噴霧型過敏原阻隔劑在功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)患者預后中的作用

林 彬，林楚忠，蔡碧娟 ，趙 飛，李廣文，王揮戈，

（1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣州 510800；2.汕頭潮南民生醫(yī)院耳鼻咽喉科，汕頭 515100；3.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，汕頭 515041）

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）為治療慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的重要方法之一［1］，可通過矯正鼻-鼻竇的解剖學畸形，清除不可逆的病變，改善鼻腔鼻竇通氣、引流，創(chuàng)造可促進炎癥病變的黏膜良性轉(zhuǎn)歸的局部環(huán)境，并在藥物治療的基礎上，恢復鼻腔鼻竇功能。CRS根據(jù)臨床特征可分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitiswithout nasal polyps，CRSsNP）和慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）兩種表型。CRSwNP患病率較高［2］，既往CRS在FESS術(shù)后多采用鹽水沖洗，竇腔清理及鼻用糖皮質(zhì)激素等治療，術(shù)后恢復時間需3～6個月，不僅影響患者治療的依從性，也給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔，影響鼻-鼻竇炎的治療效果，而且目前術(shù)后復發(fā)率仍較高。根據(jù)國內(nèi)同仁醫(yī)院研究表明，77 例CRSwNP 患者在實行規(guī)范化的鼻內(nèi)鏡手術(shù)及術(shù)后糖皮質(zhì)激素治療，術(shù)后2年的復發(fā)率仍為44.2%［3］，另 1 項長達12 年的隨訪研究顯示，CRSwNP術(shù)后復發(fā)率高達80%［4］。有研究［5-6］指出CRSwNP合并變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）及其他變應性因素的達到60.4%，AR是CRSwNP手術(shù)后復發(fā)的重要原因之一。噴霧型鼻腔過敏原阻隔劑主要成分為殼聚糖，可減少變應原的吸入，避免變應原的暴露，還可以促進創(chuàng)面修復，在功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)患者中的應用尚不多見。基于此，本研究以汕頭潮南民生醫(yī)院收治的60例鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者為研究對象，觀察FESS術(shù)后應用生理鹽水鼻腔沖洗、糠酸莫米松鼻噴劑及噴霧型過敏原阻隔劑的臨床效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為汕頭潮南民生醫(yī)院2018年2月～2019年7月收治的60例鼻CRSwNP患者，以分層隨機抽樣法分為對照組與觀察組，每組30例。對照組中男性17例，女性13例；年齡18～60歲，平均年齡（40.25±5.63）歲；病程1～4年，平均病程（2.05±0.38）年。觀察組中男18例，女12例；年齡位于19～60歲之間，平均年齡為（40.32±5.17）歲；病程1～4年，平均病程（2.15±0.11）年。經(jīng)統(tǒng)計學分析，2組一般資料差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 納入、排除標準納入標準：①年齡18～60歲；②符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》（2018年）中的鼻竇炎伴鼻息肉臨床診斷標準；③術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT及術(shù)后病理確定為雙側(cè)慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉；④接受FESS手術(shù)治療；⑤自愿參與研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①術(shù)后病理確定為其他病變，合并其他鼻腔疾病者；②存在糖尿病、免疫缺陷病等影響鼻腔創(chuàng)面恢復的全身性疾??；③合并重要臟器慢性疾病者；④妊娠患者；⑤對殼聚糖過敏者。

1.3 治療方法兩組患者均接受FESS手術(shù)治療。由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成手術(shù)。手術(shù)完畢后術(shù)腔填塞可吸收降解止血棉，給予常規(guī)抗菌藥物治療，強的松減量口服，桃金娘油2周。術(shù)后2周門診復診。

對照組采用常規(guī)治療。手術(shù)后2周門診復診，鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，清除陳舊性積血及分泌物。先以生理鹽水沖洗鼻腔，再用糠酸莫米松鼻噴劑（美國，默沙東公司）。

觀察組在常規(guī)治療的基礎上，加用噴霧型過敏原阻隔劑治療（武漢大正高科公司）。鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，清除陳舊性積血及分泌物。先以生理鹽水沖洗鼻腔，再用糠酸莫米松鼻噴劑，最后使用噴霧型鼻腔過敏原阻隔劑，每次2噴，每日2次。

1.4 觀察指標

1.4.1 標本采集所有研究對象分別于入院后治療前、手術(shù)后第12周清晨空腹采集血液標本，采用全自動變應原檢測儀（瑞典法瑪西亞公司）分析。對2組的血液標本進行血清血清中總IgE濃度測定。

1.4.2 Lund-Kennedy評分治療前、后均用鼻內(nèi)鏡檢查并評估，鼻內(nèi)鏡評分用Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分系統(tǒng)：①息肉（0—無息肉；1—息肉僅在中鼻道；2—息肉超出中鼻道）。②水腫（0—無；1—輕度；2—嚴重）。③鼻漏（0—無；1—清亮、稀薄鼻漏；2—粘稠、膿性鼻漏）。④瘢痕（0—無；1—輕；2—重（僅用于手術(shù)療效評定））。⑤結(jié)痂（0—無；1—輕；2—重（僅用于手術(shù)療效評定））。⑥每側(cè)0～10，總分0～20。術(shù)后2個月內(nèi)2周復診一次，根據(jù)情況進行必要處理，第3個月復查。

