分析希氏束起搏應(yīng)用于老年緩慢型心律失常的優(yōu)勢(shì)

湯祥瑞，丁鈺軒，程德均，凌俊鋒，王科程

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬三二〇一醫(yī)院，漢中 723000；2.漢中市人民醫(yī)院，漢中 723000）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人口老齡化的加劇，緩慢型心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等的檢出率逐年增加，隨之提高的則是心臟永久起搏器的植入比例，現(xiàn)階段臨床醫(yī)師常用的起搏電極植入部位為右心室心尖部（right ventricular apex，RVA），由于其不符合正常的心室激動(dòng)順序易損傷心肌導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如左心室重塑、起搏器相關(guān)心肌病，最終致使心功能下降，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭［1］。隨著研究的深入，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，希氏束作為房室結(jié)的延續(xù)，是右心室起搏最合適的起搏部位，希氏束起搏（his bundle pacing，HBP）最接近右室和左室腔，電信號(hào)傳導(dǎo)方式接近生理性傳導(dǎo)，提高了心室激動(dòng)和收縮的同步性［2］。多項(xiàng)研究表明，與右室心尖部起搏（RVAP）相比，HBP可明顯改善患者的心室收縮和舒張功能，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，減少二尖瓣反流以及心室間延遲等情況［3-4］。目前，針對(duì)年齡超過(guò)65歲老年緩慢型心律失?；颊咂鸩课坏难芯枯^少，故我們開展本項(xiàng)研究，旨在比較HBP和RVAP不同起搏部位對(duì)老年患者的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象隨機(jī)連續(xù)性納入具備起搏器Ia類植入指征的緩慢型心律失常（包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）和房室傳導(dǎo)阻滯（AVB））的老年患者（年齡超過(guò)65歲）共138例，所有患者均予我院心內(nèi)科行心臟永久起搏器植入術(shù)，其中行右心室心尖部起搏（right ventricular apical pacing，RVAP）的患者歸為RVAP組（n=80），行希氏束起搏（HBP）的患者歸為HBP組（n=58）。其中，男性71例，女性67例，年齡介于61～78歲，平均（71.50±4.67）歲，根據(jù)病情及病人意愿進(jìn)行心臟單腔永久起搏器（起搏模式VVI）或心臟雙腔永久起搏器（起搏模式DDD）植入，所有患者永久性起搏器植入均符合中國(guó)起搏電生理學(xué)會(huì)心臟起搏器植入的ⅠA類適應(yīng)癥［5］。并排除：（1）既往或正在進(jìn)行心臟再同步化治療者；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟疾病，如瓣膜病，大面積陳舊性心肌梗死；（3）合并其他不適宜入組的疾病；（4）拒絕入組以及不能至我院行起搏器程控及隨訪者。

本研究，所有受試者診治過(guò)程獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得充分知情同意。

1.2 收集數(shù)據(jù)采用GE Vivid E9超聲儀在患者左側(cè)臥位平靜狀態(tài)下，連續(xù)存取其呼氣末屏氣 3 個(gè)心動(dòng)周期的常規(guī)二維及TDI圖像［5］。

（1）常規(guī)心臟超聲指標(biāo)：收集左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左房?jī)?nèi)徑（LAD）；

（2）2D-STI 指標(biāo)：測(cè)量QRS 波起點(diǎn)至左室18節(jié)段收縮期徑向應(yīng)變達(dá)峰的時(shí) 間，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)差（Trs-SD）及最大差（Trs-Dif），同時(shí)單獨(dú)計(jì)算左室短軸觀乳頭肌水平的前間隔與左室后壁收縮期徑向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的差值（Tas-post）。

（3）TDI 指標(biāo)：測(cè)量QRS波起點(diǎn)至各節(jié)段收縮期速度達(dá)峰時(shí)的時(shí)間，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD）及最大差（Ts-Dif）。

采用ECG-9130型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)測(cè)量QRS波時(shí)限，同時(shí)采用Medtronic 5318型起搏器測(cè)試儀記錄起搏閾值、感知及阻抗情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件處理本文數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合正態(tài)分布的連續(xù)定量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以構(gòu)成比的形式表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基本特征與起搏器相關(guān)參數(shù)的比較比較發(fā)現(xiàn)，RVAP組與HBP組患者臨床基本特征、出院前起搏器起搏模式及各起搏參數(shù)無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1所示。

表1 兩組臨床基本資料與起搏器相關(guān)參數(shù)的比較

2.2 兩組患者左室收縮同步性各指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，HBP模式下，反應(yīng)左室收縮同步性的指標(biāo)如Trs-SD、Trs-Dif、Tas-post、Ts-SD以及Ts-Dif水平顯著小于RVAP模式（P<0.05），具體見表2及圖1所示。

