鵲炎靈方口服加灌腸聯(lián)合宮腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥對 受孕率及血清CA125、EmAb、CA199的影響

袁紅亮，劉秀艷，劉 冰，趙 琦，孫敬波

（秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科 2.婦科，秦皇島 066000）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endomeriosis，EMS）是子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外部位出現(xiàn)并增殖的一種婦科疾病，患者常出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、慢性盆腔痛、不孕等癥狀，對女性生育功能和生殖健康造成不利影響［1-2］。臨床上常采用手術(shù)治療以清除患者EMS病灶，其中腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、效果佳、操作簡便等特點(diǎn)已成為該病的首選手術(shù)方式。但腹腔鏡手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)徹底清除病灶，術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致臨床治療總有效率不高［3］。因此，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合采用合理的藥物以輔助治療對于提高疾病治療療效和受孕率具有重要意義。中醫(yī)中藥是我國的四大國粹之一，具有多靶點(diǎn)治療、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，在EMS的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。EMS在中醫(yī)學(xué)上稱之為“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕癥”等，其發(fā)病與氣郁、痰濕及腎虛血瘀有關(guān)，因而其治療應(yīng)側(cè)重于活血化瘀、祛濕化痰等［4-5］。為此，本研究采用鵲炎靈方口服加灌腸聯(lián)合腹腔鏡治療EMS患者，并探討其對患者受孕率及血清CA125、EmAb、CA199的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年7月～2020年7月于本院就診的180例EMS患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=90）和對照組（n=90），其中觀察組中年齡22～45歲，平均年齡（31.96±10.34）歲；病程1～4年，平均病程（2.65±0.48）年；子宮內(nèi)膜異位癥分期［6］為I期25例，II期33例，III期32例；不孕癥36例。對照組中年齡23～44歲，平均年齡（31.15±9.57）歲；病程1～5年，平均病程（3.12±0.66）年；子宮內(nèi)膜異位癥分期為I期23例，II期38例，III期29例；不孕癥32例。比較兩組年齡、病程、疾病分期、不孕癥情況等一般資料數(shù)據(jù)，無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中［7］EMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合MRI檢查、病理學(xué)診斷確診者；②年齡18歲以上者；③入組前3個(gè)月未接受EMS相關(guān)治療者；④精神及意識正常，且治療依從性良好者；⑤配偶生殖功能正常者；⑥知情且同意參與該研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重肝、腎、心臟器質(zhì)性疾病者；②既往有EMS手術(shù)史者；③合并盆腔炎性包塊、盆腔先天畸形、生殖系統(tǒng)感染者；④合并嚴(yán)重凝血功能障礙、急性感染性疾病、惡性腫瘤者；⑤入組前使用本研究藥物者；⑥存在精神障礙者。

1.4 治療方法對照組：給予腹腔鏡手術(shù)+散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療，手術(shù)操作方法：在生理期結(jié)束后3～7d實(shí)施手術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后對患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，選擇臍部及下腹部2側(cè)標(biāo)準(zhǔn)3孔操作法，利用德國storz電視攝像系統(tǒng)和腹腔鏡手術(shù)相關(guān)設(shè)備進(jìn)行清除病灶。術(shù)中自觀察孔對盆腔臟器形態(tài)及特征進(jìn)行全面觀察，并定位子宮內(nèi)膜異位病變，依據(jù)病灶累及情況，實(shí)施分離黏連組織、恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)、剝除子宮內(nèi)膜異位囊腫、清除深部病變并燒灼腹壁異病灶，對于輸卵管不暢的不孕癥患者實(shí)施雙側(cè)輸卵管美藍(lán)通液術(shù)。結(jié)束后使用生理鹽水充分清洗盆腔，并使用防黏連制劑清理創(chuàng)面，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3d。

術(shù)后第3d開始給予散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030127，0.4g×30粒）治療，口服1.6g/次，3次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

