腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚對老年骨科手術(shù)患者認知、 術(shù)后恢復(fù)的影響

周澤鋼，邱燕文，何志文，楊 戟

（邛崍市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，成都 611530）

手術(shù)是治療骨折、股骨頭壞死以及外傷造成骨科損傷等常用治療方法，但是隨著我國人口老齡化加劇老年人群骨科手術(shù)在臨床逐年增多，但是老年人群具有特殊性，由于合并基礎(chǔ)疾病較多，機體的代謝機能下降，因此器官的貯備能力降低，使得老年患者在接受骨科手術(shù)時對于手術(shù)和麻醉的耐受程度明顯下降［1］。為了提升老年人群骨科手術(shù)的安全性，合理的麻醉方法可以減少患者體內(nèi)血流動力學波動，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)成功，以往臨床常采用全身麻醉，但是并發(fā)癥較多，而且在進行氣管插管或者拔管時會引發(fā)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響了患者手術(shù)進程和術(shù)后的恢復(fù)，近年來外周區(qū)域組織麻醉可以減少麻醉并發(fā)癥并能夠抑制患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度，在臨床廣泛開展應(yīng)用［2］。本研究觀察了腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2016年1月～2017年12月治療的老年下肢骨科手術(shù)患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組各50例。

A組，年齡60～83歲，平均為72.5±9.6歲，男22例、女28例，骨折部位：股骨骨折23例、脛骨骨折18例、膝關(guān)節(jié)置換9例；美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級20例、Ⅲ級30例。B組，年齡60～85歲，平均為73.0±10.0歲，男26例、女24例，骨折部位：股骨骨折26例、脛骨骨折15例、膝關(guān)節(jié)置換9例；ASA分級：Ⅱ級16例、Ⅲ級34例。兩組患者的年齡、性別、骨折部位、ASA分級情況比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）患者年齡≥60歲；（2）具有明確的外傷病史；（3）單側(cè)下肢手術(shù)；（4）ASA分級：Ⅱ級～Ⅲ級；（5）本研究獲得醫(yī)學倫理委員會的批準、患者的知情同意。

排除標準：（1）病理性骨折（腫瘤、結(jié)核）；（2）長期使用鎮(zhèn)痛藥物、成癮性藥物；（3）伴有精神、認知功能疾?。唬?）凝血功能疾??；（5）甲狀腺功能障礙。

1.2 麻醉方法A組：給予患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉，患者側(cè)臥，應(yīng)用外周神經(jīng)刺激器，進針后觀察患者股四頭肌肌群收縮，出現(xiàn)震顫或者抽搐時將電流調(diào)節(jié)至0.3mA，靜脈注射10mL的10mg/mL利多卡因，15mL的4mg/mL羅哌卡因，手術(shù)中泵入丙泊酚，濃度為1～1.5mg/kg，縫合皮膚時停止泵入。

B組：給予患者靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.05mg/kg、枸櫞酸芬太尼2～5μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg靜脈注射，氣管插管連接呼吸機，手術(shù)過程中給予瑞芬太尼0.1～0.5μg/kg·min、丙泊酚4～6mg/kg·h、順式阿曲庫銨0.15mg/kg·h進行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束前30min停止使用順式阿曲庫銨，手術(shù)開始縫合皮膚停止應(yīng)用丙泊酚。

1.3 評價指標及檢測方法對比兩組患者不同時間點（麻醉前：T0，手術(shù)開始15min：T1，術(shù)畢：T2，術(shù)畢30min：T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）及各類不良反應(yīng)。

MoCA量表主要包括執(zhí)行功能、注意與集中、語言、記憶、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、計算機定向力等8個領(lǐng)域11個檢查項目，患者視空間與執(zhí)行功能5分、命名3分、記憶或回憶延遲5分、語言3分、計算3分、注意3分、抽象思維能力2分、定向思維能力6分，量表總分30分，MoCA≥26分為正常，得分越高說明認知功能越好。

警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）：分別于術(shù)前、術(shù)畢30min：對擠壓三角肌無反應(yīng)；1分：患者對擠壓三角肌有反應(yīng)；2分：僅對輕度的推搖肩膀或者頭部有反應(yīng)；3分：僅對大聲呼喊和反復(fù)呼喊有反應(yīng)；4分：對呼喚反應(yīng)遲鈍；5分：完全清醒，對呼喚能夠迅速反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法計量數(shù)據(jù)表述采用mean±SD表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P值<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義，統(tǒng)計軟件采用SPSS16.0版本。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動力學指標比較T0時刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在T1、T2時刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者的血流動力學指標比較

2.2 兩組患者的MoCA評分比較術(shù)前，A組和B組患者的MoCA評分差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后24h，A組的MoCA評分高于B組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者的MoCA評分比較（分）

2.3 兩組患者的OAA/S評分比較術(shù)前，A組和B組患者的OAA/S評分差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)畢30min，A組的OAA/S評分高于B組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組患者的OAA/S評分比較（分）

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較A組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率6.00%低于B組患者的20.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