1.4.3 臨床治療效果療效標準參考歐洲鼻竇炎鼻息肉診療指南，分完全控制、部分控制、未控制3個等級。完全控制：視覺模擬評分（VAS）0分，內(nèi)鏡下鼻黏膜結(jié)構(gòu)正常；部分控制：臨床癥狀改善明顯，但未消退，術(shù)后VAS評分減少3分及以上，Lund-Mackay鼻竇病變評分較術(shù)前減少1分以上，和（或）Lund-Kennedy總評分1分以上，術(shù)后鼻內(nèi)鏡黏膜組織仍存在異常；未控制：臨床癥狀無明顯改善，術(shù)后Lund-Mackay、Lund-Kennedy無明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查仍存在明顯炎癥表現(xiàn)?？傆行?（完全控制例數(shù)+部分控制例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 術(shù)后鼻腔黏膜上皮化時間、復發(fā)情況。隨訪3個月后，觀察鼻腔黏膜上皮化時間，復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計軟件為SPSS 25.0，計量數(shù)據(jù)以mean±SD表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗效能為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血清中總IgE濃度變化3個月后觀察組總濃度低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 血清中總IgE濃度變化（經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換）

2.2 治療后鼻腔癥狀評分比較 Lund-Kennedy評分觀察組術(shù)后第6周、術(shù)后3個月鼻腔癥狀Lund-Kennedy評分比較均低于同時間點對照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療后鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分

2.3 臨床治療效果比較觀察組總有效率高于對照組（96.67% VS 83.33%，P<0.05）。見表3。

表3 臨床治療效果

2.4 術(shù)后鼻腔黏膜上皮化時間、復發(fā)情況術(shù)后3個月觀察組術(shù)腔上皮化率大于對照組，復發(fā)率低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 鼻腔黏膜上皮化時間、復發(fā)情況

3 討論

鼻竇炎特別是慢性鼻竇炎伴鼻息肉，為耳鼻喉科常見疾病之一，發(fā)病機制尚未完全闡明。既往臨床多采用手術(shù)及藥物治療［7-8］，臨床對FESS術(shù)后多采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理，生理鹽水沖洗等，所需時間較長，患者依從性差，而且相當一部分仍有復發(fā)［9］。因變應性因素及術(shù)后鼻腔黏膜等組織受創(chuàng)傷黏膜黏連，處理不及時可影響鼻腔黏膜上皮化，影響治療效果，故術(shù)后處理對保證手術(shù)效果，避免術(shù)后復發(fā)意義重大。

糠酸莫米松噴霧劑為鼻用糖皮質(zhì)激素，可有效降低患者血管通透性，并降低其他活性物質(zhì)的釋放，具有較強的非特異性抗炎效應及抑制變態(tài)反應效應，從而減輕患者過敏導致的水腫、出血等不良癥狀［10］，有效縮小水腫息肉樣病變組織，促進患者的鼻黏膜腫大消退，利于鼻黏膜術(shù)后恢復。王鴻等［11］的報道顯示，在慢性鼻竇炎鼻息肉漫長的炎癥過程中，變應性因素與感染性因素交替出現(xiàn)，二者互為因果。術(shù)后長時間應用糖皮質(zhì)激素治療，鼻黏膜恢復效果不理想，無法達到治愈的目的。這可能與下述原因有關(guān)：術(shù)后鼻腔內(nèi)存在變應性因素及感染因素，對鼻腔進行反復刺激，影響了黏膜的恢復，從而影響治療效果。

噴霧型鼻腔變應原（過敏原）阻隔劑為國內(nèi)外首創(chuàng)用于鼻腔變應原隔離的噴霧劑，主要成分為殼聚糖，是從甲殼動物的外殼中提取，具有良好的組織相容性，可自然降解，無毒性，無致突變效應，廣泛應用于人工皮膚，防粘連、藥物載體等［12，13］，具有良好的輔助皮膚、黏膜修復功能，既往多用于皮膚、黏膜創(chuàng)傷傷口的修復中。在鼻-鼻竇炎患者中，殼聚糖可通過靜電吸入作用，在鼻腔黏膜表面形成吸附層，吸附空氣中的微粒，減少變應原的息肉，避免暴露于變應原中。還具有保濕、抑菌、輔助修復等作用。國內(nèi)已經(jīng)有研究表明，此種噴霧型噴霧型鼻腔變應原阻隔劑對變應性、干燥性鼻炎黏膜恢復有良好作用［14］。研究結(jié)果表明，在術(shù)后應用生理鹽水沖洗鼻腔+糠酸莫米松鼻噴劑的基礎上，加用噴霧型過敏原阻隔劑，血清中總IgE降低，鼻內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評分改善，鼻腔黏膜上皮化時間及復發(fā)率也較對照組改善明顯。分析可能的原因為：殼聚糖可在黏膜表面形成一層凝膠，阻隔空氣中變應原及細菌病毒進一步侵犯黏膜。通過靜電吸附作用，可更好地阻隔相關(guān)顆粒。另外，還可以將糠酸莫米松藥物長時間固定作用，起到更長時間作用。

綜上所述，F(xiàn)ESS術(shù)后應用生理鹽水沖洗鼻腔+糠酸莫米松鼻噴劑+噴霧型過敏原阻隔劑可提高臨床治療效果，改善鼻腔癥狀，特別對于慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，可以縮短鼻腔黏膜上皮化時間，降低復發(fā)率。