觀察組：采用腹腔鏡手術(shù)+鵲炎靈方口服+灌腸治療，術(shù)后第3d起開始給予鵲炎靈方免煎顆粒（本院自制）口服治療，組方包括：夏枯草25 g，炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸尾12 g，白芍12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，丹參12 g，川牛膝12 g，三棱12 g，烏藥12 g，鹿角霜10 g，淫羊藿10 g，威靈仙8 g，血竭2 g，三七2 g，紅藤1 g。溫水沖服，1劑/d，早、晚飯后半小時(shí)后分2次服用，避開月經(jīng)期。同時(shí)在每日晚上睡前給予鵲炎靈方灌腸湯進(jìn)行灌腸治療，藥方包括：夏枯草25g，炒白術(shù)20g，淫羊藿10g，當(dāng)歸尾12 g，紅藤12 g，白芍12 g，赤芍12 g，莪術(shù)12 g，丹參12 g，川牛膝12 g，三棱12 g，鹿角霜10g，威靈仙15g，三七2g。上方加水煎濃縮至100mL，溫度保持40℃左右，在灌腸前囑患者排空大小便，使用100 mL醫(yī)用注射器抽吸，連接一次性導(dǎo)尿管，石蠟油涂抹前端后插入肛門25 cm左右，緩慢推注藥液，保留灌腸30min，1次/d，避開月經(jīng)期，每次月經(jīng)結(jié)束后3d開始治療。連續(xù)用藥治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)臨床療效評價(jià)：治療后，參考文獻(xiàn)［8］中療效判定標(biāo)準(zhǔn)評估患者臨床療效，其中，痊愈：復(fù)查B超顯示盆腔內(nèi)無包塊，后穹窿觸痛感消失，痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期腹痛均消失，月經(jīng)周期恢復(fù)正常；顯效：復(fù)查B超顯示盆腔內(nèi)包塊基本消失，上述癥狀明顯改善，月經(jīng)周期基本正常；有效：復(fù)查B超顯示盆腔內(nèi)包塊顯著減小，后穹窿觸痛感輕微，上述痛感有所緩解，月經(jīng)周期基本好轉(zhuǎn)；無效：B超顯示盆腔內(nèi)有明顯包塊，未見明顯減小，后穹窿觸痛感明顯，痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期腹痛、月經(jīng)紊亂均未見好轉(zhuǎn)，甚至加重。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

血清CA125、EmAb、CA199及炎癥細(xì)胞因子水平：在治療前、后，采集患者清晨空腹肘靜脈血6mL，經(jīng)3000r/min離心10min后，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中EmAb、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測CA-125、CA199水平，嚴(yán)格按照試劑盒（南京金斯瑞生物科技公司）說明書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)品稀釋、加樣、加酶、顯色、終止、測定等操作，檢測儀器均為西門子公司化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

性激素水平檢測：在治療前、后，采集患者外周靜脈血，使用強(qiáng)生公司全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑檢測卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（Progesterone，P）水平，檢測方法為免疫發(fā)光法。

復(fù)發(fā)率、受孕率和不良反應(yīng)發(fā)生率：兩組患者均通過門診及電話形式進(jìn)行6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)率和受孕率。同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者在治療期間出現(xiàn)的陰道異常出血、胃腸不適、頭痛頭暈等不良反應(yīng)情況，計(jì)算總發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)和處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，總有效率、受孕率等計(jì)數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗(yàn)；CA125、FSH水平等計(jì)量資料用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行兩組間t檢驗(yàn)，治療前后采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較 治療后，觀察組的治療總有效率93.33%明顯高于對照組的83.33%（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療后總有效率比較（例/%）

2.2 兩組治療前后血清CA125、EmAb、CA199水平比較治療后，兩組患者血清CA125、EmAb、CA199均低于治療前（P<0.05），且觀察組患者血清CA125、EmAb、CA199水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組血清CA125、EmAb、CA199水平比較

2.3 兩組治療前后性激素水平比較治療后，兩組患者FSH、LH、E2和P水平均低于治療前（P<0.05）；且觀察組FSH、LH、E2和P水平均低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后性激素水平比較

2.4 兩組治療前后血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較治療后，兩組的血清IL-6、IL-18和TNF-α水平較治療前更低（P<0.05）；且觀察組血清IL-6、IL-18和TNF-α水平均低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療前后IL-6、IL-18和TNF-α水平比較

2.5 兩組復(fù)發(fā)率、受孕率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較經(jīng)隨訪6個(gè)月，兩組患者均獲得完整隨訪，無失訪病例。觀察組患者隨訪期間的復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05），受孕率明顯高于對照組（P<0.05）；治療期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)率、受孕率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較（例/%）

3 討論

EMS是育齡女性人群中較為多發(fā)的一種常見婦科疾病，可造成患者慢性盆腔痛、導(dǎo)致不孕等。腹腔鏡手術(shù)是治療EMS的有效方式，可清除患者大部分病灶，已成為該病的首選治療方法。然而單純手術(shù)治療總有效率不高，患者術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，影響其受孕和身體健康。術(shù)后采用西藥治療雖具有一定療效，但仍治標(biāo)不治本，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥治療EMS具有方法多樣，標(biāo)本兼治等特色，一直被備受臨床醫(yī)師和患者青睞。臨床研究表明［9］，氣滯、血瘀、痰濕和毒熱是EMS主要的發(fā)病原因，患者多因外邪入侵、情志內(nèi)傷、手術(shù)等因素造成機(jī)體氣血運(yùn)行失調(diào)，氣血郁滯于小腹，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，結(jié)于抱脈或抱宮而發(fā)病。因而其臨床治療應(yīng)以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，佐以行氣化痰，兼調(diào)寒熱為原則。

