單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的 療效研究

莊惠丹，鐘 影

（?？谑袐D幼保健院，?？?570203）

腹股溝斜疝是兒科常見外科疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率在0.8～4.4%之間［1］。腹股溝斜疝的主要癥狀為咳嗽后出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫物。一直以來，疝囊高位結(jié)扎是治療小兒腹股溝斜疝的主要手段。隨著近年腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其在小兒疝治療中的優(yōu)勢也獲得認可［2-3］。腹腔鏡下小兒疝治療方法也在不斷改進，從一開始的三孔法演變至現(xiàn)在的單孔法。目前，單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)已逐漸超越傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎，成為治療小兒疝的首選方法［4］。為了更好地提高治療效果，達到微創(chuàng)目的，近年來疝氣針的改良逐漸成為研究的熱點課題。本研究回顧分析了2017年1月～2018年12月于本院接受治療的100例小兒腹股溝斜疝，比較了采用單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療和采用傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針手術(shù)治療的療效，旨在探討用單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療的可行性及優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2018年12月于本院接受治療的100例小兒腹股溝斜疝為研究對象。納入標準：①經(jīng)B超、?？茩z查、病理證實為腹股溝斜疝均患兒［5］；②患者年齡不超過6個月～12歲；③無手術(shù)禁忌癥者；④患兒家長知悉本次研究內(nèi)容，并簽知情同意書。排除標準：①其他種類疝疾病者；②合并有先天性心臟病者；③伴有惡性腫瘤或血液疾病者；④合并免疫性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批準后實施。隨機將100例患者分成觀察組（50例）與對照組（50例）。觀察組男35例、女15例，年齡0.8～10歲，平均（4.35±1.05）歲；左側(cè)疝24例，右側(cè)疝26例。觀察組男33例、女18例，年齡0.6～11歲，平均（4.27±1.08）歲；左側(cè)疝22例，右側(cè)疝28例。兩組患兒性別、年齡、患病部位比較差異不顯著（P>0.05），可對比。

1.2 方法觀察組行單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療，具體手術(shù)方法如下：①所有患者實施全身麻醉后，取頭低腳高位，建立氣腹，壓力值為8～10mmHg。②在患兒臍部作切口，置入5mm腹腔鏡，然后在平臍右側(cè)的腹直肌外緣進行插入3mmTrocar，并置入分離輔助鉗。③將帶有7號絲線的單凹槽單疝氣針于內(nèi)環(huán)口體表投影點的外上方垂直刺入腹膜外間隙，沿腹膜外間隙內(nèi)側(cè)繞行內(nèi)環(huán)口半圈后，從12點方向刺穿腹膜至腹腔內(nèi)，推動針芯，用后凹槽將絲線彈出，絲線線頭留在腹腔，線尾留在體外。④疝氣針退出至腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口外上方，然后在沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)繞行半圈，從同一12點方向出針至腹腔內(nèi)。⑤推動針芯將之前留在腹腔內(nèi)的線頭鉤出至體外，完成疝囊結(jié)扎。

對照組行傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針手術(shù)治療，具體手術(shù)方法如下：①患兒實施全麻后后取頭低腳高位，建立壓力值為8～10mmHg的氣腹。②于臍部作切口置入5mm腹腔鏡，于腹直肌外緣置入3mmTrocar和分離輔助鉗。③將雪橇在穿刺于內(nèi)環(huán)口體表投影點的外上方垂直刺入腹膜外間隙，然后沿內(nèi)還口環(huán)繞半圈，從12點方向刺破腹膜，出針至腹腔內(nèi)，線頭留下腹腔內(nèi)。④將雪橇針退出腹膜，換用帶有銷的鉤針，重新于穿刺點刺入腹膜外間隙，繞行半圈后同樣與12點方向出針至腹腔。⑤將留在腹腔內(nèi)的絲線勾出體外，完成完成疝囊結(jié)扎。

1.3 觀察指標①觀察兩組患者術(shù)中指標，包括手術(shù)時間、出血量、總切口長度、術(shù)中腹膜破損情況、兩次穿刺同一隧道率。②觀察兩組患者術(shù)后疼痛、下床時間、住院時間。術(shù)后疼痛采用數(shù)字疼痛強度量表（Numerical rating scale，NRS）進行評定，根據(jù)疼痛程度用0～10表示，數(shù)字越大表示疼痛越劇烈［6］。③觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，包括陰囊或腹股溝水腫、陰囊血腫、硬結(jié)反應(yīng)、疝囊積液或積氣。⑤所有患者均隨訪半年，觀察斜疝復發(fā)率及對側(cè)疝發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法用SPSS 19.0軟件作統(tǒng)計分析，計量資料通過均數(shù)±標準差表示，t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，χ2檢驗。P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項實驗指標比較觀察組手術(shù)時間、總切口長度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組出血量、術(shù)中腹膜破損少于對照組，觀察組兩次穿刺同一隧道率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中指標比較

