湖南首診新型冠狀病毒感染者的肺部CT表現(xiàn)

謝 安，劉建濱，歐陽欣，喻奇志，譚顯政，顧潛彪，曾禹莉，黃 鋒，陳 翔，鄧中華，廖金卯，劉 鵬

（1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院）放射科，長沙 410005；2.湘潭市中心醫(yī)院放射科，長沙 411100；3.長沙市一醫(yī)院放射科，長沙 410005；4.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院）檢驗科，長沙 410005；5.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院）肝病內(nèi)科，長沙 410005）

新型冠狀病毒最先在2019年底武漢病毒性肺炎病例中被發(fā)現(xiàn)，2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織命名為新型冠狀病毒（2019-nCoV）。核酸檢測是新型冠狀病毒感染確診手段，不同疾病其診斷的要求和目的不同，對于新型冠狀病毒感染這類傳染性極強的疾病，比“金標準”確定診斷更重要的應該是快速有效的發(fā)現(xiàn)疑似病例，積極采取防控措施避免疫情的進一步擴大。核酸檢測作為篩查手段在效率上不如CT，而且存在一定的假陰性率。目前最新的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）更加重視了患者肺部CT檢查［1］，所以對于初次就診新型冠狀病毒感染患者肺部CT征象的識別就顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 對象收集2020年1月24日～2月15日發(fā)熱門診2019-nCoV核酸陽性患者66例，湖南省人民醫(yī)院33例、湘潭市中心醫(yī)院19例及長沙市一醫(yī)院14例。CT陽性表現(xiàn)48例，陰性表現(xiàn)12例，6例患者沒有進行肺部CT檢查?；仡櫺苑治?6例2019-nCoV確診患者的臨床資料及其中48例新冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）患者CT表現(xiàn)。實驗室檢查包括外周血白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（%Neu）、淋巴細胞百分比（%Lymph）。并對實驗室檢查及影像學征象進行性別及年齡分層分析，以年齡＜50歲及≥50歲分成兩組。

1.2 掃描方法CT檢查設備為荷蘭 Philips Brilliant16 及美國GE BRIVO325掃描儀，管電壓120kV，管電流200mAs，層厚和層間距為5mm，標準肺窗（窗位-500HU，窗寬1300HU），縱膈窗（窗位50HU，窗寬400HU），胸部CT橫斷面圖像均行層厚及層間距1mm重建（ultrahigh算法），對病灶部位進行薄層（1mm）多平面重組。

1.3 CT征象分析評估分析的征象包括：磨玻璃影（Ground-glass opacification，GGO）、實變、結(jié)節(jié)伴暈征、反暈征、蜂窩征、小葉間隔增厚、病灶內(nèi)血管增粗、鄰近胸膜或葉間裂增厚、胸腔積液、小氣道壁增厚等。GGO定義為密度輕度增高的云霧狀淡薄影血管及氣道顯示清晰，實變定義為血管和氣道壁顯示不清，小氣道壁大于1.5mm時為增厚。當病灶位于距離臟層及葉間裂胸膜30mm以內(nèi)時，定義為胸膜下分布，胸膜下及其他部位同時存在為彌散分布，否則為中央分布。所有圖像征象判定均由2位高年資影像診斷醫(yī)師獨立完成，意見不同時經(jīng)討論后確定。

1.4 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0（IBM，Armonk，NY，USA）統(tǒng)計學軟件進行分析。定量資料符合正態(tài)分布采用mean±SD，定性資料采用頻數(shù)及百分比表示。兩樣本間計數(shù)資料的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2或Fisher確切概率法檢驗。所有統(tǒng)計以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學特征、體溫及實驗室檢查確診的66例患者均有明確的流行病學史，男性34例，女性32例，年齡在12～84歲之間，平均年齡44.7±16.6歲，中位年齡41歲，11個患者具有聚集性發(fā)病特點，分別來自4個家庭。所有患者均由發(fā)燒，咳嗽、胸悶和全身乏力等癥狀就診，其中6例老年患者合并有慢阻肺、糖尿病及高血壓等病史，1例年輕女性患有甲亢。體溫正常者（＜37.3℃）25例（25/66，37.9%），低熱（37.3-38.0℃）29例（29/66，43.9%），中度熱（38.1-39.0℃）12例（12/66，18.2%），其中最高體溫38.7℃，無高熱患者。多數(shù)患者白細胞計數(shù)（55/66，83.3%）和中性粒細胞百分比（40/66，60.6%）正常，淋巴細胞百分比正常（50/66，75.8%），降低（11/66，16.7%）和升高（5/66，7.6%）（見表1）。