表2 兩組患者左室收縮同步性各指標(biāo)

圖1 兩組患者左室收縮同步性各指標(biāo)

2.3 兩組患者LVEF、LVEDD、LAD及QRS波時(shí)限的變化如表3所見，我們發(fā)現(xiàn)，植入前兩組患者各指標(biāo)之間無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性；施行起搏器植入12個(gè)月后再次隨訪，發(fā)現(xiàn)HBP組LVEF顯著高于RAVP組，而HBP組二尖瓣反流比例、LVEDD、LAD以及QRS波時(shí)限顯著小于RVAP組；更重要的是，植入HBP的患者LVEF較基線水平顯著增高，而植入RVAP的患者LVEDD、LAD及QRS波時(shí)限較基線水平顯著增高。

表3 兩組患者LVEF、LVEDD、LAD及QRS波時(shí)限的變化

3 討論

希氏束（his bundle）是房室結(jié)的延續(xù)，長(zhǎng)度約1.8cm，由特殊分化的心肌細(xì)胞組成，其走行于纖維管鞘內(nèi)，自房室結(jié)前端前行，穿過(guò)右纖維三角，沿室間隔膜部后下緣前行，至室間隔肌部上緣分為左、右束支，其離開中心纖維體后的分支區(qū)接近右室和左室腔是希氏束起搏（HBP）最適合的部位，起搏激動(dòng)時(shí)電信號(hào)經(jīng)希氏束傳至浦肯野纖維，電信號(hào)傳導(dǎo)方式接近生理性傳導(dǎo)，HBP能模擬正常心臟激動(dòng)和傳導(dǎo)的起搏方式，確保心室的電機(jī)械同步，進(jìn)而改善心臟功能［2，6-8］。本研究對(duì)比了老年（年齡超過(guò)65歲）患者接受HBP及RAVP后心功能、心臟結(jié)構(gòu)以及QRS波時(shí)限的變化，進(jìn)一步明確HBP對(duì)老年患者的療效和安全性，匯報(bào)如下。

2D-STI 和 TDI是臨床上較為常用的研究心室收縮同步性的指標(biāo)，兩者結(jié)合使用起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，提高對(duì)左心室收縮同步性的評(píng)估準(zhǔn)確性，其中Trs-SD、Trs-Dif、Tas-post、Ts-SD以及Ts-Dif水平越低提示左心室收縮越同步［7］，本研究發(fā)現(xiàn)，HBP模式下，反應(yīng)左室收縮同步性的指標(biāo)如Trs-SD、Trs-Dif、Tas-post、Ts-SD以及Ts-Dif水平顯著小于RVAP模式，說(shuō)明HBP的左心室收縮同步性顯著優(yōu)于RVAP，更進(jìn)一步的說(shuō)明了HBP是一種接近生理性起搏的模式。此外，QRS波時(shí)限也可以做作為評(píng)估心室收縮同步性的指標(biāo)，根據(jù)起搏器植入12個(gè)月后隨訪心電圖可見，HBP組QRS波時(shí)限顯著小于RVAP組，這一結(jié)果也進(jìn)一步說(shuō)明HBP較RVAP的左心室同步性更高［5］。

比較發(fā)現(xiàn)兩組患者臨床基本資料、出院前起搏器閾值無(wú)差異，具有可比性；同時(shí)心功能、心臟結(jié)構(gòu)以及QRS波時(shí)限兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；植入起搏器12個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，HBP組患者LVEF顯著高于RAVP組，同時(shí)HBP組二尖瓣反流比例、LVEDD以及LAD顯著小于RVAP組；更重要的是，植入HBP的患者LVEF較基線水平顯著增高，這說(shuō)明，HBP應(yīng)用1年后老年患者心功能等到明顯改善改善，同時(shí)未增加左心室及左心房?jī)?nèi)徑，這與既往研究一致主要是HBP保證了左右心室的起搏同步性，符合生理性起搏，未增加左心室重塑風(fēng)險(xiǎn)［5，9］。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，植入RVAP的患者LVEDD、LAD及QRS波時(shí)限較基線水平顯著增高，這是由于RVAP后心室收縮其實(shí)方向和形態(tài)均異于正常，長(zhǎng)此以往，造成左心室舒張末壓增高，舒張末期容積增大，此外還會(huì)導(dǎo)致心肌組織非均勻增厚，誘導(dǎo)心室重構(gòu)及心律失常［2，10］。

然而由于HBP本身存在手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)難度高及電極固定較困難，有較高的起搏閾值和感知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)及較高的電極脫位率，而且直接HBP易導(dǎo)致希氏束損傷，有造成房室傳導(dǎo)阻滯的可能［2，5］，這些缺點(diǎn)限制了HBP在臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)HBP的進(jìn)一步優(yōu)化仍需繼續(xù)。