人參強心湯聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭的效果分析及對血清指標和心功能的影響

李雨晴，張孟材，葉張章，王庭學

（瓊海市人民醫(yī)院：1.藥學部；2.心血管科；3.全科醫(yī)學科，瓊海 571400）

慢性心力衰竭（CHF）的臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、咳嗽、心悸等。CHF發(fā)病率和死亡率均較高，嚴重危害患者的身體健康［1］。研究表明β受體阻滯劑對CHF的預后有較好的效果，美托洛爾作為一種β1受體阻滯劑，可抑制神經(jīng)內分泌激素，逆轉心室肥厚，使重塑心室得到改善［2］。從中醫(yī)角度看，CHF的主要病理機制是氣虛血瘀，本虛標實，應用益氣活血、利水消腫的中醫(yī)藥方劑可有效減輕CHF患者的心臟負荷，增加心排血量，改善心衰［3］。為了探討人參強心湯聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭的治療效果，本文選取我院收治的96例CHF患者進行隨機研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象選自2017年9月～2020年9月我院收治的96例CHF患者。納入標準：均符合中華醫(yī)學會心血管分會推薦的關于心力衰竭診斷標準［4］；根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級均為II～IV；患者及家屬均簽署知情同意書；本研究經(jīng)過倫理委員會批準。排除標準：急性心肌梗死；嚴重瓣膜疾??；肥厚梗阻性心肌??；嚴重心率失常；嚴重肝、腎等功能異常；嚴重貧血；慢性阻塞性肺疾??；對研究藥物過敏；精神疾病。所有患者被隨機分為觀察組和對照組，各48例。其中觀察組有男性27例，女性21例，年齡46～73歲，平均（61.7±6.8）歲，病程1.3～11年，平均（5.1±2.7）年，心功能分級：II級15例，III級25例，IV級8例，基礎疾?。汗谛牟?3例，高血壓性心臟病14例，擴張性心肌病11例；對照組有男性26例，女性22例，年齡47～72歲，平均（62.1±7.2）歲，病程1.7～11年，平均（5.3±2.1）年，心功能分級：II級16例，III級23例，IV級9例，基礎疾?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病15例，擴張性心肌病12例。兩組患者的一般資料經(jīng)過分析均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均進行基礎治療，包括休息、吸氧、限鹽、利尿劑、抗感染、強心劑及控制血壓等。對照組口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（廠家：阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：H32025392）治療，初始劑量11.875 mg/次，1次/d，治療1～2周后根據(jù)患者實際情況及藥物耐受能力每2周劑量增加1倍，直至最大耐受劑量190 mg/d：心率保55～60次/min，收縮壓>90 mmHg。如果患者用藥后出現(xiàn)以下癥狀：心衰加重；靜息時HR<50次/min，或II～III度房室傳導阻滯；收縮壓<85 mmHg，則酌情減量或停藥，并采取相應措施來處理不可耐受癥狀。觀察組在對照組基礎上加用人參強心湯。配方組成包括：人參20 g，附子20g，黃芪20 g，丹參20 g，茯苓20g，葶藶子20 g，澤瀉20 g，紅花15 g，桑白皮15 g，麥冬15 g，五味子9 g。如若患者陽虛明，則附子加量，加干姜；若水腫，則加車前子；若瘀血，則加血竭、莪術。若痰濁，則加陳皮、天竺黃；若胸悶胸痛，則加檀香、姜黃。加水煎熬成100mL濃縮劑，每日1劑，每日2次。兩組患者在連續(xù)治療6個月后進行療效評價。

