聽力正常學齡前兒童寬頻聲導抗測試聲能吸收率的研究

郭倩倩 姚紅兵 孫雪瑤 莊若宵 鄒彬

自20世紀70年代以來聲導抗測試技術(shù)已廣泛應用于臨床聽力學及中耳疾病的診斷。目前國內(nèi)外很多地區(qū)對于中耳功能的檢測均采用226 Hz(6月以上嬰幼兒及成人)或1 000 Hz(6月以下嬰兒)探測音聲導抗測試。近年來有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的聲導抗測試技術(shù)不能檢測出中耳的細微病變，有一定的漏診率[1,2]。當中耳不同病變相互作用時，傳統(tǒng)單一頻率的聲導抗可能因增高或降低的聲順值相互抵消而鼓室圖表現(xiàn)為正常，導致傳導性聽力損失漏診；此外，傳統(tǒng)聲導抗技術(shù)不能對穿孔鼓膜進行測試。

寬頻聲導抗(wideband acoustic immittance,WAI)測試作為一種評估中耳功能的新測量技術(shù)，較傳統(tǒng)聲導抗測試能更好的反映中耳功能[3]。大量文獻報道，寬頻聲能吸收率(wideband absorbance,WBA)在評估中耳功能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)聲導抗。對于分泌性中耳炎、聽骨鏈斷裂、鼓膜穿孔等中耳病變引起的傳導性聽力損失，寬頻聲能吸收率診斷的準確性明顯高于傳統(tǒng)聲導抗測試[4～8]。寬頻聲能吸收率測試耗時短，覆蓋頻率范圍廣，可分別在外耳道環(huán)境壓力(0 daPa)和峰壓下測試，可重復性好，對探頭尖端位置的依賴較小，受外耳道內(nèi)駐波影響小，可彌補傳統(tǒng)聲導抗頻率單一、測試耗時長及密封要求嚴的不足。

寬頻聲導抗測試是經(jīng)外耳道給予226～8 000 Hz的寬頻短聲刺激，部分聲能經(jīng)鼓膜傳入中耳，即為吸收聲能，其余被鼓膜反射，為反射聲能，吸收聲能與反射聲能的總和即為入射聲能，吸收聲能占入射聲能的比率為寬頻聲能吸收率。目前國內(nèi)對于WAI的研究多集中于嬰幼兒，對于學齡前兒童的WBA相關(guān)報道較少。本研究通過測量聽力正常學齡前兒童的WBA，分析學齡前兒童WBA的特點。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 隨機選取重慶市區(qū)5所幼兒園的2～6歲兒童作為研究對象。入選標準：①年齡2～6歲，耳廓無畸形(無耳部發(fā)育異常)，電耳鏡檢查外耳道及鼓膜形態(tài)正常，無耵聹栓塞；②瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)聽力篩查雙耳通過；226 Hz探測音聲導抗測試鼓室導抗圖為A型，外耳道容積正常(0.7～1.0 ml)，鐙骨肌反射引出；③發(fā)音清晰，無語言發(fā)育遲緩，6個月內(nèi)無中耳膽脂瘤、急性中耳炎、鼓膜穿孔等耳部疾病史，無耳部手術(shù)史；④受試兒安靜配合，測試過程中無講話、耳機脫落等。⑤學校老師提前將知情同意書分發(fā)予幼兒家長，告知檢測目的與方法，家長同意檢查并簽字。排除標準：家長或老師懷疑有聽力異常及言語不清，因哭鬧不配合檢查等各種原因不能完成測試者。

選取符合上述標準的兒童共602例，其中男325例，女277例，共1 015耳，根據(jù)年齡將所有受試兒分為5組，2歲組：男25例，女18例；3歲組：男75例，女83例；4歲組：男131例，女93例；5歲組：男74例，女70例；6歲組：男18例，女15例。該研究通過醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2測試方法