表1 體溫及實驗室檢查

2.2 CT征象觀察60例2019-nCoV患者完成胸部CT檢查，正常12例（12/60，20.0%），異常48例（48/60，80.0%）。在隨訪過程中，12名肺部CT陰性患者中除1人癥狀加重，在2天后復查CT出現(xiàn)磨玻璃病灶外，其余11名患者均未復查肺部CT且已治愈出院。48例肺部CT陽性患者所有病灶均為單純胸膜下和彌散分布，無單純中央分布病灶。共計145個肺葉受累，上肺分布的占37.2%（54/145），下肺占50.3%（73/145），中肺病灶相對較少占12.4%（18/145）。病灶以多發(fā)為主，累及1個肺葉的患者9例（18.8%，9/48），累及2個及以上肺葉患者39例（81.2%，39/48）。除一例患者表現(xiàn)為實變外，其余均見肺部磨玻璃影97.9%（47/48），同時見病灶內(nèi)血管影增粗64.6%（31/48）（圖1），鄰近胸膜或葉間裂增厚37.5%（18/48），病灶內(nèi)小葉間隔增厚35.4%（17/48），實變29.2%（14/48），少見征象包括：結(jié)節(jié)影伴暈征、反暈征（圖2）及蜂窩征（圖3），纖維條索影，沒有發(fā)現(xiàn)小氣道壁增厚（圖4）及胸腔積液病例，見表2。

圖1 21歲女性，有家庭聚集發(fā)病史。CT平掃（A）見雙肺散在分布的磨玻璃影伴小血管增粗（白色箭頭），肺3D圖（B）可見多發(fā)的病灶。

圖2 A：46歲男性，CT平掃示右下肺背段多發(fā)小結(jié)節(jié)伴暈征病灶（白色箭頭），臨近胸膜牽拉增厚，其內(nèi)側(cè)還可見磨玻璃影（紅色箭頭）。B：63歲女性，有家庭聚集發(fā)病史，CT平掃示左上肺類圓形病灶，中心密度較低，呈反暈征。

圖3 A：67歲男性有家庭聚集性發(fā)病，合并慢阻肺病史，CT平掃右下肺見蜂窩樣病灶（白色箭頭），臨近背側(cè)胸膜增厚（紅色箭頭）。B：21歲女性，CT平掃示右下肺背段蜂窩樣病變。

圖4 A：51歲女性，在本次篩查中確診為支原體肺炎，CT平時示右下肺背段見磨玻璃影并小氣道壁增厚（白色箭頭）。B：21歲男性，CT平掃示左下肺背段大片磨玻璃影伴血管影增粗（紅色箭頭），病灶內(nèi)小氣道壁未見增厚（白色箭頭）。

表2 初診新型冠狀病毒患者CT影像學特點

2.3 人群分層分析對2019-nCoV感染患者實驗室檢查及CT影像學特點在不同性別、年齡組間進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，實驗室檢查及體溫在不同性別及年齡組均無統(tǒng)計學差異。病灶分布及影像學征象在不同性別組均無統(tǒng)計學差異，而在不同年齡組間部分存在統(tǒng)計學差異，年齡＜50歲組胸部CT陰性常見，≥50歲組更容易見到蜂窩征，余病灶分布及影像學特征在不同年齡組均無統(tǒng)計學差異，見表3。

表3 按性別和年齡劃分的不同人群的臨床特征和CT表現(xiàn)

