無創(chuàng)正壓通氣治療重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床研究

金 瑤，楊浩軍，龔 敏

（湖南師范大學(xué)附屬第二醫(yī)院，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二一醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410003）

呼吸衰竭（respiratory failure，RF）是由氣道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管疾病、神經(jīng)肌肉病變等多種原因所引起的肺通氣和肺換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥［1］，繼而引起一系列臨床綜合征。當(dāng)血?dú)夥治鯬aO2＜60mmHg，同時(shí)伴有PaCO2＞50mmHg時(shí)即為Ⅱ型呼吸衰竭［2］。在臨床上常常會(huì)遇到一些重度Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2≥80mmHg）患者，特別是老年患者，需要行有創(chuàng)通氣［3］，但由于患者年老、基礎(chǔ)疾病多，加上部分家庭經(jīng)濟(jì)困難，家屬或患者不同意行氣管切開或插管，有的甚至提出放棄治療。但同時(shí)這些患者大多感染嚴(yán)重，氣道分泌物多，有的甚至神志有改變，發(fā)生了“肺性腦病”，理論上又是行無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥［4］，如果既不做有創(chuàng)通氣，也不進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，輕度呼衰患者經(jīng)藥物治療可能好轉(zhuǎn)，但對(duì)于重度Ⅱ型呼衰患者，生存機(jī)會(huì)就會(huì)非常渺茫！那么如果在病人或家屬簽字同意的情況下，我們可否試行無創(chuàng)通氣治療以糾正呼衰，挽救患者生命呢？在重度Ⅱ型呼吸衰竭患者伴有神志改變等并發(fā)癥情況下是否行無創(chuàng)通氣治療，目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)能否獲益觀點(diǎn)不一。我們收集了近1年多來在我院住院的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，對(duì)比不同治療方案所獲得的臨床表現(xiàn)、血?dú)饨Y(jié)果、臨床轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)，探討無創(chuàng)呼吸機(jī)在重度Ⅱ型呼吸衰竭患者中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，為無創(chuàng)正壓通氣在臨床中的合理應(yīng)用提供理論依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月～2020年12月在湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，且PaCO2≥80mmHg的患者；患者存在較強(qiáng)的自主呼吸；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；所有研究對(duì)象均拒絕將有創(chuàng)機(jī)械通氣作為治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：神智重度昏迷；無自主呼吸能力；上呼吸道梗阻；合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定心律失常、消化道大出血/穿孔）；合并未經(jīng)治療的氣胸或縱膈氣腫；因多種原因致轉(zhuǎn)院、中途終止治療等不能完成研究者。分組標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)治療組：既不同意氣管插管、切開行有創(chuàng)通氣，也不同意或不適宜行無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組：不同意有創(chuàng)通氣，但同意無創(chuàng)通氣治療，簽署了無創(chuàng)正壓通氣知情同意書。兩組基本資料、生理指標(biāo)、GCS評(píng)分、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前基本情況比較

1.2 治療方法常規(guī)治療組予以呼吸衰竭常規(guī)治療，具體包括：保持呼吸道通暢（擴(kuò)張氣道、祛痰等）、氧療、呼吸興奮劑治療、原發(fā)病的積極治療（抗感染等）和對(duì)癥支持治療。無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用無創(chuàng)呼吸機(jī)（RESMED LIMITED，VPAP Ⅲ STA 雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)），設(shè)置S/T模式，調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)（吸氣壓力：12～20mmH2O，呼氣壓力：3～6mmH2O），以達(dá)到人機(jī)同步獲得滿意通氣效果，每天通氣時(shí)間12h以上，連續(xù)使用至少3天，以后保持每天通氣時(shí)間6～8h，直到患者病情明顯好轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床表現(xiàn)：記錄治療前和治療24h、72h后常規(guī)治療組和無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組患者的呼吸頻率（RR）、心率（HR）及神志Glasgow昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）。②血?dú)饨Y(jié)果：使用血?dú)夥治鰞x（美國GEM Premier 3000）檢測(cè)常規(guī)治療組和無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組患者在治療前及治療24h、72h后動(dòng)脈血pH、二氧化碳分壓（PaCO2）及氧分壓（PaO2）。③兩組臨床轉(zhuǎn)歸（住院死亡率）、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。④無創(chuàng)正壓通氣的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，兩組資料之間在同一時(shí)間的數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，當(dāng)P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)生理指標(biāo)及GCS評(píng)分的比較兩組患者治療24 h、72 h后RR、HR、GCS評(píng)分較治療前均有明顯改善（P<0.05），但無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組患者改善更明顯（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生理指標(biāo)及GCS評(píng)分的比較

