看過(guò)X光片之后

陳方燦　柏強(qiáng)

輪椅老人 面臨手術(shù)

好友發(fā)來(lái)微信，說(shuō)年近9旬的老母親膝蓋疼得厲害，不能走路，只能坐輪椅，問(wèn)我能否幫忙治治。我讓好友將老人的X片發(fā)來(lái)。片子上顯示，老人的雙膝變形肥大，骨質(zhì)增生，骨關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)位置不對(duì)稱(chēng)，呈O形腿，這是典型的老年退行性關(guān)節(jié)炎。

我問(wèn)好友：“找醫(yī)生看過(guò)嗎？”答：“找了。醫(yī)生的說(shuō)法與您是同樣的，還建議做手術(shù)換關(guān)節(jié)，否則膝關(guān)節(jié)會(huì)越來(lái)越疼，無(wú)法正常生活。但我考慮母親年事已高，怎么能承受這樣的手術(shù)，您看有沒(méi)有辦法來(lái)緩解疼痛?！?/p>

我又問(wèn)：“什么時(shí)候開(kāi)始疼的？”回答是：“大概兩周之前突然出現(xiàn)，白天黑夜都疼，一動(dòng)就疼，以至于膝關(guān)節(jié)不敢屈伸，夜里經(jīng)常醒來(lái)，更不敢走路了。”

我接著問(wèn)：“老人家以前走路正常嗎？”好友說(shuō)：“常出門(mén)買(mǎi)菜，見(jiàn)朋友，沒(méi)見(jiàn)有多大問(wèn)題?！?/p>

一番問(wèn)答之后，我心中生疑，最后建議好友：還是麻煩老人家來(lái)一趟，我給她做個(gè)詳細(xì)檢查。好友有些遲疑：“我們已看過(guò)醫(yī)生，診斷結(jié)果也同您看到的片子一樣，況且老人一動(dòng)就疼，出門(mén)不便，有必要跑去再做一次臨床檢查嗎？”我不容置疑地告訴他：“一定要來(lái)！”

膝蓋疼痛 先行治腰

好友帶著老母親來(lái)到我們體能康復(fù)研究中心。我發(fā)現(xiàn)這是一個(gè)性情活躍，身材保持得很好的老人，原來(lái)她過(guò)去也是一位運(yùn)動(dòng)員。于是，我們的檢查和交流直接而簡(jiǎn)潔：

“膝蓋疼痛前，您受過(guò)傷嗎，比如跌跤？”

“沒(méi)有?！?/p>

“有沒(méi)有出外旅行，過(guò)度鍛煉或生過(guò)什么??？”

“沒(méi)有?！?p>

視光學(xué)檢查結(jié)果是診斷的重要參考，但不是惟一標(biāo)準(zhǔn)。

陳博士在臨床檢查評(píng)估中。

我想抬起她的一條腿，剛一接觸皮膚，她就嘁：“很疼！”可做了關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量、腫脹程度檢查后，我發(fā)現(xiàn)她的膝關(guān)節(jié)沒(méi)有明顯的溫度升高，也不腫脹，不像急癥關(guān)節(jié)炎。疑惑之中，我的思路從膝蓋上移，問(wèn)老人：“您的腰痛嗎？”

“好像有?！?/p>

我為她做腰部相關(guān)檢查，查到腳的力量時(shí)，發(fā)現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的腰骶神經(jīng)確實(shí)有些無(wú)力，臀部周邊也很敏感，腰部又僵直，再結(jié)合其他觸診和問(wèn)診，我心中有了一個(gè)大膽的設(shè)定：老人的問(wèn)題不在膝蓋，應(yīng)當(dāng)在腰部和坐骨神經(jīng)。于是，我對(duì)老人說(shuō)：“您的膝蓋太敏感，動(dòng)不了，我先給你治療一下腰痛吧?？赡芤?yàn)橄ドw太痛了，您的腰痛感覺(jué)不明顯?！?/p>

老人不解，半信半疑地說(shuō)：“好吧！”

治療診斷 同時(shí)進(jìn)行

我們小心翼翼地把老人搬到床上躺下。為了減少其肌肉緊張，我們先對(duì)其腰部進(jìn)行理療，為坐骨神經(jīng)加熱，半小時(shí)過(guò)后，才采用輕巧的手法治療，將其腰部和臀部的深層肌肉和神經(jīng)松解。隨著治療的深入，老人的膝蓋慢慢變得不太怕觸碰了。一個(gè)小時(shí)過(guò)后，老人說(shuō)：“整條腿輕松多了，腳也活過(guò)來(lái)了?！?/p>

其實(shí)，我們的第一次治療帶有試探性，同時(shí)帶有診斷意義。其效果讓我心中暗喜：看來(lái)我們的診療方向是對(duì)的！

由于老人年歲大，痛感強(qiáng)烈，加上骨質(zhì)疏松，能承受多大治療量尚不清楚，所以，我說(shuō)：“今天的治療就到這兒吧！”為防止她的膝蓋對(duì)治療反應(yīng)過(guò)大，不舒服，臨別時(shí)我們?yōu)樗谙リP(guān)節(jié)用上功能布貼。

我們給老人布置了“家庭作業(yè)”：在隔天的第二次治療前，告訴我們治療后的感覺(jué)。很快，我們接到反饋：老人兩只腳舒服多了，能睡覺(jué)了，膝蓋彎曲也好多了，但仍不能下地。