3 討論

冠狀病毒是一個大型病毒家族，已知可引起感冒以及中東呼吸綜合征（MERS）和嚴重急性呼吸綜合征（SARS）等較嚴重疾?。?］。2019-nCoV是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株，目前已經(jīng)確認此病毒有明顯的人傳人及家庭聚集性發(fā)病特點［3］。本組患者中所有患者均具有明確的流行病學史，四個家庭共計11例聚集性發(fā)病。本組病例女性32名（48.5%，32/66），男性34名（51.5%，34/66），Huang［4］等收集的41名患者有30名為（30/41，73.17%）男性，兩者差異可能是性別暴露差異導致?；颊叱醮尉驮\癥狀均主要以發(fā)熱、咳嗽、乏力及胸悶為主［1］。體溫正常及低熱患者54例（81.8%，54/66），12例（18.2%，12/66）患者出現(xiàn)中度熱，未見高熱患者，25例（37.9%，25/66）體溫正常，說明部分患者在就診早期，體溫可能正常，這與Guan［5］的研究中初診患者只有43.1%發(fā)熱基本相同，更多的患者是在住院期間發(fā)熱的。而SARS和MERS患者確診時幾乎全部存在發(fā)熱癥狀，不發(fā)熱的只有1-2%［6］。本組大部分患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比正常，符合非細菌感染的一般特點，淋巴細胞百分比僅有11例16.7%（11/66）下降，Guan［5］收集的1324例患者中有82.1%的患者出現(xiàn)了淋巴細胞計數(shù)偏低，分析可能淋巴細胞減少跟發(fā)熱一樣在初診患者中出現(xiàn)較晚，或由抽樣誤差所致，而流行性學史及臨床癥狀是非常一致的特點。

并不是所有的2019-nCoV感染者首診就出現(xiàn)肺部病變，本文有12例（20%，12/60）肺部CT陰性的確診患者，Lei［7］等人的研究中亦有1名（1/21）患者從確診后的第四天復查CT仍表現(xiàn)為正常，因此尤其在感染初期，肺部CT陰性并不能排除病毒感染，推測與病毒可能較長的潛伏期有關(guān)。新冠狀病毒肺炎（COVID-19）肺部薄層CT具有一定的特征：病灶常為多發(fā)，累及1個肺葉的患者9例（18.8%，9/48），累及2個及以上肺葉患者39例（81.2%，39/48），在總共累及的145個肺葉中，上肺占37.2%（54/145），下肺占50.3%（73/145），中肺病灶相對較少，與文獻報道一致［8］。肺部CT陽性患者絕大部分均可見磨玻璃影病灶，這可能是其早期表現(xiàn)的主要征象，并以胸膜下和彌散分布為主，未出現(xiàn)單純中央分布的病例，這與SRAS［9］和MERS［10］類似。較大病灶區(qū)域內(nèi)合并血管擴張，是本組患者的第二個重要伴發(fā)征象，在31例（64.6%，31/48）患者中出現(xiàn)，研究證實［11，12］，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶II（ACEII）在多種急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）動物模型中可預防急性肺損傷，增加ACEII活性是治療急性肺衰竭的新方法，而且它被確定為潛在的SARS冠狀病毒受體，并主要在肺泡的毛細血管壁中表達，當肺部發(fā)生冠狀病毒感染時，ACEII活性減低從而導致ARDS的發(fā)生。Chen等［13］通過對病毒的結(jié)構(gòu)分析表明2019-nCoV能夠與ACEII受體結(jié)合，所以COVID-19患者初期主要累及肺泡，表現(xiàn)在肺部CT上就是胸膜下的磨玻璃病灶，由于小氣道粘膜并不是ACEII受體的主要部位，因此較少出現(xiàn)小氣道管壁增厚等征象，而在H1N1甲流［14］和支原體［15］等非冠狀病毒肺炎中較常見。由于兒童肺泡發(fā)育不成熟，是否是較少出現(xiàn)冠狀病毒感染且癥狀較輕的原因有待進一步證實。同一病毒家族中的病毒可能具有相似的肺炎發(fā)病機理，所以影像征象具有類似特征，人類冠狀病毒（包括SARS、MERS）、單純皰疹病毒（HSV）、人類巨細胞病毒（CMV）等主要以肺泡病變?yōu)橹?，而腺病毒、流感病毒則主要是以肺泡和支氣管病變?yōu)橹?，所有更容易合并小氣道管壁增厚及由于細支氣管堵塞引起的小葉肺不張及實變等征象［16］。肺小葉內(nèi)間隔增厚是本組患者的第三個重要伴發(fā)征象，肺小葉間隔內(nèi)含有小葉靜脈、淋巴管和肺小葉周圍間質(zhì)，當纖維化、水腫、炎性細胞或腫瘤細胞浸潤小葉間隔內(nèi)間質(zhì)時，均可導致小葉間隔增厚，而病毒感染多侵及肺泡上皮及周圍間質(zhì)，引起炎性細胞反應而導致小葉內(nèi)間隔增厚［17］，從而在磨玻璃影內(nèi)可見出現(xiàn)多發(fā)的分隔，表現(xiàn)為鋪路石樣改變。

