腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床價(jià)值分析

李海濱，區(qū)軍杰，胡 海，彭承東，孫全鳳，龔義偉

（梧州市人民醫(yī)院普外科，梧州 543000）

直腸癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高，病情進(jìn)展快等特點(diǎn)［1］，患者可因血液播散、局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致死亡。目前臨床對(duì)直腸癌主要采用手術(shù)切除治療，以個(gè)體化、全身性為治療原則［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，因其具有微創(chuàng)、利于患者術(shù)后恢復(fù)的特點(diǎn)，已成為臨床治療直腸癌的理想手段。但對(duì)于是否進(jìn)行低危結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）尚未達(dá)成一致意見(jiàn)［3，4］。基于此，本研究對(duì)梧州市人民醫(yī)院普通外科2018年5月～2020年4月收治的86例直腸癌患者，分別給予不保留LCA與保留LCA的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為我院收治的86例直腸癌患者，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組與觀察組，每組43例。對(duì)照組中男性21例，女性22例；年齡52～78歲，平均年齡（64.44±12.19）歲。觀察組中男性23例，女性20例；年齡54～78歲，平均年齡（62.42±.10.74）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組一般資料具有可比性（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查確診為直腸癌；②均為單一病灶，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn)；③本次研究前未接受過(guò)放化療等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺肝腎腦等嚴(yán)重基礎(chǔ)病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高患者，無(wú)法耐受手術(shù)治療；②腫瘤侵犯肛提肌及其他臨近器官，或存在廣泛轉(zhuǎn)移；③既往接受過(guò)下腹部手術(shù)，存在嚴(yán)重的腹腔粘連；④多發(fā)病灶、復(fù)發(fā)病例及急診手術(shù)病例；⑤腫瘤無(wú)法切除，或行姑息性切除/聯(lián)合臟器切除者。

1.3 治療方法觀察組接受保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療（低位結(jié)扎）。氣管插管全身麻醉下，以5孔法穿刺，臍部上方1cm作為觀察孔，臍兩側(cè)各做5mm的操作孔，下腹部?jī)蓚?cè)各做12mm的操作孔。在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)向上牽拉，顯露乙狀結(jié)腸及后腹膜交界，在骶胛水平切開(kāi)腹膜，向上沿著腹主動(dòng)脈游離到IMA根部，若腹主動(dòng)脈表面有腫大淋巴結(jié)一并予以清除；向（外）左側(cè)進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜Toldt’s間隙，拓展形成帳篷式游離乙狀結(jié)腸系膜至側(cè)腹膜；可以清晰顯露自主神經(jīng)、左輸尿管及生殖血管。從血管根部逆向鞘內(nèi)解剖IMA。裸化出IMA長(zhǎng)約8cm，仔細(xì)辨認(rèn)IMA與LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈的解剖關(guān)系并分別骨骼化，顯露腸系膜下靜脈（IMV），并在其與LCA交界下方結(jié)扎切斷IMV，在LCA分叉下1cm處結(jié)扎切斷IMA，清掃IMA與LCA三角區(qū)域的淋巴結(jié)及淋巴組織（即第3站淋巴結(jié)）。

對(duì)照組接受不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療（高位結(jié)扎）。將左結(jié)腸動(dòng)脈在腸系膜下動(dòng)脈根部進(jìn)行結(jié)扎、切斷。其余操作同觀察組。兩組均進(jìn)行直腸癌全直腸系膜切除根治術(shù)，切除腫瘤，重建腸道。

1.4 觀察指標(biāo)①兩組臨床治療效果比較。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：參考?xì)W洲腫瘤年后提出的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1評(píng)價(jià)，分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）4種狀態(tài)，客觀緩解率（ORR）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%，疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。②手術(shù)情況比較。觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤下切緣距離。③術(shù)后情況比較。觀察并記錄住院時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、預(yù)防性造口發(fā)生率、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。④兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較。采用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量文件（QLQ-30）評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1年的生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較兩組DCR、ORR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床治療效果比較［n（%）］

2.2 手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤下切緣距離差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)情況比較

2.3 術(shù)后情況比較兩組住院時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組出現(xiàn)吻合口瘺、預(yù)防性造口各1例，對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺3例，吻合口狹窄1例，預(yù)防性造口 2例，排尿功能障礙2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后情況比較

