影響205例長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的因素分析

徐雪梅，陳 柳，毛小玲，單珍卓瑪，楊 帆

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院內(nèi)科，康定 626000；2.廣元市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，廣元 628017）

終末期腎病是各類慢性腎功能衰竭發(fā)展的終末階段，該階段患者腎小球的濾過率較低，腎臟功能日漸減退，毒素蓄積于機(jī)體內(nèi)而難以排出，患者常伴有惡心、嘔吐、四肢水腫、貧血及水電解質(zhì)失衡等不良癥狀，若其未接受有效干預(yù)措施，可發(fā)展為尿毒癥或腎衰竭，從而縮短患者的生存期［1］。腹膜透析（peritonealdialysis，PD）作為輔助或替代終末期腎衰竭患者完成腎臟功能的的重要治療手段，具有自主操作性強(qiáng)、簡(jiǎn)易、保護(hù)殘余腎功能、肝炎發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，患者3年內(nèi)生存率較血液透析患者偏高，臨床應(yīng)用逐漸廣泛［2］。但近年來(lái)，相關(guān)研究報(bào)道，長(zhǎng)期維持性PD患者的遠(yuǎn)期生存率相比腎移植患者低，與血液透析患者相差無(wú)幾，PD患者極易肌肉痙攣、惡心、嘔吐、心律失常甚至心力衰竭，從而嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致其預(yù)后不良［2，3］。本文回顧性分析影響205例長(zhǎng)期維持性行PD患者生存預(yù)后的獨(dú)立影響因素，旨在為臨床防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析我院2014年4月～2019年4月期間205例維持性行PD患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～85歲者；腹膜透析齡為5～12年；病例資料完整者；納入病例種族均為漢族黃種人；意識(shí)清楚、語(yǔ)言功能、表達(dá)能力等正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在外院透析轉(zhuǎn)院者；急性腎損傷者；嚴(yán)重慢性感染性疾病者；消化道疾病者；營(yíng)養(yǎng)不良者；合并惡心腫瘤者；合并嚴(yán)重心血管疾病者；精神疾患或認(rèn)知功能不全者。205例患者年齡為（59.7±6.5）歲，男118例、女87例，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎77例、高血壓合并腎損害42例、慢性間質(zhì)性腎炎20例、糖尿病腎病56例、狼瘡性腎炎3例、其他7例。隨訪截止時(shí)間為2019年4月20日，主要終點(diǎn)事件為死亡，次要終點(diǎn)事件為轉(zhuǎn)血液透析等。依據(jù)患者首次腹膜炎的結(jié)局進(jìn)行分為預(yù)后良好組（n=148）和預(yù)后不良組（n=57）。見表1。

表1 兩組腹膜透析患者的臨床資料對(duì)比

1.2 方法所有患者均采用青山利康公司生產(chǎn)的透析裝置及透析液，依照其體表面積（BSA）與殘余腎腎小球?yàn)V過率（rGFR）計(jì)算規(guī)范透析劑量（PDV），置管后3～5d行間歇腹膜透析治療，后行非臥床持續(xù)性腹膜透析，根據(jù)患者病情變化適當(dāng)調(diào)整透析方案。采用調(diào)查問卷的方式收集兩組基線資料［年齡、性別、原發(fā)病、體質(zhì)量（BIM）、透析時(shí)間、血糖（GLU）、首次透析開始前Charlson并發(fā)癥指數(shù)（CCI）］、透析充分性［腎小球?yàn)V過率（GFR）（C-G公式）、總每周總尿素氮清除率（Kt/V）、腹膜透析Kt/V、殘余腎Kt/V］、血常規(guī)［血紅蛋白（Hb）］、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)［血白蛋白（Alb）］、電解質(zhì)［血鈣（Ca）、血磷（P）］、血脂［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）含量］及其他［整段甲狀旁腺激素（iPTH）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）］指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以［n（%）］形式記錄計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，單因素和多因素采用logistic回歸分析，以上數(shù)據(jù)資料均應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的單因素分析年齡（≥70歲）、透析時(shí)間、GLU、CCI（≥5）、透析充分性（GFR、總Kt/V、殘余腎Kt/V）、Hb、Alb、HDL、hs-CPR均是影響長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的單因素（P<0.05）。

2.2 影響長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的多因素logistic回歸分析年齡（≥70歲）、原發(fā)病、透析時(shí)間、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影響長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷完善及普及，終末期腎病患者透析比例明顯提高，患者的壽命顯著延長(zhǎng)［4］。然而，研究發(fā)現(xiàn)，將近10%的終末期腎病患者采用PD治療雖有一定療效，但長(zhǎng)期進(jìn)行維持性透析治療患者的遠(yuǎn)期生存率并不高［5］。因此，研究影響長(zhǎng)期進(jìn)行維持性PD患者的生存率的因素成為臨床研究的重要課題。

