缺血性腦卒中患者中醫(yī)證型與Crouse積分、血清同型半胱氨酸、凝血功能相關(guān)性研究

呂鴻燕，嚴(yán)興亞，李 鳳，張 勇，譚守文

(六安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 六安237000)

缺血性腦卒中又稱腦梗死，臨床常表現(xiàn)為腦血栓形成和腦栓塞，好發(fā)于中老年人，且其發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)[1]。缺血性腦卒中在中醫(yī)學(xué)上屬于“中風(fēng)”范疇，包括風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證等多種證型，臨床上主要依靠傳統(tǒng)的四診方法進(jìn)行辨證論治，然而目前尚無(wú)確切、統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的四診法已不能滿足中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的需求[2]。因此，借助現(xiàn)代化檢查技術(shù)與手段，分析血清及客觀指標(biāo)與缺血性腦卒中中醫(yī)證型的之間相關(guān)性不僅有助于更好地實(shí)施辨證論治，還可為中西醫(yī)結(jié)合診療提供可靠的客觀依據(jù)。大量研究表明[3-4]，高同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)水平是缺血性腦卒中發(fā)生的高危因素，其在血清中水平的高低與缺血性腦卒中的病情嚴(yán)重程度具有重要聯(lián)系。動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)的形成是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因，而患者凝血功能及頸動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性均與AS及缺血性腦卒中的發(fā)生關(guān)系密切[5]。因此，本研究通過(guò)探討缺血性腦卒中患者中醫(yī)證型與Crouse積分、血清Hcy、凝血功能的相關(guān)性，嘗試對(duì)缺血性腦卒中辨證客觀化進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年3月期間于我院就診的缺血性腦卒中患者96例作為研究對(duì)象，其中男51例，女45例，年齡28～91歲，平均(65.40±11.80)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)和頭顱CT、MRI等檢查確診，并均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18歲以上，且病歷資料完整者；③均接受頸動(dòng)脈超聲檢查存在斑塊形成，以及完成血清凝血功能、Hcy檢測(cè)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、意識(shí)障礙患者；②存在嚴(yán)重性肝腎疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤者；③心源性栓塞及其他原因所致腦栓塞患者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤腦出血病史患者。此次研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)的情況下開始實(shí)施，研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)符合《世界赫爾辛基宣言》。

1.2 研究方法

1.2.1 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中中風(fēng)病的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為風(fēng)痰火亢證、風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、痰濕蒙神證、陰虛風(fēng)動(dòng)證7個(gè)證型。

1.2.2 一般資料收集：通過(guò)查詢?nèi)毖阅X卒中患者的病歷資料，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病等。

1.2.3 血清Hcy、凝血功能的檢測(cè)：血清Hcy檢測(cè)，所有患者血清標(biāo)本均取自患者入院后次日清晨空腹靜脈血，并經(jīng)3500 r/min高速離心10 min后取上清液，采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀循環(huán)酶法檢測(cè)Hcy水平，血清Hcy范圍5～15 μmol/L；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(International normalized ratio,INR)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time,PT)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(Fibrinogen and fibrin degradation products,FDP)、D-二聚體(D-Dimer,D-D)，均采用PUN-2048 A型全自動(dòng)血凝儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，其中PT采用凝固法，F(xiàn)DP和D-D采用免疫比濁法。

1.2.4 頸動(dòng)脈超聲檢查：采用Philips iU-22型彩色超聲診斷儀檢查所有患者的雙側(cè)頸動(dòng)脈，觀察有無(wú)內(nèi)中膜增厚和斑塊形成，以頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)處于1.0～1.2 mm時(shí)定義為頸動(dòng)脈IMT增厚，IMT≥1.2 mm定義為斑塊形成，頸動(dòng)脈IMT增厚與斑塊形成共同診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化[8]。獨(dú)立測(cè)量每個(gè)斑塊的最大厚度(mm)，將雙側(cè)所有斑塊最大厚度相加記為Crouse積分。