1.3 觀察指標（1）臨床療效：根據(jù)療效標準對治療結果進行評價；（2）心功能指標：左心室收縮末期內徑（LVESD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、心率（HR）、舒張壓（SBP），檢測設備為西門子SEQUOIA-512彩色多普勒超聲診斷儀；（3）6min步行距離、中醫(yī)癥狀評分及Lee心力衰竭積分：6MWT：在地面平直的30m直走廊，在兩端準備椅子，供患者休息。盡可能的鼓勵患者往返行走，若患者中途有不適癥狀，可適當靠墻休息，6 min結束后記好停止地點，測量6 min最大距離。中醫(yī)癥狀評分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》中慢性心力衰竭癥候量化積分，主癥：重度6分，中度4分，輕度2分，次癥：重度3分，中度2分，輕度1分，無0分。Lee心力衰竭積分：評價包括6項內容：呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈充盈、胸片，每項分為0～4分，總分6～10分為輕度心衰，11～14分為中度心衰，15～18 分為重度心衰；（4）血清生化指標：N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）采用熒光免疫法檢測，應用美國Biosite公司Triage Meter Plus診斷儀及配套試劑進行檢測。正五聚蛋白-3（PTX-3）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，PTX-3試劑盒來自南京金益柏生物科技有限公司，TNF-α試劑盒來自上海康朗生物科技有限公司；（5）內皮功能指標：一氧化氮（NO）采用硝酸還原酶法檢測，試劑盒來自南京建成生物工程研究所。內皮素-1（ET-1）采用化學發(fā)光免疫法檢測，血栓素B2（TXB2）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒均來自上海信裕生物科技有限公司；（5）不良反應：在整個治療過程中注意觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效判定療效判定標準［4］：顯效：患者的臨床癥狀有顯著好轉，NYHA心功能改善2級以上；有效：患者的臨床癥狀有所好轉，NYHA心功能改善l級；無效：患者的臨床癥狀和NYHA心功能無任何好轉，甚至惡化?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對結果進行分析和處理，心功能指標、6MWT、血清生化指標、內皮功能指標為計量資料，用t檢驗方法分析；臨床療效、不良反應發(fā)生率為計數(shù)資料，用χ2檢驗方法分析。當P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 治療效果的比較觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。結果見表1。

表1 治療效果的比較（%）

2.2 心功能指標的比較治療前兩組心功能指標無統(tǒng)計學差異（P>0.05），治療后，兩組心功能指標均有顯著性差異（P<0.05），且觀察組LVESD、HR、SBP均顯著低于對照組，LVEF顯著高于對照組（P<0.05）。結果見表2。

表2 心功能指標的比較

2.3 6min步行距離、中醫(yī)癥狀評分及Lee心力衰竭積分的比較治療前兩組6min步行距離、中醫(yī)癥狀評分及Lee心力衰竭積分無統(tǒng)計學差異（P>0.05），治療后，兩組6min步行距離、中醫(yī)癥狀評分及Lee心力衰竭積分均有顯著性差異（P<0.05），且觀察組6min步行距離均顯著長于對照組，中醫(yī)癥狀評分及Lee心力衰竭積分顯著低于對照組（P<0.05）。結果見表3。

表3 6min步行距離、中醫(yī)癥狀評分及Lee心力衰竭積分比較

2.4 血清生化指標的比較治療前兩組血清生化指標無統(tǒng)計學差異（P>0.05），治療后，兩組血清生化指標均有顯著性差異（P<0.05），且觀察組血清NT-proBNP、PTX-3、TNF-α水平均顯著低于對照組（P<0.05）。結果見表4。

表4 血清生化指標的比較

2.5 內皮功能指標的比較治療前兩組內皮功能指標無統(tǒng)計學差異（P>0.05），治療后，兩組內皮功能指標均有顯著性差異（P<0.05），且觀察組血清NO水平均顯著高于對照組，血清ET-1水平顯著低于對照組（P<0.05）。結果見表5。

表5 內皮功能指標的比較（n=49）

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較兩組患者治療前、后均進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測，檢查結果均顯示正常，且在治療過程中也未出現(xiàn)任何明顯不良反應。

3 討論

CHF是一種復雜的綜合征，主要是多種原因引起的心臟功能與心臟結構病變，發(fā)展為心力衰竭。隨著藥學的發(fā)展，臨床對于CHF的治療從短期的、血流動力學/藥理學轉變?yōu)殚L期的、修復性策略，除了改善患者臨床癥狀，提高生活質量，更重要的是從長遠角度延緩和逆轉心肌重塑，降低換的病殘率和死亡率［5］。

