腹腔鏡手術(shù)對(duì)漿膜受侵胃癌患者的療效及微轉(zhuǎn)移的影響

徐國(guó)棟，劉 軍，張衛(wèi)國(guó)，張宇飛 ，龐新亞

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院普外科，北京 101200；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 101200）

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變以及生活節(jié)奏不斷加快，胃癌的發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為最為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾?。?］。數(shù)據(jù)顯示［2］，90%的患者確診時(shí)已處于胃癌進(jìn)展期，癌組織已經(jīng)侵入到患者漿膜層以及胃壁肌層，治療難度極大。胃癌根治術(shù)是主要治療手段，但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，預(yù)后較差［3］。近年來(lái)，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、后期恢復(fù)相對(duì)較快，因此也被逐步應(yīng)用于治療漿膜受侵胃癌中來(lái)。但是人體胃部和其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，在腹腔鏡下手術(shù)難度系數(shù)大，再加上胃癌轉(zhuǎn)移有多條途徑，特別是腹腔微轉(zhuǎn)移，直接影響治療效果［4］。因此臨床運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療漿膜受侵胃癌存在一定爭(zhēng)議。為了進(jìn)一步研究腹腔鏡手術(shù)對(duì)漿膜受侵胃癌患者的療效及微轉(zhuǎn)移的影響。本次我院對(duì)收治的47例漿膜受侵胃癌給予腹腔鏡手術(shù)治療，取得滿意效果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月～2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、平谷醫(yī)院接受治療的漿膜受侵胃癌患者92例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，觀察組47例，其中男24例，女23例，年齡40～76歲，平均年齡（58.13±5.21）歲；腫瘤位置：胃上部15 例，胃中部9例，胃下部23例；組織分化程度：高分化 30例，中低分化17例；TNM 分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期28例；對(duì)照組45例，其中男23例，女22例，年齡40～77歲，平均年齡（58.26±5.34）歲；腫瘤位置：胃上部14 例，胃中部9例，胃下部22例；組織分化程度：高分化 29例，中低分化16例；TNM 分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期28例。納納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)病理組織學(xué)證實(shí)確診為處于T4a 期且漿膜受侵的胃癌患者；②意識(shí)清楚，能正常交流的患者；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④標(biāo)本切緣檢查為陰性的患者。⑤無(wú)肺、肝臟等其他部位轉(zhuǎn)移征象的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌或者凝血功能有障礙的患者；②合并高血壓患者；③心、肝、腎等功能不全的患者。本研究獲得倫理委員會(huì)同意，對(duì)比患者臨床資料無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組給予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。氣管插管后全麻，取仰臥位，于上腹正中做切口，開(kāi)腹探查，確定腫瘤位置，行淋巴結(jié)清掃。

觀察組：進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管麻醉，然后取患者仰臥位，全麻后，導(dǎo)尿、消毒、鋪巾。用氣腹針穿刺患者腹腔、建立人工 CO2氣腹，氣腹壓力保持位 13mm Hg左右。從臍下緣置入 Trocar 和攝像系統(tǒng)作為觀察孔，在腹腔鏡下，左上腹置入Trocar 為主操作孔，在患者左肋緣下、右肋緣下、平臍左、右各一個(gè)Trocar 為輔助操作孔。在腹腔鏡下，探查肝臟表面、左、側(cè)側(cè)腹壁、盆腔等是否存在轉(zhuǎn)移，確認(rèn)腫瘤位置、大小等。提起大網(wǎng)膜，運(yùn)用超聲刀從根部分離大網(wǎng)膜，左到患者結(jié)腸脾，右至肝臟，切除橫結(jié)腸系膜前葉和胰腺包膜，清掃周圍淋巴結(jié)。近、遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清除順序：4sb→4sa→2→1→11 p、11d、10→8a→7→9，4sb→4d→14v→6→7、9→11p→8a→12a→5→1→3，全胃切除手術(shù)淋巴結(jié)清掃：4sb→4sa→2→4d→6→14v→7、9→11p→8a→12a→5→1→3，具體手術(shù)順序按照手術(shù)情況做具體選擇。清掃完淋巴結(jié)后，在患者上腹處切一大約4.5 cm 的口，用于保護(hù)切口處理后將游離出的胃、大網(wǎng)膜拉到切口外，進(jìn)行近、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)，接著消化道重建。腹腔放置引流管，然后進(jìn)行止血處理。觀察記錄患者的切口長(zhǎng)度、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo)觀察對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)、腫瘤根治有效性指標(biāo)、胃腸激素水平以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

CEA、DDC表達(dá)水平：開(kāi)腹前，用200mL無(wú)菌溫生理鹽水注入患者腹腔，浸泡4 分鐘，然后抽吸腹腔沖洗液100 mL，用1 500 r/min的速度離心5分鐘，取上清液進(jìn)行冷凍。關(guān)腹前使用同樣方法對(duì)標(biāo)本進(jìn)行收集，運(yùn)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

