內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變患者的效果

張 宇，姜媛媛，梁倩萍，徐麗東

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是一個(gè)病理學(xué)上的概念，主要是指胃癌病灶局限在胃黏膜的黏膜層和黏膜下層，而且不考慮是否具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。由于消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速普及以及迅速發(fā)展，更多的EGC能被較早發(fā)現(xiàn)，且被及時(shí)治療，目前臨床上針對(duì)EGC患者主要以胃部分切除術(shù)或內(nèi)鏡下切除治療為主，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)可改善其手術(shù)指標(biāo)，但可能引起術(shù)后感染的發(fā)生[1]。有研究[2]表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療EGC及癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)患者可提高治愈性切除率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究旨在探討ESD治療EGC及PLGC患者的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2018年6月至2020年6月99例EGC及PLGC患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組49例，男26例，女23例；年齡37～65(51.24±9.13)歲；病變部位為胃底賁門(mén)部11例，胃竇21例，胃角17例；病變程度為黏膜病變28例，黏膜下占位21例。觀察組50例，男28例，女22例；年齡39～68(53.52±10.21)歲；病變部位為胃底賁門(mén)部10例，胃竇23例，胃角17例；病變程度為黏膜病變32例，黏膜下占位18例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部超聲、纖維胃鏡等檢查，符合《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(jiàn)(2018,北京)》[3]中EGC及PLGC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡37～68歲，排除凝血功能障礙、精神異?；颊摺１狙芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予EMR術(shù)：囑患者術(shù)前禁飲禁食，并于術(shù)前口服適量的導(dǎo)瀉劑以使腸道處于清潔狀態(tài)。予常規(guī)靜脈麻醉，將1∶10 000腎上腺素注射至病灶基部直至其處于充分隆起的狀態(tài)，切除病變黏膜，采用透明帽切除較大范圍的病灶。若病灶超過(guò)2 cm 范圍，即采取分片切除，創(chuàng)面出血采用氬離子凝固術(shù)處理。術(shù)畢，送檢切除的病變組織至病理科。

觀察組給予ESD術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同，在內(nèi)鏡下，于病灶邊緣外約4 mm區(qū)域行電凝標(biāo)記，將生理鹽水95 mL+透明質(zhì)酸5 mL+靛煙脂3 mL混合，在病灶黏膜下順著標(biāo)記外緣多點(diǎn)注射混合液，直至病灶徹底隆起，順著標(biāo)記部位的外側(cè)邊緣將黏膜環(huán)形切開(kāi)，暴露病變黏膜，剝離基底，在剝離期間需與黏膜下注射不斷配合以使病灶處于隆起狀態(tài)，待病灶剝離結(jié)束，采用氬離子凝固術(shù)止血，確定手術(shù)區(qū)域的組織無(wú)滲出后，抽吸術(shù)區(qū)腔內(nèi)的多余氣體，退出內(nèi)鏡，送檢剝離出的病變組織至病理科。

2組患者術(shù)后均禁食1～2 d，并給予止血藥、抗生素等對(duì)癥支持治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1)臨床療效：參照《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(jiàn)(2018,北京)》[3]評(píng)估2組患者的臨床療效。完整切除，且表現(xiàn)為低甚至無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)即為治愈性切除；一次性將病灶進(jìn)行整塊切除即為整塊切除；整塊切除樣本的水平、垂直2個(gè)切緣均為陰性表現(xiàn)即為完整切除。

2)手術(shù)指標(biāo)：比較2組患者的病灶大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

3)康復(fù)時(shí)間：比較2組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間。

4)生活質(zhì)量：采用EORTC QLQ-C30功能量表[4]評(píng)估2組患者術(shù)后3個(gè)月末的生活質(zhì)量。包括情緒、社會(huì)、認(rèn)知、角色、軀體等5項(xiàng)功能，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量水平越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治愈性切除率、整塊切除率、完整切除率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床療效比較

2.2 手術(shù)指標(biāo)

