內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)治療急性非復(fù)雜性闌尾炎35例報(bào)告

周瑋紅，余飛躍，伍小瓊，邱榮元

（湖南師范大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院，岳陽(yáng) 414000）

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥，約占急腹癥的25%。急性闌尾炎由闌尾管腔狹窄，細(xì)菌繁殖及闌尾先天畸形等原因造成，其中最主要的原因是闌尾管腔狹窄。急性非復(fù)雜性闌尾炎經(jīng)典的治療手段有藥物治療、開腹闌尾切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)。近年來，消化軟鏡技術(shù)進(jìn)展迅速，2012年，我國(guó)劉冰榕教授受到內(nèi)鏡下治療化膿性膽管炎的啟發(fā)，首創(chuàng)內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）。通過解決闌尾炎的病因達(dá)到治療目的，并保留闌尾及其功能。本文主要討論我院行內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料與方法收集2020年1月～2020年6月因腹痛在湖南師范大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院就診的非復(fù)雜性闌尾炎患者的病例資料，按自愿原則分為觀察組（35例）及對(duì)照組（40例）。觀察組35例行內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT），對(duì)照組40例行腹腔鏡下闌尾炎治療術(shù)（LA）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，腹部B超或者腹部CT檢查初步診斷為急性非復(fù)雜性闌尾炎的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)⑴穿孔性闌尾炎、壞疽性闌尾炎；⑵嚴(yán)重心肺肝腎等重要臟器疾患；⑶妊娠期或哺期婦女；⑷存在內(nèi)鏡、手術(shù)禁忌及相關(guān)藥物過敏史。

1.2.3 視覺模擬評(píng)分法（VAS）具體操作如下在紙上畫一條10cm的橫線，橫線的一端為0，代表無(wú)痛，橫線的尾端為10，表示劇痛。患者根據(jù)感覺在橫線上畫標(biāo)記。0～3分代表輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分代表中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分代表重度疼痛，影響睡眠及食欲。

1.3 器械與方法

1.3.1 手術(shù)器械奧林巴斯260帶附送水腸鏡，錐形透明帽，乳頭切開刀，斑馬導(dǎo)絲，取石球囊。

1.3.2 手術(shù)方法觀察組：行ERAT。術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，通過結(jié)腸鏡頭端帶有錐形透明帽推開赫氏瓣，用導(dǎo)管及導(dǎo)絲進(jìn)行闌尾插管，插管后先抽吸闌尾內(nèi)液體，抽吸干凈后再注射碘海醇造影明確闌尾內(nèi)是否有糞石，如有糞石，則用取石球囊加以清掃，清掃完成后反復(fù)用生理鹽水沖洗，再次X線造影確診闌尾內(nèi)糞石沖洗干凈。對(duì)照組：行LA。術(shù)前簽署知情同意書，麻醉狀態(tài)下行三孔操作術(shù)，并建立氣腹，從肚臍上方的主操作孔探查腹腔后，用超聲刀對(duì)闌尾動(dòng)脈及根部切割處理，手術(shù)線套扎闌尾后離斷闌尾，闌尾殘端結(jié)扎、止血、消毒后取出闌尾。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療情況住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，治療費(fèi)用，腹痛緩解情況（根據(jù)患者視覺腹痛評(píng)分），白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白變化。

1.4.2 并發(fā)癥情況消化道穿孔、出血，腹腔膿腫，腸道梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較由表1可見，兩組患者性別、年齡、身高、體重、術(shù)前VAS評(píng)分、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值和C反應(yīng)蛋白比較無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。觀察組總共35例患者，插管成功34例，1例因闌尾嚴(yán)重水腫插管失敗，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。余下34例中有13例闌尾有糞石嵌頓，粘膜水腫，闌尾沖洗可見糞石排除，采用取石球囊取出，21例闌尾粘膜水腫，開口腫脹，沖洗出膿性分泌物。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

2.2 兩組患者住院費(fèi)用及手術(shù)時(shí)間比較觀察組手術(shù)時(shí)間為（55.46±5.50）min明顯短于對(duì)照組（71.78±11.10）min（P<0.01）；觀察組術(shù)后平均體溫恢復(fù)時(shí)間為（37.57±8.43）h明顯短于對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（40.20±10.19）h（P<0.01）；觀察組平均住院費(fèi)用為（9410.46±485.49）元明顯低于對(duì)照組（16077.93±979.69）元（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)恢復(fù)情況比較觀察組術(shù)后24 h VAS評(píng)分小于3分27例，占比77.14%明顯高于對(duì)照組的50%（P<0.05）；觀察組術(shù)后第3天的白細(xì)胞正常比例、中性粒細(xì)胞正常比例及C反應(yīng)蛋白正常明顯高于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果見表3。

