養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱對認(rèn)知功能的影響研究—以抑郁 為中介變量

曹春樂，胡 雅，吳郁美，劉麗華

（1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理系，長沙 410013；2.湖南省胸科醫(yī)院，長沙 410013；3.中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣州 510060）

據(jù)國家統(tǒng)計局報告數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，我國60歲及以上老年人口達2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%，預(yù)計2050前后將達到4.87億，老齡化水平將達到34.9%以上，進入嚴(yán)重老齡化階段［1-2］。增齡使老年人的各個器官進行性衰退，認(rèn)知功能下降是其中表現(xiàn)之一，認(rèn)知功能的下降直接影響著老年人的身心狀態(tài)和生活質(zhì)量［3］。而養(yǎng)老機構(gòu)收住的以失能、失智、高齡的老年人為主，認(rèn)知功能更差［4-5］。已有研究表明［6-7］，衰弱會影響老年人的認(rèn)知功能，且衰弱是老年人認(rèn)知障礙的預(yù)測因子。此外，也有研究顯示［8-9］，抑郁是影響老年人認(rèn)知的危險因素，會增加老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險。而衰弱與抑郁兩者之間也存在相關(guān)性，一項meta分析結(jié)果表明［10］，衰弱老年人的抑郁發(fā)生風(fēng)險是非衰弱者的4倍?；诖耍狙芯繑M分析抑郁在養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱與認(rèn)知功能間的中介作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法選取2019年4月～2019年10月期間長沙市4所正常營業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)的老年人183例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①60周歲及以上；②入住養(yǎng)老機構(gòu)一個月及以上；③能進行正常言語交流；④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度認(rèn)知功能障礙和精神疾病患者；②重度視力、聽力障礙和語言交流障礙；③患有嚴(yán)重軀體疾病以及處于疾病急性發(fā)作期。本研究共發(fā)放問卷183份，有效問卷183份，有效回收率為100%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷采用自制問卷收集患者的社會人口學(xué)資料，包括性別、年齡、受教育程度、職業(yè)類型、退休收入等。

1.2.2 老年抑郁量表（GDS-5）該量表由國外學(xué)者Hoyl［11］于1999年進行簡化。GDS-5每個條目回答選項均為“是”或“否”。其中，條目1回答選項為“是”時計0分，回答選項為“否”時計1分；條目2～5回答選項為“是”時計1分，回答選項為“否”時計0分。量表得分范圍為0～5分，得分越高則表明抑郁癥狀越嚴(yán)重，得分≥2表明存在抑郁癥狀。

1.2.3 衰弱表型衰弱表型是Fried［12］于2001年建立的可用于社區(qū)及住院老年人衰弱評估的量表，包括5個指標(biāo)：（1）體重下降，（2）疲乏，（3）低體力活動，（4）步速緩慢，（5）握力下降，總分0～5分。得分越高說明衰弱越嚴(yán)重，0分表示不衰弱，1～2分處于衰弱前期，3分及以上為衰弱。

1.2.4 簡易智能狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）該量表是由美國學(xué)者Flostein 等［13］于1975年研制，包含時空定向力、短期記憶、注意力、語言、計算和畫圖等 11 項認(rèn)知功能的綜合評估，總分為30分。后經(jīng)國內(nèi)學(xué)者張明園等修訂，并根據(jù)文化程度設(shè)定了相應(yīng)的劃分標(biāo)準(zhǔn)。共包括30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道得0分，量表總分范圍為0～30分。得分27～30分為正常，得分<27分為認(rèn)知功能障礙［14］。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.833，重測信度為0.924。

1.3 統(tǒng)計方法研究資料經(jīng)Excel 2007錄入后采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用mean±SD進行描述；采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析比較老人不同人口學(xué)特征各量表得分；采用Pearson相關(guān)分析探討?zhàn)B老機構(gòu)老年人衰弱、抑郁及認(rèn)知之間的關(guān)系；采用溫忠麟等［15］提出的中介效應(yīng)檢驗程序，使用層級回歸分析檢驗中介作用的大??；雙側(cè)檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征的養(yǎng)老機構(gòu)老年人各量表評分比較研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)老年人認(rèn)知功能、衰弱、抑郁的得分均表現(xiàn)為與不同職業(yè)類型、教育程度及退休收入有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相較于低教育水平者，受教育程度較高的老年人認(rèn)知得分水平較高，衰弱和抑郁得分較低；腦力勞動者認(rèn)知得分高于體力勞動者，衰弱和抑郁得分低于體力勞動者；退休收入高的老年人認(rèn)知得分高于收入低者，衰弱和抑郁得分低于收入低者；衰弱、抑郁及認(rèn)知得分在不同性別、年齡段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 不同人口學(xué)特征養(yǎng)老機構(gòu)老年人各量表評分比較

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人抑郁、衰弱以及認(rèn)知功能的相關(guān)分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱與認(rèn)知總分以及定向力、注意力和計算力和語言能力得分均呈顯著負(fù)相關(guān)，與抑郁得分呈顯著正相關(guān)；抑郁得分與認(rèn)知總分及認(rèn)知各維度得分均呈顯著負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人抑郁、衰弱以及認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