1.2.1TEOAE聽力篩查 使用丹麥MADSEN公司生產(chǎn)的聽力篩查儀對所有受試者進行TEOAE篩查，通過標準為：在1 000、1 500、2 000、3 000、4 000 Hz處信噪比≥6 dB。測試在本底噪聲≤45 dB A的安靜房間中進行。

1.2.2聲導抗測試 使用美國GSI中耳分析儀進行鼓室導抗圖及鐙骨肌反射檢查。鼓室導抗圖探測音為226 Hz純音，鐙骨肌反射采用1 000 Hz純音。

1.2.3WBA測試 測試儀器采用丹麥國際聽力科研用Titan測試系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括經(jīng)過調(diào)試的Interaeousties AT235h中耳分析儀、EtymotiemodelERl0C探頭、自帶Windows XP操作系統(tǒng)及Card.Deluxe聲卡的計算機、ReflWin測試軟件及配套的兩組用于校準的塑膠玻璃管。每天測試前均按Keefe等的兩管校準法對儀器進行校準；在受試者安靜配合時，選取大小合適的耳塞密封外耳道，探頭發(fā)出的刺激信號為55 dB SPL的寬頻短聲(頻率范圍226～8 000 Hz)，由探頭處的麥克風采集返回外耳道的部分能量，經(jīng)前置放大器放大及模數(shù)轉(zhuǎn)換器處理輸入計算機，得出環(huán)境壓力(0 daPa)及峰壓下32個頻率(分別為226、281、315、354、397、445、500、561、630、667、707、794、891、1 000、1 122、1 260、1 414、1 587、1 782、2 000、2 245、2 520、2 828、3 175、3 564、4 000、4 490、5 040、5 657、6 350、7 127 及8 000 Hz)的能量反射值及相關(guān)圖形，并對其中8個頻率(226、500、667、1 000、2 000、4 000、6 350、8 000 Hz)的WBA值進行分析。

1.3統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)運用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用雙因素方差分析觀察年齡和頻率對WBA值的影響；采用t檢驗分析外耳道壓力為0 daPa和峰壓時各年齡組WBA值及不同性別、耳別對WBA值的影響。

2 結(jié)果

2.1602例受試兒WBA頻率-吸收率曲線的形態(tài) 602例受試兒外耳道壓力為0 daPa和峰壓時的頻率-吸收率曲線見圖1，可見，所有受試兒外耳道壓力為0 daPa時曲線均表現(xiàn)為中間高、兩頭低，在1 000～4 490 Hz WBA均值隨頻率的增大而增大，中間有小幅波動，后于4 490 Hz處開始下降，整個曲線為不對稱的“M”型。外耳道壓力為峰壓時，頻率-吸收率曲線與0 daPa時大致相同，但在中低頻(226～2 245 Hz)范圍內(nèi)峰壓時的WBA稍高于0 daPa時；在4 000～8 000 Hz，外耳道壓力為0 daPa時的WBA則大于峰壓時。

圖1 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時的頻率-吸收率曲線

2.2外耳道壓力處于0 daPa和峰壓時8個頻率WBA值的比較 兩種外耳道壓力下8個頻率的WBA值見表1，配對樣本t檢驗分析示，除2 000 Hz外，其余各頻率兩種壓力下的WBA值均有顯著差異(表1)，說明除2 000 Hz外其余各頻率外耳道壓力均可影響WBA值。

表1 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時8個頻率的WBA值

2.3不同年齡組兒童WBA值比較 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時，各年齡組受試兒WBA值見表2，可見，在1 000 Hz以下頻率2歲組、3歲組、4歲組兩種壓力下WBA值均低于5歲組、6歲組(P<0.05)，在1 000 Hz及以上頻率，各年齡組間WBA值差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表2 各年齡組外耳道壓力為0 daPa和峰壓時各頻率WBA值

