而引發(fā)損傷的最重要的滑囊之一，參與調(diào)節(jié)肩部痛覺和本體感覺以及協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉[19]。一方面偏癱肩失去了正常的肩-肱節(jié)律、上肢負(fù)重大、肩峰下存在黏連、感覺功能減退，另一方面偏癱患者早期失張力，上肢受重力的作用加上不正確的轉(zhuǎn)移方式、不正確的體位擺放以及家屬或醫(yī)護人員不正確的被動運動方式造成的肩袖損傷及肩峰下撞擊使得SA-SD被反復(fù)刺激而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、滑膜細(xì)胞增生、液體分泌增加，導(dǎo)致SA-SD積液[20]。因此在臨床治療和護理過程中應(yīng)時刻注意正確轉(zhuǎn)移方式、正確體位擺放及被動活動避免撞擊肩峰。

該研究發(fā)現(xiàn)HSP患者肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率為46.7%，肩關(guān)節(jié)半脫位是指肱骨頭相對于肩胛盂的靜態(tài)移位[4]，可能原因包括肩部周圍的肌肉損傷，特別是岡上肌的損傷降低肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重力作用對松弛肢體的影響，以及肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)的增加，都可能使肱骨頭向下傾斜[15]。肩關(guān)節(jié)半脫位導(dǎo)致患側(cè)上肢懸掛在無支撐狀態(tài)下的頻率和時間增加，被動過度拉伸增加軟組織損傷和疼痛的風(fēng)險[21-22]。Chatterjee等[23]研究報道對偏癱肩關(guān)節(jié)進行提拉式膠帶治療可有效減輕疼痛癥狀，因此，肩關(guān)節(jié)半脫位可能是HSP的一個影響因素，護理時注意正確的體位擺放及轉(zhuǎn)移方式，使用肩關(guān)節(jié)吊帶支持可能有助于預(yù)防和減輕疼痛。

該研究回顧性分析了HSP患者肩關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果，雖能為HSP患者肩痛治療提供一定的客觀影像證據(jù)，但存在以下不足：（1）樣本量較小，需進一步擴大樣本量深入研究MRI改變與HSP的相關(guān)性；（2）缺少入組前肩部影像資料，無法確定入組前是否存在結(jié)構(gòu)性改變；（3）該研究為回顧性分析，無法召集全部患者進行隨訪，關(guān)于疼痛程度與MRI特征的相關(guān)性，需更進一步的相關(guān)研究。

綜上所述，通過對腦卒中后HSP患者肩關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，岡上肌肌腱損傷、SA-SD、肩鎖關(guān)節(jié)囊腫脹是HSP患者的常見原因，肩關(guān)節(jié)半脫位在HSP患者中發(fā)生率較高，可能是HSP的影響因素。由于HSP潛在的致病因素復(fù)雜，建議康復(fù)醫(yī)生在為HSP患者提供相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練前，對其進行疼痛檢查，并增加對各種病理（如肩袖損傷、關(guān)節(jié)囊積液、肩峰下滑囊積液等）的詳細(xì)評估[24]，進一步優(yōu)化診斷及治療方案，提高HSP的康復(fù)治療水平，改善HSP患者的生活質(zhì)量。