血清腎上腺髓質(zhì)素前體診斷失代償期肝硬化并發(fā)細菌感染及其預測短期預后的價值*

金蘇素，顏華東

細菌感染是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一。流行病學研究表明約25%～35%住院的肝硬化患者并發(fā)細菌感染[1-3]。一旦發(fā)生感染，會加重肝硬化患者的病情，導致治療難度增加，影響預后。研究顯示感染使失代償期肝硬化(decompensated cirrhosis，DC)患者的病死率增加約4倍[4]。因此，更準確地預測和診斷DC患者感染的發(fā)生，對于內(nèi)科綜合治療有著重要的意義。腎上腺髓質(zhì)素前體(pro-adrenomedullin，pro-ADM)是一種在炎癥和感染過程中具有細胞因子性質(zhì)的激素，比腎上腺髓質(zhì)素(adrenomedullin，ADM)更穩(wěn)定[5]。Pro-ADM已被證實在膿毒血癥的診斷和預后評估中有著重要的意義[6]。本研究檢測了DC患者血清pro-ADM水平，探討了pro-ADM在感染診斷和預后評估中的意義，以期為臨床診治提供可借鑒的指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2017年12月中國科學院大學寧波華美醫(yī)院肝病科住院的DC患者，診斷符合中華醫(yī)學會肝病學分會制定的《肝硬化診治指南》的標準[7]，急性失代償事件包括明顯腹水、上消化道出血、肝性腦病和細菌感染。肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分[8]、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分[9]、慢性肝衰竭-器官衰竭評分(Chronic Liver Failure-Consortium Organ Function score， CLIF-C OF評分)[10]均按照相關(guān)標準計算。感染的診斷參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》[11]。排除標準：肝臟惡性腫瘤或其他晚期惡性腫瘤、并發(fā)嚴重的心力衰竭、尿毒癥、腦梗塞、呼吸衰竭、妊娠、艾滋病、乙型肝炎肝衰竭。該研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 血清Pro-ADM檢測 采集外周靜脈血，使用EDTA真空管抗凝，1000 r/m離心15 min，吸取血清，保存于-80℃冰箱。采用新型夾心免疫熒光分析法檢測血清pro-ADM水平(武漢Cusabio生物技術(shù)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共收治469例DC患者，其中240例患者由于各種原因被排除，其中2例年齡小于18歲，2例合并艾滋病，1例合并妊娠， 89例合并肝臟惡性腫瘤或其他晚期惡性腫瘤，10例合并尿毒癥或其他嚴重的肝外疾病， 25例接受了特定的治療或肝移植，103例合并乙型肝炎肝衰竭，8例數(shù)據(jù)缺失或失訪。在最終納入的229例DC患者中，男性148例，女性81例；平均年齡為58.5±12.4歲；其中乙型肝炎125例，酒精性肝硬化32例，乙型肝炎合并酒精性肝炎21例，自身免疫性肝炎21例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例，非酒精性脂肪性肝病6例，丙型肝炎2例，血吸蟲病1例，隱源性肝硬化16例；肝功能分級CTP B級53例，C級176例；患有糖尿病36例。在28 d和90 d，死亡14例(6.1%)和28例(12.2%)。

2.2 感染與無感染患者臨床資料比較 在229例DC患者中，發(fā)生感染60例(26.2%)，其中自發(fā)性細菌性腹膜炎24例(40.0%)，肺部感染19例(31.7%)，敗血癥8例(13.3%)，尿路感染6例(10.0%)，皮膚感染2例(3.3%)和膽道感染1例(1.7%)。感染與無感染患者病因、腹水和肝性腦病差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。感染組血清總膽紅素、國際標準化比值(INR)、白細胞計數(shù)、C反應蛋白和pro-ADM水平顯著高于無感染組(P<0.001，表2)。感染組各預后評分均顯著高于無感染組(P<0.001)，其28 d和90 d病死率顯著高于無感染組(P<0.05，表1)。

表1 感染與無感染患者基線資料(%)比較

表2 感染與無感染患者實驗室資料【】比較

2.3 多因素回歸分析 經(jīng)Logistic單因素回歸分析顯示，預測DC患者發(fā)生感染的危險因素包括平均動脈壓、上消化道出血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、INR、血鈉、白細胞計數(shù)、血肌酐、血小板計數(shù)、C反應蛋白、pro-ADM及各個預后評分。再次進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示白細胞計數(shù)、C反應蛋白、pro-ADM和MELD評分是預測肝硬化患者發(fā)生感染的獨立危險因素。

