HES電解質(zhì)注射液在風濕性心臟瓣膜置換術(shù)中容量治療對 腎功能及凝血功能的影響

陳 偉，駱弟歡，黃麗萍，王海英

（1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院麻醉科，遵義 563000；3.成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，成都 611130）

在大手術(shù)期間和失血后，容量治療在圍術(shù)期對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及機體組織氧供有著極其重要的意義［1］。臨床對圍術(shù)期容量治療的液體選擇一直存在著爭議。目前，羥乙基淀粉（HES）是臨床上應(yīng)用最多的人工膠體。新的第三代6%HES 130/0.4以醋酸鹽作為載體，不僅體內(nèi)代謝快，還可作為堿性緩沖劑直接氧化利用。風濕性心臟病常影響心功能和患者的生活質(zhì)量，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換是主要治療方法之一。因此，本研究主要觀察HES電解質(zhì)液在風濕性心臟瓣膜置換術(shù)中容量治療的擴容效果，以及其對患者凝血功能、腎功能方面的影響，以評估其在臨床應(yīng)用的有效性及安全性，為心臟瓣膜置換術(shù)的容量治療、節(jié)約用血等方面提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過我院倫理委員會討論批準，收集2015年3月～12月期間在行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者84例納入隨機分組，患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。年齡>18歲，預(yù)計體外循環(huán)（CPB）時間30分鐘到2小時，NYHA分級I-III級的心力衰竭，常住地海拔低于2500米納入研究。心臟手術(shù)史；嚴重的心力衰竭；術(shù)前血紅蛋白濃度<10 g/dL或>17g/dL；對HES或醋酸過敏；肝腎功能不全；術(shù)前使用抗凝劑；在手術(shù)前3個月內(nèi)使用任何藥物；參與其他臨床研究或試驗則排除。

1.2 分組患者按動態(tài)隨機最小化分組方法，第一例試驗者按完全隨機化分到HES氯化鈉組，之后所有病例按照最小化法分配［2］，分為實驗組和對照組。

1.3 麻醉方法和術(shù)中監(jiān)測患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、無創(chuàng)血壓，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓，以咪達唑侖0.06～0.1mg/kg，舒芬太尼1～5μg/kg，依托咪酯0.15～0.3mg/kg，羅庫溴銨0.6～1mg/kg誘導行氣管插管。麻醉維持以異丙酚（4～12mg / kg / h）、舒芬太尼（1～2μg/ kg / h）、間斷使用間歇使用咪達唑侖和維庫溴銨，復(fù)合吸入七氟烷1-2MAC維持。術(shù)中氨甲環(huán)酸（20～30mg/kg）。麻醉后誘導，進行中心靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。

1.4 觀察指標（1）血流動力學：分別記錄在麻醉誘導后、轉(zhuǎn)機即刻、轉(zhuǎn)機后5min、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6h、術(shù)后24h的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、中心靜脈壓。（2）腎功能和凝血功能：分別記錄麻醉誘導后（t1）、手術(shù)結(jié)束時（t2）、術(shù)后6h（t3）、術(shù)后24h（t4）的肌酐、尿素、尿酸、碳酸氫根離子及凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血時間、纖維蛋白原的水平。（3）其他：記錄每位患者的輸注血液產(chǎn)品的體積，以及在重癥監(jiān)護病房（ICU）和醫(yī)院中住院時間以及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 17.0（IBM，Armonk，NY，USA）統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理和分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用獨立兩樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量單因素方差分析，方差齊進行Dunnett檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況納入風濕性心臟瓣膜病患者實驗組和對照組各39例。各組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、心功能分級、合并COPD、房顫、CPB時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間及術(shù)后轉(zhuǎn)歸等組間比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

表1 一般資料及圍術(shù)期資料

2.2 血流動力學的變化兩組患者誘導后、CPB即刻、CPB后5min、術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h，兩組患者生命體征平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩種研究膠體液具有相似的擴容能力，所有患者各時間段晶體液入量、紅細胞入量以及尿量均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表2和表3。