2.2 兩組患者治療前后血?dú)饨Y(jié)果的比較兩組患者在治療24h、72h后pH、PaCO2、PaO2均有改善（P<0.05），但無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組較常規(guī)治療組改善更為顯著（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)饨Y(jié)果的比較

2.3 兩組患者治療后院內(nèi)病死率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組的住院死亡率9%明顯低于常規(guī)治療組的33.3%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。平均住院時(shí)間：無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組（14.3 ±10.4）天也明顯低于常規(guī)治療組（21.6 ± 8.2）天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。平均住院費(fèi)用：A 組（18132±2867）元，無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組（16986±3038）元，其兩組住院費(fèi)用無顯著性差異（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后院內(nèi)病死率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

2.4 無創(chuàng)正壓通氣的不良反應(yīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率約為27%，不良反應(yīng)主要有胃腸脹氣（3例）、煩躁或恐懼（1例）、局部皮膚破損（1例）及痰液粘稠、排痰障礙（1例），經(jīng)適當(dāng)處置后，患者可逐步適應(yīng)并耐受。

3 討論

近年來，隨著老年人口的持續(xù)增加，呼吸衰竭的發(fā)病率明顯上升，尤其是重度Ⅱ型呼吸衰竭。通常情況下，重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床治療主要采用有創(chuàng)機(jī)械通氣，盡管傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣有較好的療效，但因其需氣管插管或切開，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，易產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷及氣管狹窄等多種相關(guān)并發(fā)癥［5-6］，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，因此，許多患者及其家屬不愿意行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。隨著呼吸機(jī)性能的不斷改進(jìn)及無創(chuàng)正壓通氣舒適性的逐漸提高，無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)開始被廣泛應(yīng)用于各種病因所致的Ⅱ型呼吸衰竭治療中［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣對(duì)重度Ⅱ型呼吸衰竭患者療效明顯，與常規(guī)保守治療方法比較，能更好地降低患者呼吸頻率、心率，在一定程度上更好更快地改善患者的臨床表現(xiàn)和血?dú)饨Y(jié)果。既往的研究［8-9］也顯示無創(chuàng)正壓通氣較常規(guī)治療能更好的改善患者氣體交換，降低患者呼吸頻率和心率，支持我們的研究結(jié)果。無創(chuàng)呼吸機(jī)可提供吸氣正壓，以擴(kuò)張痙攣的支氣管，使氣體進(jìn)入通氣不良的肺泡，并增加潮氣量［10］，從而改善通氣/血流比例失衡及通氣功能；無創(chuàng)通氣還可在一定程度上增加肺泡內(nèi)壓，有利于肺泡水腫滲液的吸收，促使肺泡重新復(fù)張，從而使氣體的交換面積增加，改善肺換氣功能，增加PaO2，降低PaCO2；還能提供吸氣末正壓及呼氣末正壓，以維持或增加吸氣及呼氣末肺容積，提高氧輸送，從而提高PaO2，改善呼吸窘迫和低氧血癥；無創(chuàng)呼吸機(jī)可全部或部分替代呼吸肌功能，減少呼吸能量消耗、緩解呼吸肌疲勞，從而改善呼吸困難［11］，使疲乏的呼吸肌得到一定程度的修復(fù)。