手術(shù)是臨床骨科救治患者重要的治療方法之一，近年來隨著我國人口老齡化的加劇老年人群骨科手術(shù)逐漸增多，最為常見的是膝關(guān)節(jié)手術(shù)，老年患者由于常合并有高血壓、冠心病等慢性疾病，手術(shù)的耐受程度和麻醉的耐受性均較年輕人群差，因此合理選擇麻醉方法可以降低患者手術(shù)過程中血流動力學的變化，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，確保手術(shù)順利進行［3-4］。老年患者各個器官臟器生理功能和代償能力顯著降低，因此對于麻醉和手術(shù)耐受性下降，傳統(tǒng)的骨科手術(shù)中主要采取全身麻醉，全麻過程中患者在誘導(dǎo)期心血管反應(yīng)極為明顯，因此手術(shù)過程中血流動力學波動較大，患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)緩慢，因此給圍手術(shù)期管理帶來了困難［5］；椎管內(nèi)麻醉也是骨科手術(shù)過程中較為常用的麻醉方式，雖然能夠減少術(shù)中心肌缺血、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，而且麻醉作用完善，起效快，鎮(zhèn)痛作用顯著，因此術(shù)后恢復(fù)快，近年來在骨科手術(shù)麻醉中較為常用［6-7］。但是老年患者在應(yīng)用時會出現(xiàn)血壓顯著降低以及較為嚴重的循環(huán)和呼吸功能抑制，因此雖然麻醉效果較好，但是在老年人群由于合并心腦血管疾病以及服用抗凝藥物等并不適宜使用，圍手術(shù)期麻醉管理的難度增加［8］。近年來外周神經(jīng)阻滯麻醉在臨床廣泛應(yīng)用，對患者血流動力學影響輕微，相對禁忌證較少，術(shù)后可以在一定時間內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用，避免了椎管內(nèi)麻醉穿刺較難和疼痛引發(fā)的不良反應(yīng)［9-10］。

我院在老年骨科患者中應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚麻醉，利用局麻藥物作用在神經(jīng)外周，注射到神經(jīng)干叢，因此對于交感神經(jīng)不會產(chǎn)生影響，因此不會引發(fā)內(nèi)臟血管擴張，而且麻醉阻滯僅為單側(cè)，對患者循環(huán)穩(wěn)定性可以更好維持，這有助于減少圍手術(shù)期麻醉并發(fā)癥發(fā)生［11］。外周神經(jīng)阻滯的麻醉方法能夠讓患者在手術(shù)過程中保持清醒，術(shù)后不影響患者活動能力，因此對于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥具有積極效果，同時患者存在主觀判斷意識對于術(shù)后疼痛管理更為方便。此外外周神經(jīng)阻滯麻醉還不會影響患者胃腸道功能，術(shù)后患者無需禁食，減輕了患者痛苦，術(shù)后患者恢復(fù)更快，而且術(shù)后短期內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用，可以很好的緩解患者術(shù)后疼痛［12］。本研究應(yīng)用了腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，腰叢為第12胸神經(jīng)前支一部分和第1-4腰神經(jīng)前支組成，在椎間孔后走行在腰大肌后的筋膜間隙；而坐骨神經(jīng)是人體最粗大神經(jīng)，從梨狀肌下方經(jīng)坐骨大孔穿出人體骨盆，沿著臀大肌深面與坐骨結(jié)節(jié)下行到股后，并在腘窩上方分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)［13］。掌握好腰叢-坐骨神經(jīng)解剖關(guān)系有助于神經(jīng)阻滯麻醉的開展，本研究改變了傳統(tǒng)麻醉中的盲探方式，利用神經(jīng)刺激儀方式引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，定為更為便利，對肥胖或是解剖標志不明顯的患者效果更為顯著［14］。同時輔助應(yīng)用小劑量丙泊酚可以減輕患者恐慌、焦慮等負性情緒，有助于術(shù)后轉(zhuǎn)歸。但是我們在研究中也發(fā)現(xiàn)，利用神經(jīng)刺激儀定位外周神經(jīng)阻滯通過電流時也會導(dǎo)致肌群收縮給患者帶來不適，因此可以輔助應(yīng)用一定的鎮(zhèn)靜措施，這對應(yīng)用在老年人群合并心腦血管疾病以及血容量不足患者更為適宜［15］。

本研究顯示，在T1、T2時刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異具有統(tǒng)計學意義，說明采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中對患者血流動力學影響更小。術(shù)后24h，A組的MoCA評分高于B組患者，說明采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中對患者認知功能影響更輕微。術(shù)畢30min，A組的OAA/S評分高于B組患者，說明采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中對術(shù)后喚醒更迅速，鎮(zhèn)靜效果更好。A組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%低于B組患者的20.00%，說明采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中更為安全，減少手術(shù)過程中不良反應(yīng)發(fā)生。本研究優(yōu)勢在于為老年骨科患者手術(shù)過程中尋求了更為安全可靠的麻醉發(fā)方法，不僅適用于臨床無法準確說明異感患者，對肥胖患者及解剖標志不明顯或異常的患者效果更為顯著，但是本研究納入患者數(shù)量有限，也未能進行遠期隨訪觀察，因此還有待于進一步深入論證分析。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中的應(yīng)用較靜脈全麻能更好減少術(shù)中血流動力學波動、有利于患者術(shù)后認知功能的恢復(fù)。