不同TOAST分型腦梗死患者血清Hcy、CRP及LDL-C表達(dá)及其臨床意義

唐新華，李青

（四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院內(nèi)科，廣安 638000）

腦梗死（CI）為腦部血流灌注異常，神經(jīng)細(xì)胞血氧供應(yīng)異常所致腦血管疾病，其發(fā)病后殘疾率與死亡率較高［1-2］。依據(jù)發(fā)病原因不同可以分為不同TOAST亞型，不同TOAST亞型患者接受不同溶栓治療和二級預(yù)防，這種對癥措施對于改善患者預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義［3］。研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化為腦梗死發(fā)生重要原因，而動(dòng)脈粥樣硬化則涉及多種血清指標(biāo)如同型半胱氨酸（Hcy）、C反應(yīng)蛋白（CRP）與低密度脂蛋白（LDL-C）等水平變化［4］。腦梗死不同TOAST分型患者血清Hcy、CRP及LDL-C水平研究對于后期不同分型腦梗死患者病情判斷、治療方案以及獲益情況具有重要參考價(jià)值［5］。目前研究多關(guān)注于不同TOAST分型患者血清相關(guān)指標(biāo)表達(dá)差異，對于血清指標(biāo)與TOAST分型之間相關(guān)性、患者預(yù)后情況研究較少。本研究對我院近五年腦梗死不同TOAST亞型患者治療資料進(jìn)行總結(jié)分析，相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年5月～2019年5月101例在我院進(jìn)行治療CI患者相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情確診參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》；②存在CI所致神經(jīng)功障礙癥狀；③患者在3～4.5 h時(shí)間窗內(nèi)NIHSS≤25分；④患者發(fā)病后癥狀出現(xiàn)不超過4.5 h；⑤患者相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月存在心肌梗死、卒中史；②近期頭顱受傷或并發(fā)顱內(nèi)腫瘤；③并發(fā)活動(dòng)性內(nèi)出血、急性出血、胃腸或泌尿系統(tǒng)出血等出血類疾??；④CT檢查顯示存在多腦葉梗死面積超過1/3大腦半球；⑤近期接受過抗凝等治療患者；⑥外傷所致腦梗死；⑦重要器官患?。虎嗄δ艽嬖趩栴}；⑨患者處于妊娠或者哺乳期。依據(jù)TOAST分型對患者進(jìn)行分組，分為心源性CI（CE）組、大動(dòng)脈粥樣硬化性CI（LAA）組、小動(dòng)脈閉塞性CI（SAO）組、不明病因與其他病因明確性與其他病因明確性CI（SUE+SOE）組，分別20例，32例，34例和15例。四組患者一般資料（表1）比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)測定在患者入院后抽取靜脈血離心后取血清進(jìn)行Hcy、CRP及LDL-C水平測定，分別使用循環(huán)酶法、免疫透射比濁法與直接法測定，檢測均使用對應(yīng)試劑盒由專業(yè)測定人員進(jìn)行統(tǒng)一操作。

1.2.2 溶栓治療不同分型患者均接受靜脈溶栓治療，根據(jù)相關(guān)指南采用0.9 mg/kg重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行靜脈溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑總量低于90 mg）其中10%予以靜脈推注，而剩下90%則采用靜脈泵注方式注射60 min以上，溶栓后24 h再按照要求進(jìn)行抗血小板聚集治療、他汀、管理危險(xiǎn)因素等卒中二級預(yù)防及對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)比較不同TOAST分型患者溶栓前血清Hcy、CRP及LDL-C水平，分析血清學(xué)指標(biāo)與不同TOAST分型之間相關(guān)性，患者預(yù)后情況，血清指標(biāo)與NIHSS評分、mRS評分相關(guān)性。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者預(yù)后情況：采用溶栓90 d后mRS評分、后遺癥發(fā)生率、NIHSS評分予以評估，mRS評分可以評估卒中患者神經(jīng)功能改善情況，其評分與患者預(yù)后情況成反比。0～2分表示患者預(yù)后良好，否則為預(yù)后不佳；NIHSS評分用于評估患者神經(jīng)功能障礙情況，分?jǐn)?shù)越低患者預(yù)后越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料如各項(xiàng)血清指標(biāo)水平、評分均表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，多組比較采用方差分析，兩兩比較則行SNK檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如發(fā)生率均表示為例（%），采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，血清學(xué)指標(biāo)與不同TOAST分型之間相關(guān)性應(yīng)用Logistic回歸分析。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同TOAST分型患者溶栓前血清Hcy、CRP及LDL-C水平比較不同TOAST分型患者血清Hcy、CRP變化均為LAA組＞SAO組＞SUE+SOE組＞CE組，四組間僅CE組與SUE+SOE組之間差異比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），LAA組患者血清LDL-C水平顯著高于其他三組（P<0.05），而其他三組LDL-C水平差異不顯著（P>0.05），見表2。