表2 各時間點血流動力學指標

表3 液體出入量（單位：mL）

2.3 腎功能的變化與HES氯化鈉組比較，肌酐、尿素術(shù)后24h在HES電解質(zhì)組水平降低（P<0.05）（圖1）。在HES氯化鈉組中，肌酐、尿素和尿酸在術(shù)后24 h較麻醉誘導后和手術(shù)結(jié)束時明顯增加，HCO3-在術(shù)畢和術(shù)后6h低于誘導后，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HES電解質(zhì)組中，手術(shù)后6h的肌酐水平與麻醉誘導和術(shù)畢相比增加，手術(shù)后24h尿素水平高于術(shù)畢和術(shù)后6h，尿酸水平在術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h高于麻醉誘導后，HCO3-在術(shù)畢和術(shù)后6h低于麻醉誘導后；而術(shù)后24h大于誘導后，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 凝血功能的變化與誘導后相比，兩組PT值在術(shù)畢、術(shù)后6h明顯升高，兩組APTT值在術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h升高，但PT和APTT術(shù)后24h較術(shù)后6h下降，而兩組FIB值在術(shù)畢、術(shù)后6h降低，且術(shù)后24h較其余時間點明顯升高（P<0.05）。兩組TT值在術(shù)后24h降低，與其余時間點相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前臨床上容量治療以第三代HES為主。有學者研究發(fā)現(xiàn)［3］第三代6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉液具有更好的擴容效能和安全性［4］。薛張綱教授等［5］對242例非心臟外科手術(shù)（神經(jīng)外科手術(shù)除外）患者擴容效果的比較，認為HES電解質(zhì)液與HES氯化鈉液擴容效果無差異。同樣，Base等［6］對80例心臟手術(shù)患者予以上述兩種膠體有效性與安全性的觀察比較，與本研究結(jié)果一致。有研究報道HES氯化鈉液對老年心臟手術(shù)患者腎功能無影響［7］。且HES氯化鈉液對65-75歲擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者預(yù)擴容，能顯著改善圍術(shù)期血液流變性、血液高凝狀態(tài)［8］。但是羥乙基淀粉溶液在凝血和腎損害風險方面一直存在爭議。

本研究中兩種膠體液容量治療均有較好療效和安全性，且具有等效性。 在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)中，腎臟的低灌注壓以致腎臟短暫的缺血、缺氧，是腎損傷的主要原因［9］。此外，在心臟手術(shù)期間施用藥物可能導致腎功能降低。血清肌酐和尿素水平是評估腎小球濾過率和腎功能的有效指標。薈萃分析發(fā)現(xiàn)第三代HES解決方案的安全性大大提高，并且不會增加腎臟損傷的風險［10］。醋酸可以減少酸中毒及其影響，減輕腎小球的負擔。因此，與HES氯化鈉液相比，HES電解質(zhì)液在體外循環(huán)中的容量擴張作用對腎小球濾過具有優(yōu)異的效果。

傳統(tǒng)觀點認為HES影響凝血，有研究發(fā)現(xiàn)HES對凝血功能的影響與其分子量密切相關(guān)。隨著HES分子量的優(yōu)化，第三代HES明顯降低了凝血功能異常的風險［11］。血液凝固和抗凝血系統(tǒng)保持動態(tài)平衡以維持正常凝血，本研究發(fā)現(xiàn)與誘導后相比，兩組PT值在術(shù)畢、術(shù)后6h明顯升高，兩組APTT值在術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h升高，而兩組FIB值在術(shù)畢、術(shù)后6h降低，且術(shù)后24h較其余時間點明顯升高。兩組TT值在術(shù)后24h降低。PT延長可能與血漿中的外源性凝血因子由于液體輸入而被稀釋以及在手術(shù)結(jié)束后體內(nèi)組織蓄積的肝素釋放相關(guān)。APTT的輕微增加可能是由于體內(nèi)內(nèi)源性凝血因子的稀釋以及與所使用HES的理化性質(zhì)（分子量、體內(nèi)降解速度）有關(guān)。FIB術(shù)畢和術(shù)后6小時降低，可能與血液與體外循環(huán)管道接觸，吸附至管道表面轉(zhuǎn)化為纖維蛋白被濾過器過濾，引起FIB的減少。此外，手術(shù)后24小時TT的輕微下降可能是由于FIB水平升高。兩組凝血功能的變化趨勢一致，并且每個時間間隔的出血量沒有顯著差異。因此認為兩種HES產(chǎn)品對凝血功能無明顯影響。

綜上所述，在心臟瓣膜置換術(shù)中使用6%HES 130/0.4電解質(zhì)液和HES 130/0.4氯化鈉液顯示出對維持血液動力學穩(wěn)定性的等效作用，且對腎臟或凝血功能沒有不利影響。而且，使用6%HES 130/0.4電解質(zhì)液可改善術(shù)后腎功能。