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較兩組術(shù)后1年QLQ-30評(píng)分均高于本組術(shù)前，觀察組術(shù)后1年QLQ-30評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后生活質(zhì)量比較

3 討論

直腸癌為臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率高舉惡性腫瘤的第4位［6］。患者可有便秘、里急后重、腹瀉、下肢水腫等臨床癥狀，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。臨床只主要采用直腸癌根治術(shù)治療［7］，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不僅為術(shù)者提供了開(kāi)闊的手術(shù)視野，術(shù)中對(duì)患者損傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，使得直腸癌患者的遠(yuǎn)期生存率大大提高［8］。隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展，外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡下清掃中小動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈已成為可能［9］。但目前對(duì)保留左結(jié)腸動(dòng)脈的安全性、術(shù)后臨床效果目前尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。

徐景志等［10］的報(bào)道顯示，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈較保留左結(jié)腸動(dòng)脈更有利于提高患者術(shù)后5年生存率。Yasuda等［11］的一項(xiàng)對(duì)215例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的回顧性分析結(jié)果表明，兩種結(jié)扎方式的療效相當(dāng)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)具有積極的意義，但發(fā)生盆腔自主神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中，兩組DCR、ORR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方法的臨床效果相當(dāng)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤下切緣距離等手術(shù)指標(biāo)的比較中，兩組也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑之一，IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)為直腸癌淋巴引流的第3站，該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性與否是判斷直腸癌預(yù)后的重要標(biāo)志之一。兩種治療方式對(duì)腸系膜下血管根部淋巴結(jié)的清掃較為徹底，使得兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。說(shuō)明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA，可滿足血管本部淋巴結(jié)廓清的要求。理論上保留LCA需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但在手術(shù)過(guò)程中處理IMA根部時(shí)，以無(wú)損傷抓鉗牽拉血管鞘及部分纖維組織，沿IMA下行清掃至LCA分叉處，脈絡(luò)化IMA后，完成對(duì)IMA根部淋巴結(jié)的清掃［13，14］，手術(shù)時(shí)間僅稍有延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

吻合口瘺為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)較為常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥［15］，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。不僅可顯著增加術(shù)后病死率，也可推遲圍手術(shù)期、術(shù)后放化療時(shí)間。目前臨床對(duì)IMA結(jié)扎水平與吻合口漏發(fā)生率之間是否存在相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，低位結(jié)扎IMA可顯著降低吻合口漏發(fā)生率，這可能與高位結(jié)扎IMA后吻合口的近段腸管僅靠發(fā)自結(jié)腸中動(dòng)脈的邊緣動(dòng)脈提供血供，引起吻合口供血不足有關(guān)。部分學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎與低位結(jié)扎的吻合口漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不保留LCA后，結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出的邊緣支為吻合口的血供來(lái)源。而保留LCA后由于LCA及其上支的保留，可更好地為近端結(jié)腸殘端供血，使得結(jié)腸殘端血供更為豐富。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。可能與保留LCA可降低吻合口張力，促進(jìn)吻合口保持無(wú)應(yīng)力狀態(tài)，增加結(jié)腸殘端血供有關(guān)。此外，由于直腸癌老年患者在高位結(jié)腸IMA后，可導(dǎo)致吻合口血流灌注不足，最終可導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。在手術(shù)過(guò)程中，低位結(jié)扎保留LCA后，因結(jié)腸殘端的血供豐富，可避免因非腫瘤因素而過(guò)多切除結(jié)腸。如不保留LCA可能會(huì)考慮血供原因而增加上切緣，不利于無(wú)張力吻合。兩組術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查及監(jiān)測(cè)CEA，隨訪到發(fā)稿時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。兩組治療后生活質(zhì)量均有明顯改善，觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，可能與下述原因有關(guān)：保留LCA可促進(jìn)血液流速提高，改善吻合口周圍血供，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝，縮短吻合口愈合時(shí)間，改善術(shù)后胃腸道功能及膀胱功能，從而促進(jìn)生活質(zhì)量提高。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈在保證療效的同時(shí)，可降低吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。