2.4 影響28 d病死率的多因素分析 經(jīng)COX多因素回歸分析，結(jié)果顯示pro-ADM、白細胞計數(shù)和MELD評分是28 d預后的獨立影響因素(表3)。

表3 影響患者28d病死率的COX多因素回歸分析

2.5 血清pro-ADM聯(lián)合指標預測DC患者感染的ROC曲線 血清pro-ADM、白細胞計數(shù)、C反應蛋白和MELD評分預測DC患者感染的AUC分別為0.674、0.709、0.742和0.712；血清pro-ADM聯(lián)合白細胞計數(shù)和C反應蛋白預測感染的AUC為0.787，而pro-ADM聯(lián)合白細胞計數(shù)、C反應蛋白和MELD評分的AUC達到了0.824(圖1)。

圖1 各指標預測DC患者感染的ROC曲線

3 討論

細菌感染是導致DC患者住院的首要原因，并且與DC患者的生存率密切相關(guān)[3,4]。雖然其他肝硬化的并發(fā)癥，如上消化道出血、肝腎綜合征或肝癌的獨立死亡風險都在穩(wěn)步下降，死于敗血癥的風險卻增加了[3]。因此，細菌感染的早期診斷和治療對患者的預后至關(guān)重要。

ADM是由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的一個含有52個氨基酸的小肽[12]。ADM是在生理應激過程中產(chǎn)生的，具有包括血管舒張、抗炎和殺菌等作用的多功能肽[12]。膿毒血癥患者血漿ADM和ADM基因水平升高[13]。然而，ADM能迅速地在血液循環(huán)中被清除，使得其測定結(jié)果不可靠[13]。Pro-ADM有著更長的半衰期，可間接反映反應血漿ADM水平，而且檢測方便[14]。研究發(fā)現(xiàn)血漿pro-ADM在膿毒血癥患者顯著升高，而且循環(huán)血pro-ADM水平在膿毒血癥患者比全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)患者的水平更高[6]。Pro-ADM還可以預測惡性血液病發(fā)熱患者局部細菌感染和與SIRS有區(qū)別的膿毒血癥[15]。此外，pro-ADM與嚴重膿毒血癥相關(guān)的低血壓有關(guān)，因此被認為是風險評估和預測膿毒血癥預后的較好的標志物[6,16]。

本文入組的病例均為本院DC住院患者，診斷和治療規(guī)范。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化并發(fā)感染患者血清pro-ADM水平顯著高于肝硬化無感染患者(P<0.001)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示白細胞計數(shù)、C反應蛋白、pro-ADM和MELD評分是預測肝硬化感染的獨立危險因素(P<0.05)。Pro-ADM預測肝硬化患者感染的ROC曲線下面積僅為0.674(95%可信區(qū)間為0.609～0.734)。然而，pro-ADM聯(lián)合白細胞計數(shù)和C反應蛋白預測感染的ROC曲線下面積可達到0.787(95%可信區(qū)間為0.729～0.839)，顯著優(yōu)于pro-ADM、白細胞計數(shù)或C反應蛋白。COX多因素回歸分析顯示pro-ADM、白細胞計數(shù)和MELD評分為DC患者28 d預后的重要影響因素(P<0.05)。

肝硬化感染患者血清pro-ADM水平升高可能與以下2種機制有關(guān)。首先，ADM基因表達可在多種因素影響下上調(diào)，包括內(nèi)毒素和細胞因子[17，18]。肝硬化感染患者血漿內(nèi)毒素和內(nèi)毒素相關(guān)細胞因子水平升高[19，20]。因此，內(nèi)毒素血癥或細胞因子可能刺激肝硬化感染患者ADM的產(chǎn)生；其次，肝硬化感染患者血清ADM水平升高可能是腎清除率降低的結(jié)果。既往研究曾發(fā)現(xiàn)血清ADM水平在腎衰竭患者升高[21]。然而，DC患者的ADM系統(tǒng)仍有許多未知的發(fā)生機制，有待進一步研究。