血清GAS、CCK、MTL及SST：術(shù)前、術(shù)后分別抽空腹外周血，然后進(jìn)行離心，取上清液。同樣使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料mean±SD表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比患者手術(shù)指標(biāo)觀察組的切口長(zhǎng)度、肛門排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 對(duì)比兩組患者腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)治療前，兩組患者的DDC、CEA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的DDC、CEA表達(dá)水平均有升高，但是觀察組低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較（ng/mL）

2.3 對(duì)比兩組患者腫瘤根治有效性指標(biāo)兩組患者的清掃淋巴結(jié)總數(shù)、近切端距腫瘤距離以及遠(yuǎn)切端距腫瘤距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腫瘤根治有效性指標(biāo)比較

2.4 患者的胃腸激素水平比較治療前，兩組患者的GAS、CCK、MTL及SST比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組患者的GAS、MTL、SST均有所降低，但是觀察組高于對(duì)照組，兩組CCK有所升高，但是觀察組低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者的胃腸激素水平比較

2.5 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（8.51%vs26.67%），兩組對(duì)比差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

胃癌是一種發(fā)病率高治療難度大的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，漿膜受侵胃癌是指癌組織浸潤(rùn)到漿膜［5］。胃癌癌組織可通過(guò)多種方式侵犯到機(jī)體遠(yuǎn)隔臟器，造成多功能衰竭。據(jù)報(bào)道，胃癌早期、進(jìn)展期、晚期各期的癥狀之間有交叉較大［6］。處于進(jìn)展期的胃癌臨床癥狀多表現(xiàn)為食欲減退、腹痛、腹瀉等。目前治療此病一般采用手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的到來(lái)，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的安全性、有效性獲得臨床醫(yī)師肯定，其治療范圍也逐漸過(guò)渡到進(jìn)展期胃癌［7-8］。

腹腔鏡手術(shù)具有較好的手術(shù)視野，鏡下更好的暴露解剖結(jié)構(gòu)，操作精確、創(chuàng)傷小，后期并發(fā)癥少［9］。本次研究表明，運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療漿膜受侵胃癌，患者的切口長(zhǎng)度、肛門排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間均短于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中出血量少于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。這與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，后期恢復(fù)、快有著密切關(guān)系，與相關(guān)報(bào)道一致。研究表明［10-11］，手術(shù)會(huì)直接影響患者的胃腸道功能，無(wú)論是腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)，都會(huì)對(duì)患者的胃腸道功能有著不同程度的影響，患者的胃腸道功能對(duì)患者后期恢復(fù)有著密不可分的關(guān)系，因此胃腸道功能直接影響預(yù)后。胃腸激素的表達(dá)水平能直接反應(yīng)胃腸道功能。此次研究表明，運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療的胃腸激素的表達(dá)水平變化較小，因此可以說(shuō)明，腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道功能影響相對(duì)較小。淋巴結(jié)的清掃程度以及腫瘤組織的切除是評(píng)價(jià)手術(shù)治療有效性的重要指標(biāo)［12］。數(shù)據(jù)顯示［13］，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療效果相近，對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)目基本無(wú)差異。此次研究表明，兩種手術(shù)方法的患者的清掃淋巴結(jié)總數(shù)、近切端距腫瘤距離以及遠(yuǎn)切端距腫瘤距離無(wú)明顯差異。

數(shù)據(jù)顯示［14］，復(fù)發(fā)和胃癌轉(zhuǎn)移是患者死亡的最重要的因素，特別是針對(duì)漿膜受侵的胃癌患者，絕大部分患者術(shù)后死于臨床腹膜轉(zhuǎn)移。因此檢測(cè)腹腔內(nèi)微轉(zhuǎn)移指標(biāo)的變化具有重要意義。CEA是目前常用的腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)之一，主要運(yùn)用于應(yīng)用于檢驗(yàn)胃腸道腫瘤［15］。術(shù)前，CEA表達(dá)水平越低，病期越早，其發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)的的概率越小。DDC屬于一種多巴胺的酶，與患者的血管生成、細(xì)胞增殖以及凋亡有著密不可分的關(guān)聯(lián)［16］。研究發(fā)現(xiàn)［17］，在直腸癌中DDC表達(dá)異常。國(guó)外學(xué)者通過(guò)cDNA芯片篩選發(fā)現(xiàn)DDC和胃癌腹膜轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，它對(duì)測(cè)定腹膜微轉(zhuǎn)移的敏感性較高，DDC表達(dá)水平隨著腫瘤侵襲漿膜面積的增大而提高，是重要的檢測(cè)胃癌微轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物。此次研究，我們選擇了DDC、CEA 進(jìn)行研究，研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式的CEA、DDC的表達(dá)水平均升高，但是運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療的患者DDC、CEA均低于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。由此可以

表明，腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)游離癌細(xì)胞的概率相對(duì)較小，這與腹腔鏡運(yùn)用抓鉗鉗夾患者組織，降低了用手暴露對(duì)其的損傷，進(jìn)一步降低游離癌細(xì)胞脫落率以及溢出率。 綜上所述，給予漿膜受侵胃癌患者腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)創(chuàng)傷少、恢復(fù)快，后期并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)胃腸功能影響小，術(shù)后腫瘤微轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低，療效確切，值得推廣。