表3 患者術(shù)后指標(biāo)恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后麻醉清醒后即可活動(dòng)，無(wú)需臥床休息。1例出現(xiàn)菌血癥，血培養(yǎng)大腸埃希菌陽(yáng)性，予以敏感抗生素抗感染治療2天后體溫及白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞下降，病情好轉(zhuǎn)。對(duì)照平均臥床時(shí)間1.70±0.38 d。

3 討論

研究表明，闌尾是一個(gè)淋巴器官，具有免疫功能，還是一個(gè)益生菌儲(chǔ)存器，里面含有多種益生菌，同時(shí)能過分泌多種消化酶、胃腸激素。保留闌尾及功能的治療得到重視。闌尾粘膜淋巴組織豐富，容易增生，且闌尾先天細(xì)長(zhǎng)狹窄，容易造成糞石、食物、蛔蟲等易存留在闌尾腔，造成闌尾管腔狹窄，闌尾管腔狹窄導(dǎo)致闌尾血運(yùn)障礙，大量細(xì)菌在遠(yuǎn)端死腔繁殖，造成感染。ERAT主要是通過自然孔道進(jìn)行闌尾腔沖洗、取石等解決闌尾管腔狹窄來治療急性非復(fù)雜性闌尾炎，保留了闌尾及其功能。

通過兩組患者進(jìn)行比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，LA在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，主要步驟為建立氣腹后置入trocar、腹部探查尋找闌尾、處理闌尾系膜、結(jié)扎離斷闌尾、闌尾殘端消毒止血、取出闌尾、抽吸腹腔內(nèi)氣體、關(guān)畢操作孔等。處理時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。ERAT主要操作步驟是內(nèi)鏡下行闌尾腔插管、抽吸減壓、逆行闌尾造影、取石球囊取石及反復(fù)闌尾腔沖洗，操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短。觀察組術(shù)后麻醉清醒即可下床活動(dòng)、無(wú)手術(shù)瘢痕，避免的切口感染、腹腔內(nèi)粘連減輕、降低了麻醉藥物的應(yīng)用。治療費(fèi)用、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解情況及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。通過本研究，得到一些個(gè)人體驗(yàn)。（1）ERAT操作要求內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師嫻熟的掌握內(nèi)鏡操作技巧及ERAT操作技巧。（2）因闌尾開口有格拉赫史（Gerlach）瓣膜覆蓋，闌尾細(xì)長(zhǎng)彎曲，解剖位置多變，既往闌尾插管相對(duì)較難，腸鏡前端采用透明帽技術(shù)推開闌尾瓣膜，及斑馬導(dǎo)絲、乳頭切開刀應(yīng)用提高了闌尾插管成功率。（3）闌尾穿孔發(fā)生率相對(duì)較少，參考前輩文獻(xiàn)學(xué)習(xí)資料，穿孔大部分原因是闌尾炎發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，造成闌尾明顯腫脹，闌尾腔內(nèi)壓力過高，易破潰。

急性闌尾炎是臨床急腹癥，及時(shí)診斷及治療對(duì)闌尾炎的治療非常重要，典型病例根據(jù)病史，體查及輔助檢查能夠進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于非典型病例診斷相對(duì)困難。因ERAT能過在內(nèi)鏡下觀察闌尾開口及闌尾粘膜，行造影檢查可知闌尾腔通暢性，能夠進(jìn)行沖洗及取石，對(duì)于急性腹痛非典型闌尾炎患者如果進(jìn)行Alvarado評(píng)分或AIR評(píng)分中低危的患者，腹部B超及CT陰性者，行ERAT可輔助檢查協(xié)助診斷及治療，可輔助檢查協(xié)助診斷闌尾炎。

ERAT是治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的新方法，已在國(guó)內(nèi)開始普及及推廣，本研究發(fā)現(xiàn)用ERAT治療急性非復(fù)雜性闌尾炎，具有創(chuàng)傷小、出血少，無(wú)手術(shù)瘢痕，患者術(shù)后清醒后即可下床活動(dòng)，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)恢復(fù)快，治療費(fèi)用少，保留闌尾結(jié)構(gòu)及功能，還有一定的診斷價(jià)值。但本研究樣本量相對(duì)較少，需要更多的大量本多中心的研究。