表2 不同TOAST分型患者溶栓前血清Hcy、CRP及LDL-C水平比較

2.2 血清學(xué)指標(biāo)與不同TOAST分型之間相關(guān)性分析 以各種血清學(xué)指標(biāo)為自變量，是否患CE、LAA、SAO、SUE+SOE為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清指標(biāo)Hcy、CRP以及LDL-C與不同TOAST分型均存在相關(guān)性，其中三血清學(xué)指標(biāo)與LAA性相關(guān)性最強(qiáng)（OR=5.223，3.411，3.117；95%CI：3.023-9.024，2.378-4.892，1.105-8.792），見表3。

表3 血清學(xué)指標(biāo)與不同TOAST分型之間相關(guān)性分析

2.3 不同TOAST分型患者預(yù)后情況比較不同TOAST分型患mRS評分變化為CE組＞SUE+SOE組＞LAA組＞SAO組，四組間僅LAA組與SUE+SOE組之間差異比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CE組患者后遺癥發(fā)生率顯著高于LAA組和SAO組（P<0.05），其他各組患者后遺癥發(fā)生率差異不顯著（P>0.05），NIHSS評分變化為CE組＞SUE+SOE組＞LAA組＞SAO組，四組間僅CE組與SUE+SOE組之間差異比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 不同TOAST分型患者預(yù)后情況比較

2.4 患者血清指標(biāo)與NIHSS評分、mRS（mRS）評分相關(guān)性分析患者血清Hcy、CRP、LDL-C水平與NIHSS評分正相關(guān)（P<0.05），患者血清Hcy、CRP、LDL-C水平與mRS（mRS）評分之間關(guān)系也為正相關(guān)（P<0.05），見表5。

表5 患者血清指標(biāo)與NIHSS評分、mRS評分相關(guān)性分析

3 討論

TOAST分型為按照腦梗死癥狀以及影像學(xué)檢查結(jié)果對不同發(fā)病原因患者予以分型，其分型信效度較好，在臨床應(yīng)用有利于其后患者治療指導(dǎo)，有效改善患者預(yù)后［6］。Dziadkowiak等［7］研究顯示TOAST分型可分為CE、LAA、SAO、SUE、SOE5種類型。由于SUE、SOE病例較少，所以本研究中將其歸為1組。動(dòng)脈粥樣硬化是造成腦梗死主要原因，而動(dòng)脈粥樣硬化涉及患者體內(nèi)炎性損傷，其中有各種細(xì)胞因子參與［8］。Hcy誘導(dǎo)微生物聚集體在血管滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)部形成斑塊，引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成血管動(dòng)脈堵塞［9］。CRP能夠誘導(dǎo)血小板聚集并加重血管內(nèi)膜損傷，致使炎癥反應(yīng)加劇，同時(shí)其又可使平滑肌細(xì)胞過增殖，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化加重［10-11］。LDL-C從血漿到血管動(dòng)脈壁為一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，當(dāng)其在血漿濃度過高時(shí)，其會逐漸聚集于血管壁，長期滯留于血管壁中LDL-C會發(fā)生氧化等變化，最終激活炎性反應(yīng)介導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程［11-13］。Hcy、CRP與LDL-C均參與了動(dòng)脈硬化過程，導(dǎo)致患者出現(xiàn)CI，對不同TOAST分型患者三指標(biāo)水平分析有利于從患者血清中細(xì)胞因子層面進(jìn)一步明確不同TOAST分型發(fā)病原因［14］。