2.4外耳道壓力分別為0 daPa和峰壓時不同性別、耳別兒童WBA值比較 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時不同性別兒童頻率-吸收率曲線見圖2、圖3，可見，除4 000、6 350、8 000 Hz外，其余各頻率男、女兒童間兩種壓力時的WBA值均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。說明在外耳道兩種壓力下，中低頻(226、500、667、1 000、2 000 Hz)時性別對WBA有顯著影響，兩種測試壓力下，男性在中低頻均稍高于女性;獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，不同耳別各頻率WBA值差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 左右耳外耳道壓力為0 daPa和峰壓時各頻率WBA值

圖2 外耳道壓力為峰壓時不同性別兒童頻率-吸收率曲線

圖3 外耳道壓力為0 daPa時不同性別兒童頻率-吸收率曲線

3 討論

國內(nèi)外分別對不同年齡段人群的寬頻聲導抗進行研究，其中成人寬頻聲導抗聲能吸收率在低頻處較低，于4 000 Hz附近達最大值，后至8 000 Hz逐漸減??；而兒童在不同年齡表現(xiàn)則不同。熊琪等[9]研究1～36月齡嬰幼兒的寬頻聲能吸收率，發(fā)現(xiàn)隨月齡增長，WBA頻率-吸收率曲線逐漸由平坦型轉(zhuǎn)變成峰值模式。隨年齡增長，包括外中耳在內(nèi)的聽覺系統(tǒng)可能發(fā)生變化，影響聲音的傳遞,外中耳的發(fā)育情況影響WBA值。Hunter等[10]發(fā)現(xiàn)，新生兒及6月以內(nèi)嬰兒在全頻率范圍聲能吸收率較青年高，而1月齡嬰兒吸收率高于新生兒及6月內(nèi)嬰兒;足月新生兒WBA峰值略低于2 000 Hz處，而成人WBA的最大值在2 000～4 000 Hz內(nèi)，WBA頻率-吸收率曲線在出生時較平坦，在6月左右時逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕c成人相似的峰值模式。

本研究結(jié)果顯示，2～6歲聽力正常兒童在外耳道壓力為0 daPa和峰壓時寬頻聲能吸收率頻率-吸收率曲線均為不對稱的“M”型，中耳對中高頻的聲能吸收率高于低頻和高頻，與國內(nèi)雷一波[11]、熊琪[9]等的研究結(jié)果一致，盡管不同年齡組在同一頻率的WBA值有所差異，但總體趨勢大致相同。對于WBA值隨頻率變化的這一現(xiàn)象，推測可能與中耳對不同頻率聲信號的傳輸效能不同有關(guān)。

Feeney等[12]研究發(fā)現(xiàn)嬰兒WBA值在1 000 Hz以下較大可能由于其外耳道壁松弛所引起。Beers等[13]研究78例兒童(平均年齡6.15歲)的WBA，與Shahnaz等[14]的成人WBA相比，發(fā)現(xiàn)在2 500～5 000 Hz范圍內(nèi),兒童WBA明顯低于成人，兒童WBA在315～1 250 Hz明顯高于成人。推測兒童與成人在中低頻時聲能吸收率的差異原因為6歲時兒童的外中耳傳聲功能仍未發(fā)育完善。本研究5個年齡組受試兒外耳道壓力為0 daPa和峰壓時的WBA頻率-吸收率曲線重合較大，對其WBA均值進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)外耳道兩種壓力下2～4歲各年齡組與5～6歲各年齡組在低頻(226～667 Hz)組間差異顯著，而5歲組、6歲組間無明顯差異，推測學齡前兒童在5歲時中耳傳聲功能已基本完善，與上述研究有所差異，可能與人種不同有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)外耳道壓力為0 daPa和峰壓時除2 000 Hz外，其余各頻率WBA值均有差異，各年齡組大致表現(xiàn)為外耳道壓力為0 daPa時中低頻(226～1 000 Hz)處WBA低于峰壓時，而高頻時(8 000 Hz)處0 daPa時WBA高于峰壓時,2 000、4 000、6 350 Hz處各年齡組表現(xiàn)不一，考慮為各年齡組兒童對2 000～6 350 Hz范圍內(nèi)聲能吸收率不同，其原因尚需進一步分析。除外耳道、中耳、耳蝸等解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育情況可影響寬頻聲能吸收率外，中耳的壓力也會導致WBA值的變化。Shaver等[15]發(fā)現(xiàn)中耳壓力處于-40～95 daPa時2 000 Hz以下頻率WBA值降低，3 000 Hz以上升高。Robinson等[6]的研究也表明中耳負壓在0.8～1.9 kHz范圍內(nèi)對WBA值影響最大，中低頻的聲能吸收率降低，4 000 Hz以上小幅增加。壓力對聲能吸收率的影響考慮主要是由于中耳負壓導致鼓膜內(nèi)陷、聽骨鏈壓縮從而使中耳勁度增加所致。一般情況下，兒童的中耳負壓程度大于成人[4,13]。兒童的咽鼓管由于軟骨段少，且腭帆張肌的功能也較成人稍差，導致咽鼓管常處于關(guān)閉狀態(tài)，中耳負壓較成人更明顯[16]。故推測這是兒童WBA值在低頻范圍內(nèi)較低的原因之一。