2組患者病灶大小、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 康復(fù)時(shí)間

觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者的康復(fù)時(shí)間比較

2.4 生活質(zhì)量

觀察組術(shù)后3個(gè)月末軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、角色功能水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后3個(gè)月末的生活質(zhì)量比較 分

3 討論

胃癌患者早期臨床多無(wú)明顯癥狀，部分患者可表現(xiàn)出飽脹不適、上腹痛等，可伴有燒心、消化不良等。據(jù)流行病學(xué)報(bào)道顯示[5]，EGC患者多見(jiàn)于40～70歲人群，男性多于女性，且胃癌的發(fā)病率位居我國(guó)所有惡性腫瘤的第2位，病死率居于我國(guó)所有惡性腫瘤的第3位?，F(xiàn)臨床多采用EMR術(shù)治療EGC患者，對(duì)于術(shù)中能完整切除病灶有一定幫肋，但對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的改善效果不佳[6]。有研究[7]表明，ESD術(shù)可調(diào)節(jié)EGC患者的手術(shù)指標(biāo)，提高其生活質(zhì)量。

EGC患者由于其病灶形狀不規(guī)則、范圍較大，致使其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。EMR術(shù)雖對(duì)于范圍較小的病灶可發(fā)揮一定的切除作用，但對(duì)于范圍≥2 cm的病灶易引起切除不全，致使病灶切除效果較不理想[8]。ESD術(shù)通過(guò)采用氬離子電凝進(jìn)行電凝標(biāo)記，并依據(jù)病灶的組織類型、直徑大小、所處區(qū)域等進(jìn)行綜合評(píng)定，利于后續(xù)的手術(shù)操作，并制訂適宜且切實(shí)可行的個(gè)性化方案，一次性地從固有肌層表面將合并潰瘍或者瘢痕、面積較大、形狀不規(guī)則的病灶完整剝離，提高手術(shù)病灶切除質(zhì)量；由于該術(shù)式較復(fù)雜，且剝離存在一定的難度，致使手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率均高于對(duì)照組；2組患者病灶大小、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。表明ESD術(shù)治療EGC及PLGC患者可改善其手術(shù)指標(biāo)，提高臨床療效。

EGC患者在行內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)器械等刺激，致使術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)較慢；加之其對(duì)自身病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)效果等缺乏一定的認(rèn)知，且身體上的不適，影響其正常生活。本研究結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后3個(gè)月末情緒、社會(huì)、認(rèn)知、角色及軀體功能水平均高于對(duì)照組，表明ESD術(shù)治療EGC及PLGC患者可調(diào)控其生活質(zhì)量水平，利于其術(shù)后康復(fù)。EMR術(shù)針對(duì)合并瘢痕或潰瘍以及較大范圍的病灶無(wú)法將其完整切除，致使術(shù)后恢復(fù)效果一般，生活質(zhì)量水平的改善較不理想[10]。而ESD術(shù)通過(guò)剝離期間與黏膜下注射不斷配合以使病灶處于隆起狀態(tài)，提高病灶剝離的成功率，并利用氬離子凝固術(shù)對(duì)創(chuàng)面可見(jiàn)血管及時(shí)地進(jìn)行電凝止血操作，以確保術(shù)野清晰，避免了手術(shù)區(qū)域不清晰造成的術(shù)中出血，減輕不必要的手術(shù)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加快手術(shù)整體的進(jìn)展，加之該術(shù)式在進(jìn)行病灶切除的同時(shí)，對(duì)于胃的正常生理結(jié)構(gòu)給予了最大程度的保留，從而利于后期胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，促進(jìn)盡早排氣，便于術(shù)后患者早日恢復(fù)規(guī)律的飲食，盡早恢復(fù)正常生活，提高患者的生活水平[11]。說(shuō)明ESD術(shù)能更有效地改善EGC及PLGC患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

綜上所述，ESD術(shù)治療EGC及PLGC患者，通過(guò)剝離期間與黏膜下注射配合以使病灶處于隆起狀態(tài)，可改善手術(shù)指標(biāo)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高生活質(zhì)量，療效優(yōu)于EMR術(shù)治療。