美托洛爾是一種選擇性β1-受體阻滯劑，其主要作用機制是通過競爭性抑制與β1受體結合的兒茶酚胺的作用，阻斷交感神經(jīng)過度激活，有效減慢心率，抑制心肌收縮力，延遲房室傳導時間等，進而減輕心臟負荷，抗室性心律失常，達到治療的目的［6］。美洛托爾還可減少心肌細胞中的鈣離子內流，減少心肌的氧氣消耗。魏剛等研究表明［7］，螺內酯聯(lián)合美托洛爾可有效抑制老年慢性心力衰竭病人左室重構，顯著改善機體心功能，療效顯著，安全性高。

在中醫(yī)中，心力衰竭屬于“心脹”、“胸痹”、“淤血”、等范疇［8］。因此心力衰竭為氣虛行血無力則血瘀滯不暢，以氣虛血瘀為病機，屬本虛標實。中醫(yī)治療應以利水消腫、活血化瘀、化痰通絡為主。本研究所用強心湯成分包括人參、附子、黃芪、丹參、茯苓、葶藶子、澤瀉、紅花、桑白皮、麥冬、五味子。其中人參和黃芪益氣補中，益肺健脾。人參中的人參皂苷可提高心肌收縮力，增加心排血量，保護心肌細胞。黃芪可增強心肌細胞的抗缺氧能力，清除自由基，有效提高心功能，改善心力衰竭癥狀［9］。附子中的去甲烏頭堿成分能提高心肌收縮力，擴張血管，減輕心臟負荷。丹參與紅花可活血通經(jīng)、祛瘀生新，有效擴張冠狀動脈，增加心肌供血［10］。麥冬和五味子可益氣生津，潤肺清心，補腎寧心。諸藥聯(lián)用相互協(xié)調，可產(chǎn)生益氣活血、化瘀利水，產(chǎn)生較強的強心功效。

本文研究結果表明，觀察組總有效率顯著高于對照組。且觀察組心功能指標均顯著優(yōu)于對照組。觀察組6min步行距離均顯著長于對照組，中醫(yī)癥狀評分及Lee心力衰竭積分顯著低于對照組。說明美托洛爾聯(lián)合人參強心湯增強了對CHF的治療效果，提高患者的心功能，改善心衰癥狀，促進其活動能力恢復，特別是中藥強心湯，因其含有多種藥效成分均對心肌功能有修復、增強和保護作用，可從多個方面、多種機制去改善患者心功能。

NT-proBNP是由心肌細胞合成活性物質，可有效反映左室收縮/舒張功能、右室功能及瓣膜功能障礙，可用于評估心衰病情進展和預后［11］。PTX-3是正五聚蛋白家族一員，是一種血管炎性指標，在炎性因子的刺激下，可由巨噬細胞、內皮細胞等分泌，其生理功能是抑制成纖維細胞生長因子以及血管再生，還可延緩心室重塑［12］。有研究表明［13］，CHF患者的心肌細胞可表達高表達TNF-α，且TNF-α參與心肌收縮功能減退以及心室重構；其可促進肌動蛋白、肌球蛋白的合成，引起心肌肥厚。在動脈粥樣硬化早期就可檢測到血管內皮功能異常改變，NO是內源性的舒張因子，ET-1是一種強烈收縮血管物質，均是臨床用來反映內皮功能的常用指標［14］。本文研究結果顯示，觀察組血清NTproBNP、PTX-3、TNF-α、ET-1水平均顯著低于對照組。觀察組血清NO水平均顯著高于對照組。說明兩藥聯(lián)合顯著改善患者的心臟炎性反應和內皮功能，提高心室的收縮功能，促進動脈血流，從而有效改善心衰癥狀。分析原因是強心湯中的人參、附子、黃芪等中的有效成分可顯著改善心肌毛細血管內皮功能，可緩解血管緊張素對心臟的重塑，同時還可增強心臟的搏動，提高心功能，因此在西藥的靶向作用下，中藥湯劑從多種作用途徑去改善疾病發(fā)生的病理機制，輔助治療，最終加強藥效，提高療效。且兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應，安全性較高。

綜上，人參強心湯聯(lián)合美托洛爾可顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能和內皮功能，延長6MWT距離，值得在臨床推廣。