本研究分析性別、耳別對WBA值的影響，發(fā)現(xiàn)在中低頻時，性別對聲能吸收率有顯著影響，在高頻時無顯著影響；耳別對聲能吸收率無顯著影響。性別對WBA的影響尚有爭議，F(xiàn)eeney[12]發(fā)現(xiàn)性別對青年人的聲能反射率有顯著影響，女性在中低頻的聲能反射率較高(即聲能吸收率較低)，4 000 Hz處較男性低；在老年組性別無明顯影響。Rosowski等[17]發(fā)現(xiàn)在2 000 Hz以下女性的聲能反射率高于男性，3 000～6 000 Hz女性低于男性，僅4 000 Hz處兩者差異有統(tǒng)計學意義。Mazlan等[18]也發(fā)現(xiàn)不同年齡組(青年組、中年組、老年組)內(nèi)不同性別聲能反射率差異顯著，低頻時男性聲能反射率值低于女性，高頻時相反。而Beers[13]和Shahnaz等[14]發(fā)現(xiàn)外耳道壓力為0 daPa時，性別對聲能吸收率無顯著影響。本研究結(jié)果顯示，性別在中低頻時對WBA影響顯著，且在低頻時男性WBA值高于女性，與Feeney[12]、Rosowski等[17]的結(jié)果相一致，而與Shahnaz等[14]的結(jié)果有差異。這種差異可能由于以下幾個原因：①男性和女性體型的差異導致中耳及外耳道容積的不同，影響WBA值；②受試者年齡不同，國外研究性別對WBA的影響多集中于成年人，本研究受試者為學齡前兒童；③Hunter等[10]分析性別對聲導抗的影響，發(fā)現(xiàn)男性在2 000～4 000 Hz處聲導抗低于女性，從而推測女性的鼓膜勁度大于男性。本研究耳別對聲能吸收率無顯著影響，與郝文洋等[19]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，本研究對學齡前兒童WBA的頻率-吸收率曲線形態(tài)做了初步分析，同時對比年齡、外耳道不同壓力、性別、耳別對WBA的影響，為WBA的臨床應用提供了一定的參考。在臨床應用時需考慮到不同年齡、性別對WBA的影響，制定不同年齡、性別的WBA參考標準。但本研究受試者年齡段較單一，尚需研究嬰幼兒、學齡期兒童、青少年的WBA值分析，分析其特點及兒童中耳傳聲功能成熟的具體年齡,完善不同年齡段寬頻聲導抗的正常值標準，對正常人群及不同中耳病變?nèi)巳旱膶掝l聲導抗進行比較，制定我國不同年齡段及不同疾病受試者的WBA參考標準。