2.3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人抑郁、衰弱和認(rèn)知的中介效應(yīng)分析本研究采用溫忠麟等的中介效應(yīng)檢驗程序，采用層級回歸進行多元回歸的依次檢驗。第一步，以認(rèn)知得分為結(jié)局變量（因變量），以衰弱得分為預(yù)測變量（自變量）進行回歸分析檢驗系數(shù)c（模型2），結(jié)果顯示有β＝-0.362（P<0.001），即有總效應(yīng)c顯著；第二步，以抑郁得分為結(jié)局變量（因變量），以衰弱得分為預(yù)測變量（自變量），進行回歸分析，檢驗系數(shù)路徑系數(shù)a（模型1），結(jié)果顯示β＝0.483（P<0.001），即有a顯著；第三步，模型中加入抑郁得分后檢驗衰弱對認(rèn)知的影響（模型3），結(jié)果顯示加入抑郁得分后，衰弱對認(rèn)知的影響仍然顯著（β＝-0.188，P<0.005），且抑郁對認(rèn)知得分的影響亦顯著（β＝-0.300，P<0.001），即有模型系數(shù)c’、b均顯著，即有中介效應(yīng)顯著；第四步，計算ab的乘積及中介效應(yīng)大小，結(jié)果顯示ab乘積為負(fù)［0.483×（-0.300）］，與c’的符號相同，即有抑郁在養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱與認(rèn)知之間具有部分中介作用，中介效應(yīng)為ab/c=40.027%。結(jié)果詳見表3，圖1。

圖1 老人衰弱、抑郁與認(rèn)知的中介路徑圖

表3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人抑郁、衰弱和認(rèn)知功能的中介效應(yīng)分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，衰弱與認(rèn)知功能得分呈負(fù)相關(guān)，這表明衰弱會增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險，這與以往的研究結(jié)果一致。Furtado等［6］的meta分析結(jié)果表明，老年人的衰弱程度越高，認(rèn)知功能就越差。Borges［7］等的縱向meta分析結(jié)果也表明，衰弱是老年人認(rèn)知障礙的預(yù)測因子，衰弱老年人的認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險是非衰弱老人的1.8倍。其常見的病理生理機制主要有：炎癥、氧化應(yīng)激、大腦淀粉樣蛋白沉積、營養(yǎng)、代謝、心血管疾病等［16］。Kaur等［17］的研究表明，衰弱能通過老年人的睡眠質(zhì)量對認(rèn)知功能起調(diào)節(jié)作用。此外，衰弱會導(dǎo)致老年人活動受限，社會交往減少，從而出現(xiàn)孤獨感和社交孤立，外界刺激減少，進而增加認(rèn)知障礙的患病風(fēng)險［18］。

本研究從心理學(xué)機制出發(fā)探討衰弱與認(rèn)知功能之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，衰弱可通過抑郁來間接影響認(rèn)知功能。本研究結(jié)果表明，衰弱與抑郁得分呈正相關(guān)，即衰弱會增加抑郁的發(fā)生風(fēng)險，這與以往的研究一致。其中，Pinar等［10］的meta分析結(jié)果表明衰弱老年人的抑郁發(fā)生風(fēng)險是非衰弱者的4倍。目前關(guān)于衰弱導(dǎo)致抑郁的機制尚不明確，已有研究表明［19-20］兩者存在共同的病理生理基礎(chǔ)，如慢性炎癥、氧化應(yīng)激、血管性病變、腦白質(zhì)病變、線粒體功能障礙、HPA軸功能失調(diào)等。此外，養(yǎng)老機構(gòu)的衰弱老年人因自身長期身體功能受限和身體素質(zhì)下降會減少自主活動范圍和與外界接觸的機會，更容易心生孤獨、無助、悲觀等情緒，從而導(dǎo)致抑郁［21-22］。本研究還發(fā)現(xiàn)，抑郁與認(rèn)知功能得分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，即抑郁會增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險，與以往研究結(jié)果一致［8，23］。Youn等的表明［8］，抑郁老年人的癡呆風(fēng)險是非抑郁老年人的1.2-2倍。也有研究表明［23］，抑郁與老年人認(rèn)知功能的多個方面相關(guān)，如記憶力、知覺速度、信息處理能力以及執(zhí)行功能。這可能與其共同的生理機制有關(guān)，如海馬體積減小、腦白質(zhì)疏松、激素水平、腦皮質(zhì)淀粉樣蛋白積聚［25］等。

中介效應(yīng)檢驗結(jié)果表明，衰弱不僅能夠直接影響認(rèn)知功能，還能通過抑郁的中介作用對認(rèn)知功能產(chǎn)生間接影響。這提醒醫(yī)護人員在改善養(yǎng)老機構(gòu)衰弱老年人的認(rèn)知功能時，應(yīng)特別注意老年人的抑郁狀況，及早進行早期評估，并采取有效措施進行相關(guān)干預(yù)，以減少養(yǎng)老機構(gòu)的衰弱老年人認(rèn)知障礙風(fēng)險。