本文對(duì)我院205例長(zhǎng)期維持性PD患者的病例資料研究，結(jié)果顯示，透析時(shí)間不足5年轉(zhuǎn)為血液透析、死亡者有57例（27.80%），透析時(shí)間超過5年者有148例（72.2%），與袁媛等［5］報(bào)道的生存率為69.27%相比結(jié)果相似，與2008年美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）數(shù)據(jù)［6］顯示的29%～33%相比偏高。本文分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡（≥70歲）、透析時(shí)間、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影響長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究證實(shí)，老年透析患者的由于自身身體機(jī)能日益減退，存在合并多個(gè)臟器并發(fā)癥、潛在混合感覺功能減弱、應(yīng)激反應(yīng)能力下降、認(rèn)知功能減退等問題，對(duì)病原菌抵抗能力較差，患者極易發(fā)生電解質(zhì)失衡、心律失常、血壓紊亂、感染等情況，因此，老年長(zhǎng)期維持性患者的遠(yuǎn)期生存率較年輕患者低［7］。而王成玉等［8］研究報(bào)道，透析時(shí)間可影響終末期腎病患者的生存期，透析前期是患者的死亡高危期，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者的生存率越高，分析原因與患者的透析治療依從性差關(guān)系密切。因此，臨床需加強(qiáng)PD治療初期患者的健康教育和監(jiān)督管理，提高患者的治療依從性，利于其生存期延長(zhǎng)。較多研究報(bào)道，糖尿病是導(dǎo)致終末期腎病的重要病因，其中GLU濃度可直接影響終末期腎病的進(jìn)展，一旦GLU濃度升高，可加重患者病情，影響其預(yù)后［5，9］。因此，臨床需加強(qiáng)長(zhǎng)期維持性PD患者的血糖監(jiān)測(cè)管理和低蛋白飲食管理，尤其是糖尿病腎病患者，其血糖水平波動(dòng)大，控制能力差，患者需掌握降糖藥物用量，避免血糖調(diào)節(jié)失調(diào)甚至相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。此外，本文發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組的GFR、總Kt/V及殘余腎Kt/V顯著高于預(yù)后不良組，提示殘余腎功能減退和透析不充分可導(dǎo)致長(zhǎng)期維持性PD患者的預(yù)后不良及透析質(zhì)量不佳，主要原因?yàn)槿苜|(zhì)清除和腎臟對(duì)水分清除對(duì)PD患者生存期影響較大，許建國(guó)［10］研究報(bào)道與本文論點(diǎn)相似。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)殘余腎功能，避免過多超濾、腎毒性藥物使用，加強(qiáng)感染防控管理措施。貧血是PD患者最為常見的并發(fā)癥之一，主要與紅細(xì)胞生成素量分泌不足、骨髓造血功能抑制、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良等有關(guān)，透析患者貧血對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能造成一定損害，可導(dǎo)致患者左心室肥厚、動(dòng)脈粥樣硬化及心肌缺血等情況，嚴(yán)重可引發(fā)心血管事件發(fā)生，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良［11］。因此，針對(duì)腎性貧血患者可針對(duì)性采用促紅細(xì)胞生成素類藥物治療來(lái)提升血色素，改善貧血，降低血栓栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，從而利于患者生存率提高。李小云等［12］報(bào)道證實(shí)，血清Alb水平是影響PD患者生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，不僅可靈敏反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可體現(xiàn)機(jī)體炎癥狀態(tài)。hs-CPR作為重要的炎性標(biāo)志物，可靈敏反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)和一些列生化反應(yīng)，臨床診斷價(jià)值高［7，13］。營(yíng)養(yǎng)不良不僅可加重患者動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)病情進(jìn)展，影響患者的透析耐受性，還可導(dǎo)致低蛋白血癥發(fā)生，增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；而微炎性狀態(tài)可加重透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良，兩者相互作用、惡性循環(huán)，大大增加透析風(fēng)險(xiǎn)，從而增加患者的死亡率［14］。因此，臨床針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征的維持性透析患者，需積極給予抗炎治療和營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)延長(zhǎng)患者的生存期。

綜上所述，年齡（≥70歲）、透析時(shí)間、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影響長(zhǎng)期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需針對(duì)性給予一定干預(yù)措施來(lái)延長(zhǎng)患者的生存期和改善預(yù)后。