CA125和CA199均屬于糖蛋白，其中CA125對EMS患者的子宮內(nèi)膜改變具有較高的敏感性，其與CA199、EmAb對于EMS的診斷和治療有效性的評估均具有重要的應(yīng)用價(jià)值［10］。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的治療總有效率93.33%明顯高于對照組的83.33%，可見其較好的臨床療效；同時(shí)，觀察組患者血清CA125、EmAb、CA199水平均低于對照組，表明觀察組患者相比于對照組明顯降低了血清CA125、EmAb、CA199水平。由于腹腔鏡手術(shù)治療EMS患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，出血量少，操作時(shí)間短，在腹腔鏡下能夠簡單、直接地清除患者病灶，有效改善患者臨床癥狀和體征。在此基礎(chǔ)上，對照組采用的消腫解痛膠囊作為EMS術(shù)后常用藥，包括三七、血竭、浙貝、薏苡仁等藥材，可發(fā)揮軟堅(jiān)散結(jié)、化痰的功效［11］，但其治療總有效率和受孕率不如觀察組高，主要考慮與觀察組在手術(shù)后采用的鵲炎靈方口服加灌腸聯(lián)合治療有關(guān)。鵲炎靈方免煎顆粒包括夏枯草、炒白術(shù)、血竭、三七、紅藤等多種中藥材，其中夏枯草具有清肝火、散結(jié)消腫的功效；炒白術(shù)具有健脾、益氣、和胃以及燥濕利水之效；當(dāng)歸尾具有較強(qiáng)的活血作用；丹參、桃仁可活血化瘀，赤芍可清熱止痛，涼血化瘀；血竭與當(dāng)歸尾、丹參、桃仁、赤芍共用可發(fā)揮活血化瘀、破血消癥的功效；烏藥、紅藤、川牛膝、三棱合用具有破血散結(jié)，行氣止痛的功效［12］；白芍可養(yǎng)血斂陰，治療月經(jīng)不調(diào)；威靈仙可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，具有軟堅(jiān)散結(jié)之功；鹿角霜、淫羊藿具有溫腎助陽的作用，可治女性不孕癥［13］；以上諸藥共用，可發(fā)揮活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣化痰之效。在口服用藥的同時(shí)，觀察組還實(shí)施了鵲炎靈方灌腸湯保留灌腸治療，藥物通過直腸黏膜吸收后，經(jīng)過滲透作用進(jìn)入盆腔，直達(dá)病所，發(fā)揮活血散瘀、消腫解毒的功效，使盆腔內(nèi)包塊縮小，抑制CA125和EmAb的分泌，達(dá)到治療目的，降低CA199水平［14-15］。

EMS患者因氣血不暢、血瘀阻滯等往往存在性激素水平紊亂。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者性激素指標(biāo)FSH、LH、E2和P水平低于對照組，血清IL-6、IL-18和TNF-α水平均低于對照組，表明觀察組患者相比于對照組明顯改善了炎癥反應(yīng)狀態(tài)和性激素水平。且觀察組患者隨訪期間的復(fù)發(fā)率低于對照組，受孕率明顯高于對照組，表明鵲炎靈方口服加灌腸聯(lián)合腹腔鏡治療EMS明顯提升了患者受孕率，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。EMS的發(fā)病與炎癥反應(yīng)和子宮內(nèi)膜容受性下降密不可分，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，夏枯草具有清熱解毒、降血壓、抗腫瘤的藥理作用；炒白術(shù)能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、促進(jìn)紅細(xì)胞造血、抗應(yīng)激等；桃仁能夠顯著抑制血液凝固、抑制血栓形成，改善機(jī)體微循環(huán)；三棱可抑制血小板聚集、延長血栓形成時(shí)間、抑制炎癥反應(yīng)；薏苡仁能提高機(jī)體的免疫功能，；當(dāng)歸可改善機(jī)體血液循環(huán)，抑制血小板聚集，并提高機(jī)體免疫能力；淫羊藿中的淫羊藿苷和淫羊藿多糖具有調(diào)節(jié)機(jī)體雌激素水平、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用［16］；鹿角霜富含膠質(zhì)及多種氨基酸等成分，可調(diào)節(jié)子宮生殖功能，恢復(fù)性激素正常水平，是治療卵巢囊腫的重要藥物；以上多種藥材協(xié)同發(fā)揮藥理作用，減輕了患者的炎癥反應(yīng)，恢復(fù)性激素水平，進(jìn)而提高患者受孕率，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生。同時(shí)，本研究觀察組治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，可見鵲炎靈方口服加灌腸治療的安全性比鎮(zhèn)痛散結(jié)膠囊更可靠，這可能是由于鵲炎靈方中的多味藥材配伍使用可中和藥性，調(diào)和身體機(jī)能，使患者的用藥不良反應(yīng)大大減輕。

綜上所述，采用鵲炎靈方口服加灌腸聯(lián)合腹腔鏡治療EMS，可降低血清CA125、EmAb、CA199水平，減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善性激素水平，減少術(shù)后復(fù)發(fā)并提高受孕率，具有較好的臨床療效。