本研究結(jié)果顯示不同TOAST分型患者血清LAA組患者Hcy、CRP與LDL-C水平顯著高于其他三組，分析原因可能是因?yàn)長AA型患者動(dòng)脈管壁存在大量斑塊沉積，提示患者腦部動(dòng)脈粥樣硬化較為嚴(yán)重，LDL-C從血漿-動(dòng)脈血管-血漿過程中，若其在血漿中濃度高于1.5mmol/L是，其較易在血管內(nèi)壁大量堆積，其后積聚于血管內(nèi)壁LDL-C經(jīng)過化學(xué)修飾以及氧化作用，導(dǎo)致機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)激發(fā)，相關(guān)因子如Hcy以及CRP水平隨之變化［15-16］，所以此類患者體內(nèi)血清Hcy、CRP與LDL-C異常增多更顯著。谷黎麗等［17］研究顯示LAA型患者體內(nèi)LDL水平高于其他分型，但是CE型患者體內(nèi)CRP水平最高，其認(rèn)為CE型患者發(fā)病主要由于心力衰竭以及心房顫動(dòng)等心臟疾病所致，發(fā)生心臟疾病后患者CRP水平存在異常上升現(xiàn)象。本研究中CE組患者Hcy、CRP水平最低，我們認(rèn)為此類患者發(fā)病多由于心臟栓子脫落，斑塊聚集所致血管堵塞可能不是其發(fā)病主要原因，此類患者動(dòng)脈粥樣硬化可能比其他亞型患者輕，所以患者體內(nèi)Hcy、CRP水平較低。本研究應(yīng)用多元Logistic分析了血清學(xué)指標(biāo)與TOAST分型之間關(guān)系，結(jié)果顯示血清指標(biāo)Hcy、CRP以及LDL-C與不同TOAST分型均存在相關(guān)性，其中三血清學(xué)指標(biāo)與LAA性相關(guān)性最強(qiáng)，提示血清Hcy、CRP以及LDL-C可能是LAA發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與郭振方等［18］研究結(jié)論一致。 本研究中CE組NIHSS評分顯著高于LAA組和SAO組，CE組治療后患者神經(jīng)障礙較重可能是因?yàn)榛颊甙l(fā)病由心臟栓子脫落導(dǎo)致血管動(dòng)脈突然堵塞，由斑塊聚集所致血管狹窄并不嚴(yán)重，而且此類患者一般為突然發(fā)病，患者腦部受累面積較多，所以治療后患者神經(jīng)功能損傷與其他亞型比較嚴(yán)重［19］，所以此類患者治療應(yīng)該著重改善心臟栓子脫落所致動(dòng)脈堵塞。SAO組患者腦梗死主要由小型動(dòng)脈分支纖維素與玻璃樣病變引起，其病灶一般尺寸較小、分布不規(guī)律且分散［20］，患者病情較易改善，隨后mRS評分與后遺癥發(fā)生率評價(jià)也顯示此類患者預(yù)后較好。本研究中相關(guān)性分析結(jié)果顯示患者血清Hcy、CRP、LDL-C水平與NIHSS、mRS評分之間關(guān)系均為正相關(guān)，與楊尚依等［21］研究結(jié)果相近，進(jìn)一步說明三種血清指標(biāo)與患者預(yù)后情況存在相關(guān)性。但是高曉紅等［22］認(rèn)為腦梗死患者體內(nèi)血清指標(biāo)受到多種因素影響，同時(shí)檢測方法、時(shí)間以及患者病情嚴(yán)重程度均會影響其水平，所以其與患者神經(jīng)功能損傷以及預(yù)后相關(guān)性不大。

不同TOAST分型患者血清Hcy、CRP、LDL-C水平以及預(yù)后情況存在差異，這種差異與患者腦梗死發(fā)病原因有關(guān)，其對后期不同TOAST分型患者治療以及預(yù)后情況改善具有重要指導(dǎo)意義。