老人第二次來(lái)時(shí)，我們?nèi)圆捎迷瓉?lái)的治療方法，其癥狀進(jìn)一步緩解。第三次治療時(shí)，我們對(duì)她的承受能力有了把握，將處方加大，針對(duì)性更強(qiáng)了，主攻坐骨神經(jīng)，直達(dá)傷病深層，效果更加明顯了。治療后，我用手抵住老人腳板，要老人“用力蹬我手”。老人心有余悸：“不敢，怕疼！”我開(kāi)玩笑道：“沒(méi)事，我的手蹬不壞！”老人小心地蹬腳，再逐漸增加力度。此后，我告訴她：“您現(xiàn)在完全可以下地走路了！”她坐在床邊，再挪到椅子上，慢慢站到地上，感覺(jué)膝蓋能吃上勁了。最終她邁開(kāi)步子，重新走路了。

經(jīng)過(guò)兩周的治療康復(fù)，本來(lái)要做手術(shù)的老人恢復(fù)了正常生活。母子倆一通感謝，又一通感慨。

確診病因 由此及彼

膝關(guān)節(jié)是人體下肢的重要組成部分。人常說(shuō)，人老先老腿。一旦下肢退行性病變，就會(huì)引起功能衰退、疼痛，甚至不能行走。實(shí)際上，下肢的活動(dòng)受腰椎和骶椎發(fā)出來(lái)的神經(jīng)根支配，包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)。換言之，腰部出現(xiàn)問(wèn)題，勢(shì)必反應(yīng)到下肢。這位老人的腰部和坐骨神經(jīng)出了問(wèn)題，卻主要反應(yīng)到膝蓋上，輕碰皮膚就會(huì)疼痛，這是皮膚神經(jīng)“敏化”。由于膝蓋的疼痛程度過(guò)大，掩蓋了腰臀部的不適，加上老人可能對(duì)長(zhǎng)期不適已經(jīng)習(xí)慣，腰疼的感覺(jué)變得遲鈍，所以沒(méi)有想到是腰部的問(wèn)題。相反，腰部神經(jīng)受到壓迫引起膝關(guān)節(jié)的皮膚疼痛，讓老人感覺(jué)是膝關(guān)節(jié)炎癥突然發(fā)生了。事實(shí)上，老人的膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎早已有之，但不至于不能走路。

是突然的神經(jīng)性腰疼使得她膝關(guān)節(jié)疼痛，她才不敢運(yùn)動(dòng)。老人總把膝關(guān)節(jié)固定在一個(gè)位置上，時(shí)間一長(zhǎng)，關(guān)節(jié)僵化，血液不循環(huán)，腿部肌肉變得不會(huì)發(fā)力，動(dòng)作代償變形，引起不能行走、睡眠不足等功能問(wèn)題。于是，老人和醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)都集中在膝關(guān)節(jié)上，而X光片也顯示膝關(guān)節(jié)確實(shí)有問(wèn)題。可僅憑這個(gè)結(jié)果來(lái)下結(jié)論，難免會(huì)盲人摸象，掩蓋問(wèn)題的真相，這也是我執(zhí)意要求老人來(lái)我這里的原因。我要通過(guò)問(wèn)診觸診等一系列詳細(xì)的臨床檢查，甚至試探性的治療逐步確診病因，再摸索出解決問(wèn)題的合適方式，恢復(fù)老人的正常生活功能。

臨床檢查 關(guān)鍵環(huán)節(jié)

人是一個(gè)復(fù)雜生命體。引起身體疼痛的原因有很多，找準(zhǔn)病因也是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，至少需要醫(yī)生耐心溝通和采集足夠的信息。不能過(guò)分依賴(lài)單一的檢查手段，高質(zhì)量的臨床檢查是一個(gè)必不可少的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方相互理解，相互配合則是有效保證。在此我提出幾點(diǎn)建議。

1.一旦出現(xiàn)疼痛、運(yùn)動(dòng)不便，失去正常生活功能等問(wèn)題，應(yīng)在第一時(shí)間尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)院或?qū)I(yè)醫(yī)生的幫助，盡量做詳細(xì)的臨床檢查。其間，醫(yī)生可能會(huì)建議做一些視光學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，來(lái)排除一些內(nèi)外科疾病，作為診斷的參考。

2.尋醫(yī)問(wèn)藥時(shí)，不要嫌麻煩圖省事，只是托人送片子或發(fā)診斷結(jié)果，這些往往是片面信息，最好帶患者到場(chǎng)，進(jìn)行面對(duì)面的臨床檢查。

3.檢查過(guò)程中，患者要提供足夠的相關(guān)信息，讓醫(yī)生全面了解傷病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。老年人可以事先將問(wèn)題寫(xiě)下來(lái)或講給陪同者，以免慌亂中遺忘。醫(yī)生也要在有限時(shí)間內(nèi)仔細(xì)檢查，耐心溝通，引導(dǎo)病人提供有用信息。在醫(yī)院病人多診量大的現(xiàn)實(shí)中，這是一個(gè)難題，需要醫(yī)患雙方協(xié)同解決。

4.任何評(píng)估和診斷都不能保證一次性完成，百分之百準(zhǔn)確。許多時(shí)候，診斷后的治療也是第二次診斷。醫(yī)生會(huì)通過(guò)治療的反應(yīng)和效果，驗(yàn)證、修正甚至改變?cè)瓉?lái)的診斷結(jié)論，繼而調(diào)整治療康復(fù)思路和方式。這需要一個(gè)過(guò)程，也需要患者理解。

5.如果治療一段時(shí)間感覺(jué)效果不好，患者可以請(qǐng)醫(yī)生復(fù)查，也可以改換其他醫(yī)院和醫(yī)生，重新評(píng)估檢查或治療。但以下這樣兩種作法不可取，一是到處尋醫(yī)問(wèn)藥，每到一處又不做一段徹底診治，就再找下家;二是同時(shí)找?guī)讉€(gè)醫(yī)生或用幾種方法治療同一個(gè)癥狀。兩種作法往往會(huì)產(chǎn)生反效果。

責(zé)編 王敬澤