綜上所述，在病程早期，2019-nCoV易累及終末細支氣管和呼吸細支氣管周圍肺實質(zhì)，進而出現(xiàn)磨玻璃影伴病灶內(nèi)血管擴張及小葉內(nèi)間隔增厚，而小氣道管壁增厚、胸腔積液等征象少見，隨著病程進展可出現(xiàn)小段肺葉實變、臨近臟層及葉間裂胸膜增厚。

COVID-19亦有一些相對不典型的影像學特征。結(jié)節(jié)伴暈征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)中心密度較高，周圍出現(xiàn)暈征及長細毛刺，臨近胸膜增厚、牽拉，此征象常見于真菌感染［18］，反暈征病灶周圍密度較高，而中心密度相對較低，此征象更常見于結(jié)核、機化性肺炎、肺栓塞及真菌感染等疾病［19］。蜂窩征本來主要見于彌漫性肺囊性病變，包括腫瘤性、遺傳性、淋巴增生性、感染性及其他形式的間質(zhì)性肺病，主要特征是肺實質(zhì)內(nèi)存在含氣空腔［20］。本文有6例患者肺部見蜂窩征，其中5例老年患者合并慢阻肺等基礎疾病，可能合并慢阻肺的患者在磨玻璃病灶的襯托下肺氣腫顯示得更加明顯，從而出現(xiàn)蜂窩樣改變，但年輕患者并無肺部基礎疾病，推測2019-nCoV肺炎在疾病早期可破壞肺泡組織。因此在2019-nCoV流行期間這些少見征象的出現(xiàn)更要引起重視，避免漏診。可能由于全是初診病例，肺部纖維化等征象僅出現(xiàn)1例，而在中晚期患者，肺部纖維是比較常見的征象［21］。

目前對于不同性別及年齡組臨床特征及影像征象的分層統(tǒng)計分析，暫未見文獻報道，本文在有限的病人數(shù)量的基礎上進行了嘗試。體溫及實驗室檢查在不同年齡及性別組間均無明顯差異。<50歲年齡組患者更容易表現(xiàn)為肺部CT陰性，而≥50歲組更容易出現(xiàn)蜂窩征，兩組之間均有統(tǒng)計學差異。分析其原因<50歲年齡組免疫力強，病毒清除能力強，從而肺部CT可為陰性，而蜂窩征的出現(xiàn)可能與老年患者多合并慢阻肺等肺部基礎疾病有關(guān)，具體原因有待進一步研究。

由于病毒性肺炎影像學表現(xiàn)重疊，COVID-19主要與流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）等其他已知病毒性肺炎相鑒別［1］，患病初期也要與以肺泡病變?yōu)橹鞯牟《拘苑窝?，包括HSV、CMV、SARS及MERS等相鑒別，中晚期需要與肺泡及支氣管病變?yōu)橹鞯募仔土鞲小SV、人副流感病毒（HPIV）等鑒別［16，22，23］，在當今時期，建議即使檢測出其他病原體陽性時，亦需進行2019-nCoV核酸檢測來排除診斷。

本研究存在一些局限性：1.本次入組者均為初次就診的門診患者，因此僅描述COVID-19初期的影像學特點，沒有追查患者影像征象隨著病程變化的情況。2.樣本量較少，本文只是就目前觀察到的影像學征象進行描述和分析，不同病程的COVID-19患者影像學表現(xiàn)可能是有差異的。

目前我國防控疫情的形式依然非常嚴峻，快速增長的病例面臨了資源緊缺、采樣方式受限、假陰性的問題，如果眾多疑似病例得不到及時、有效確診，疾病將會進一步蔓延。在感染初期，從目前各大醫(yī)院公布的經(jīng)驗來看，CT篩查已經(jīng)獲得眾多專家的推薦，尤其是在核酸檢測配套跟不上的地區(qū)，更應強調(diào)影像學檢查的作用。COVID-19早期影像學特點突出，主要是以肺葉外周或彌散分布的磨玻璃影和病灶內(nèi)肺血管影增粗、小葉間隔增厚及實變等為主要征象，加上典型的臨床癥狀及流行病學史將為臨床決策提供重要的證據(jù)支持。希望本文總結(jié)的一些經(jīng)驗能為廣大戰(zhàn)斗在一線的醫(yī)務工作者提供一些幫助。