2.2 兩組患者胚胎發(fā)育情況比較觀察組術(shù)后疼痛評分顯著低于對照組，，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組下床時間和住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分、下床時間、住院時間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥率比較觀察組并發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥率比較［n（%）］

2.4 兩組患者對側(cè)疝發(fā)生率及斜疝復發(fā)率比較觀察組斜疝復發(fā)率及對側(cè)疝發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者斜疝復發(fā)率及對側(cè)疝發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

小兒腹股溝斜疝是指患者鞘狀突未閉鎖或閉鎖不完全導致腸管進入疝囊，腹股溝陰囊取出現(xiàn)腫物，發(fā)病以男性患兒居多，男女比例約為3：10［7-8］。疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前治療小兒腹股溝斜疝的主要方法。但該方法存在無法探查對側(cè)腹股溝情況的缺點，若發(fā)生對側(cè)疝則需二次手術(shù)［9］。隨著近年來醫(yī)學技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在小兒疝治療中應(yīng)用越發(fā)成熟。經(jīng)過不斷改進，腹腔鏡輔助性下經(jīng)皮穿刺腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)從三孔，改進為兩孔，直至現(xiàn)在的單孔術(shù)式。研究證實，單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少，尤其是術(shù)中視野清晰，在發(fā)現(xiàn)隱匿疝、對側(cè)疝方面具有明顯優(yōu)勢［10-12］。但目前，各地在運用單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝時的方法和器械仍存在較大差異［12-13］。單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)成為治療小兒腹股溝斜疝的標準術(shù)式還有待進一步探索。

改良單凹槽單疝氣針的穿刺頭部為斜狀面，遠端被打磨為扁平狀，以便于操作時可緊貼腹膜。針芯背側(cè)則被設(shè)計為但凹槽，前面呈45°角，以便于鉤線。后面則呈80°角，以便于推線。傳統(tǒng)雪橇針前端為扁平狀，帶有一個針眼，針頭較直，針尖較尖。在單孔腹腔下鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)時，采用雪橇針容易在分離腹膜間隙時損傷腹膜，引起腹膜穿孔［14］。而且在退出雪橇針后還需重新穿刺一根帶鞘鉤針，用于勾出絲線。二次穿刺不僅容易造成患者二次損傷，而且兩次穿刺使用同一隧道的概率較低，若為了使用同一隧道反復穿刺則容易造成局部損傷，增加并發(fā)癥風險［15］。由于改良單凹槽單疝氣針的前后各有一個角度，掛線后可退回針鞘。針鞘退回至鞘斜面后會形成一個鏤空，這樣既能夠避免手術(shù)穿刺過程對組織的損傷，又不容易隔斷結(jié)扎用的絲線，且使用改良單凹槽單疝氣針無需二次穿刺，可減少給患者帶來二次損傷，降低出血率，能夠較好的彌補傳統(tǒng)雪橇針的不足［16-18］。此外，改良單凹槽單疝氣針可做到不留腹膜縫隙完全結(jié)扎，且采用外打結(jié)方式，可經(jīng)腹膜穿刺的單一通道送達肌層下的腹膜外間隙，避免結(jié)扎過多疝囊外周組織及神經(jīng)，有助于減少術(shù)后疼痛、不適感。

本次研究中，兩組患者均采用單孔腹腔下鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，但兩組患者使用的疝穿刺針不同。結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時間、總切口長度、下床時間、住院時間方面差異不明顯，但采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療的患者術(shù)中出血量和術(shù)中腹膜破損少于采用傳統(tǒng)雪橇針手術(shù)治療的患者，采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療的患者術(shù)后疼痛評分明顯低于采用傳統(tǒng)雪橇針手術(shù)治療的患者。由此提示，改良單凹槽單疝氣針相較于傳統(tǒng)的傳統(tǒng)雪橇針具有明顯優(yōu)勢，可減少患者術(shù)中出血以及術(shù)后疼痛。這與改良單凹槽單疝氣針的設(shè)計及手術(shù)方法有關(guān)［19］。從并發(fā)癥以及復發(fā)情況來看，采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療的患者均明顯低于采用傳統(tǒng)雪橇針手術(shù)治療的患者，表明改良單凹槽單疝氣針可降低并發(fā)癥風險，減少復發(fā)。這是因為改良單凹槽單疝氣針可避免二次穿刺，減少腹膜撕裂及周圍組織損傷，對減少并發(fā)癥起到積極作用。有報道提示，多次穿刺腹膜是導致斜疝復發(fā)的原因之一［20］。改良單凹槽單疝氣針則有效的避免了這一點，對減少斜疝復發(fā)及對側(cè)疝的發(fā)生有重要作用。

綜上所述，單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝可減少患者術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥、斜疝復發(fā)以及對側(cè)疝發(fā)生風險，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。