我們研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組相比，無創(chuàng)正壓通氣能在一定程度上縮短住院時(shí)間，降低病死率，同時(shí)住院費(fèi)用不增加。常規(guī)治療組33.3%的住院死亡率顯著高于無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組的9%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情危重，常規(guī)治療通常無法立即改善病情和預(yù)后，而無創(chuàng)正壓通氣可以改善預(yù)后，并且成功率較高，其原因可能是：在PaCO2和肺泡通氣量的關(guān)系中，當(dāng)PaCO2≥80mmHg時(shí)，呈現(xiàn)出陡直的線性關(guān)系，只要肺泡通氣量略有增加，PaCO2就會(huì)顯著下降，從而糾正呼吸性酸中毒，迅速改善全身器官和組織的新陳代謝，并保護(hù)重要器官的功能，為原發(fā)病的治療提供了時(shí)間。而無創(chuàng)呼吸機(jī)能提供吸氣壓，使氣體進(jìn)入通氣不良的肺泡，增加潮氣量，改善呼吸功能。許多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也顯示［12，13］，與常規(guī)治療相比，加用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可以顯著降低患者的病死率。在專人護(hù)理的情況下［14］，正確規(guī)范按步驟的地操作無創(chuàng)呼吸機(jī)，對(duì)于氣道分泌物過多、意識(shí)喪失的患者也有效。我們研究顯示：無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組平均住院時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)治療組和無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外Osadnik等［15］研究顯示使用無創(chuàng)正壓通氣可明顯縮短呼衰患者的住院時(shí)間，國內(nèi)梁海燕等［16］研究也表明無創(chuàng)正壓通氣治療可縮短住院時(shí)間，只是上述的研究對(duì)象不是重度Ⅱ型呼吸衰竭患者。 在研究過程中，我們觀察到無創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率約為27%，胃腸脹氣3例，Raurell-Torreda等［17］研究同樣發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣治療過程中最常見的不良反應(yīng)是胃腸道脹氣，主要由以下原因所致：呼吸機(jī)設(shè)定的吸氣正壓過高，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入胃導(dǎo)致胃腸不適；患者長(zhǎng)時(shí)間處于臥床狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、免疫力低下等導(dǎo)致的胃腸蠕動(dòng)功能減弱或者腸麻痹，繼而出現(xiàn)腹脹。經(jīng)設(shè)定合適的呼吸機(jī)參數(shù)及指導(dǎo)病人配合呼吸機(jī)使用鼻式呼吸、留置胃管、促進(jìn)胃腸動(dòng)力后均可緩解。煩躁或恐懼1例，考慮與患者情緒緊張，與呼吸機(jī)配合不同步，產(chǎn)生了恐懼心理，經(jīng)教育指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)后癥狀好轉(zhuǎn)。局部皮膚破損1例，考慮面罩佩戴過緊導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，經(jīng)調(diào)整鼻面罩松緊度及位置，予以局部皮膚處理后痊愈。痰液粘稠、排痰障礙1例，主要與患者體質(zhì)虛弱，呼吸機(jī)通氣量大和加濕效果較差有關(guān)，建議患者適當(dāng)多飲水，并鼓勵(lì)患者多咳嗽，協(xié)助患者排痰。由于我們根據(jù)患者自身情況嚴(yán)格調(diào)控?zé)o創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣壓力，因此在研究過程中并未觀察嚴(yán)重并發(fā)癥，例如氣胸和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣能改善重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床表現(xiàn)和血?dú)饨Y(jié)果，在一定程度上縮短住院時(shí)間，降低病死率，且不增加住院費(fèi)用。對(duì)于不具備氣管插管或切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣條件的基層醫(yī)院或拒絕氣管插管或切開的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者，我們認(rèn)為：無創(chuàng)正壓通氣可作為一線有效的治療方法。