2 結(jié) 果

2.1 96例患者的中醫(yī)證型分布 見表1。96例缺血性腦卒中患者主要為風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證和氣虛血瘀證，分別占比21.88%、26.04%和20.83%，分別劃分為風(fēng)痰火亢證組、風(fēng)痰瘀阻證組和氣虛血瘀證組。

表1 缺血性腦卒中患者的中醫(yī)證型分布(%)

2.2 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較 見表2。比較不同中醫(yī)證型缺血性腦卒中患者的一般資料發(fā)現(xiàn)，三組在性別、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史和飲酒史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但氣虛血瘀證患者年齡高于風(fēng)痰瘀阻證和風(fēng)痰火亢證患者(P<0.05)。

表2 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較

2.3 不同中醫(yī)證型患者血清Hcy、凝血指標(biāo)水平及Crouse積分比較 見表3。結(jié)果顯示，三組患者Hcy水平由高到低依次為：氣虛血瘀證組>風(fēng)痰瘀阻證組>風(fēng)痰火亢證組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；風(fēng)痰火亢證患者PT、INR、FDP和D-D水平均明顯低于風(fēng)痰瘀阻證和氣虛血瘀證患者(均P<0.05)，三組患者Crouse積分由高到低依次為：風(fēng)痰瘀阻證組>氣虛血瘀證組>風(fēng)痰火亢證組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同中醫(yī)證型患者血清Hcy、凝血指標(biāo)水平及Crouse積分比較

2.4 患者血清Hcy、PT、FDP和D-D水平、Crouse積分之間的相關(guān)性分析 見表4。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者血清Hcy、PT、FDP和D-D水平、Crouse積分之間分別互為正相關(guān)性(均P<0.05)。

表4 患者血清Hcy、PT、FDP和D-D水平、Crouse積分之間的相關(guān)性

3 討 論

缺血性腦卒中具有較高的致殘率、致死率和復(fù)發(fā)率，急性期具有發(fā)病迅速、病情進(jìn)展較快等特點(diǎn)，若不能及早發(fā)現(xiàn)和治療，可引起神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至導(dǎo)致殘疾或死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[9-10]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療缺血性腦卒中的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯出來(lái)。大量研究指出[11-12]，缺血性腦卒中為本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)為血瘀、痰阻，虛為氣虛、陰虛等，中醫(yī)證型的判斷是實(shí)施辨證論治的基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查和檢測(cè)手段可為中醫(yī)證型提供客觀、量化的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)指標(biāo)，血清Hcy水平的升高時(shí)缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中的病情嚴(yán)重程度具有重要聯(lián)系；FDP、D-D等凝血指標(biāo)和Crouse積分與缺血性腦卒中的AS及血栓形成密不可分，探討以上指標(biāo)與缺血性腦卒中中醫(yī)證型的相關(guān)性對(duì)于中醫(yī)證型辨證的進(jìn)一步客觀化、規(guī)范化具有重要作用。

有學(xué)者在研究報(bào)告中指出[13]，腎氣不足、氣虛血瘀是缺血性腦卒中的主要病理病機(jī)，認(rèn)為氣虛與血瘀與疾病的發(fā)生具有密切聯(lián)系。本研究通過(guò)對(duì)96例缺血性腦卒中患者中醫(yī)證型的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證型為風(fēng)痰火亢證、風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、痰濕蒙神證、陰虛風(fēng)動(dòng)證7個(gè)證型，其中風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證和氣虛血瘀證占比較高，分別占21.88%、26.04%和20.83%，這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果較為一致[14]。由于現(xiàn)代人往往生活節(jié)奏較快而出現(xiàn)素體肝陽(yáng)偏亢，易化風(fēng)化火引起氣血逆亂，影響腦部津液的正常輸布，進(jìn)而化為瘀、痰，導(dǎo)致七竅閉塞而發(fā)病。此外，痰、瘀還可作為致病因素相互膠結(jié)，阻于腦絡(luò)腦竅，成為缺血性腦卒中的重要發(fā)病病機(jī)，由此可見，痰證與瘀證均是中風(fēng)病急性發(fā)作的主要證候[15]。本研究通過(guò)對(duì)三組一般資料的比較發(fā)現(xiàn)，三組在性別、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史和飲酒史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氣虛血瘀證患者年齡高于風(fēng)痰瘀阻證和風(fēng)痰火亢證患者，分析其原因主要是由于中老年人因年齡的增加，逐漸出現(xiàn)臟腑功能漸衰退、氣血運(yùn)行失常等，進(jìn)而出現(xiàn)肝腎虧虛、氣血衰弱，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，影響津液的正常輸布，進(jìn)一步造成血瘀[16]。

通過(guò)對(duì)三組Crouse積分、血清Hcy及PT、FDP、D-D等凝血指標(biāo)的測(cè)定，結(jié)果顯示，三組血清Hcy、PT、FDP、D-D水平與Crouse積分之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且三組患者Hcy水平由高到低依次為：氣虛血瘀證組>風(fēng)痰瘀阻證組>風(fēng)痰火亢證組，可見高Hcy水平常見于血瘀、瘀阻性患者。分析其原因可能與高Hcy水平可促進(jìn)AS進(jìn)程，加快血栓形成有關(guān)。既往研究表明[17-18]，血清Hcy水平出現(xiàn)異常升高可引起高Hcy血癥，并能通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮的毒性作用而造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能減退，進(jìn)而引起多種炎癥介質(zhì)聚集于血管損傷部位，加快AS的形成；再者，高Hcy血癥還可通過(guò)增加血液中血小板的黏附性、抑制纖溶酶原激活物的作用等改變凝血因子功能，增加血紅細(xì)胞之間的聚集，促進(jìn)血栓的形成，這些病理改變即為中醫(yī)學(xué)中所說(shuō)的痰、濁、瘀、毒。同時(shí)，本研究中結(jié)果顯示，風(fēng)痰火亢證患者PT、FDP和D-D水平均明顯低于風(fēng)痰瘀阻證和氣虛血瘀證患者，可見血瘀、瘀阻證型患者的纖溶較其他各組亢進(jìn)，血液常處于高凝狀態(tài)，更容易形成血栓而引發(fā)缺血性腦卒中。這與王鳳梅等[19]的研究發(fā)現(xiàn)痰熱、風(fēng)火偏盛體質(zhì)患者的血液常呈低凝狀態(tài)的結(jié)論較為一致。此外，本研究中三組患者Crouse積分由高到低依次為：風(fēng)痰瘀阻證組>氣虛血瘀證組>風(fēng)痰火亢證組，可見風(fēng)痰瘀阻證患者的頸動(dòng)脈IMT明顯高于其他兩種證型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊的形成非痰即瘀，多為痰瘀互雜，人體雙側(cè)頸動(dòng)脈屬于少陽(yáng)經(jīng)范圍，主要與風(fēng)有關(guān)，風(fēng)可夾痰夾火導(dǎo)致氣血逆亂，津液輸布不利，則為瘀為痰，故頸動(dòng)脈斑塊的形成大多與風(fēng)、痰、瘀關(guān)系密切[20]。因此，不難看出，血清Hcy、PT、FDP、D-D水平與Crouse積分均與缺血性腦卒中的發(fā)生存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，因而Hcy與PT、FDP、D-D水平等凝血因子以及反映頸動(dòng)脈斑塊IMT厚度、斑塊形成的Crouse積分之間互為正相關(guān)性。

綜上所述，Crouse積分、血清Hcy及PT、FDP、D-D等凝血指標(biāo)在不同中醫(yī)證型缺血性腦卒中患者中呈不同表達(dá)，以上指標(biāo)對(duì)于缺血性腦卒中患者中醫(yī)證型的評(píng)估和判斷具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。