成人骨性Ⅱ類高角錯牙合畸形代償治療前后上頜前牙牙根吸收的錐形束CT定量分析

高 娟， 韋 雪， 左常艷， 劉 利， 母 紅， 鄭之峻

骨性Ⅱ類錯牙合畸形是臨床較為常見的一類錯牙合畸形，表現(xiàn)為上頜前突和(或)下頜后縮，或二者均有，常伴有垂直向發(fā)育過度、面下1/3過長、下頜升支發(fā)育不足、頦部后縮等特征，影響容貌、語音及咀嚼功能，對患者的頜面部發(fā)育、咬合功能以及心理健康均有較大影響[1]。對于輕中度成人骨性Ⅱ類錯牙合患者，臨床常用正畸掩飾性治療，重度骨性畸形則采用正畸-正頜聯(lián)合治療，可達到較好的矯治目標[2]。許多臨床研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，正畸治療牙齒移動后會出現(xiàn)不同程度的牙根吸收，輕者沒有臨床癥狀，嚴重者會影響牙齒穩(wěn)定性和矯治效果。然而，由于骨性Ⅱ類高角錯牙合畸形的特殊性，代償治療過程中需上頜前牙控根內(nèi)收并壓低移動，上頜前牙的牙根會受到壓低和腭向力，牙根吸收的發(fā)生率更高。目前相關研究主要通過測量牙根長度來評估牙根吸收量，但是牙根長度的變化僅可反映牙齒根尖區(qū)的牙根吸收，不能反映出牙根受腭向力時牙根表面的牙根吸收。鑒此，本研究分析了30例成人骨性Ⅱ類高角錯牙合畸形患者正畸代償治療前后的錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)影像資料，并應用Mimics 20.0(Materialise，比利時)軟件對治療前后的上頜前牙(中切牙、側(cè)切牙和尖牙)進行三維重建，以體積測量定量分析牙根吸收情況，探討骨性Ⅱ類高角錯牙合成人患者正畸代償治療后牙根吸收的特點和規(guī)律，為正畸矯治方案的設計提供參考資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年11月至2018年11月于貴陽市口腔醫(yī)院正畸科實施正畸代償治療的30例成人骨性Ⅱ類高角錯牙合患者，其中男17例，女13例，年齡18～35歲，平均年齡25歲。納入標準[5]：(1)5°≤ANB角(上齒槽座點、鼻根點、下齒槽座點所形成的夾角)<8°，病例資料完整；(2)治療前和拆除矯治器后CBCT影像資料完整；(3)SN-MP角(以SN平面為基準的下頜平面角)>40°，F(xiàn)H-MP角(以FH平面為基準的下頜平面角)>32°；(4)U1-NA角(上頜中切牙長軸與鼻根點到上齒槽座點連線的交角)25°～40°，U1-NA距(上頜切牙切緣與鼻根點到上齒槽座點連線的垂直距離)6～9 mm，110°

1.2矯治方法 應用直絲弓矯治技術，均采用拔牙治療，拔牙模式為上頜2個第一雙尖牙及下頜2個第二雙尖牙。托槽為0.022英寸槽溝Roth金屬網(wǎng)底托槽(杭州新亞)。上頜用微種植體(光哲生技醫(yī)療器材有限公司，型號A-1P-411508，批號D190501001)支抗內(nèi)收上頜前牙，順序換絲排齊整平，采用滑動法關閉拔牙間隙，平均治療時間為20個月。

1.3圖像采集和體積測量 所有患者分別在正畸前及正畸治療結(jié)束后使用同一臺CBCT儀器進行掃描，儀器參數(shù)：KaVo 3D eXam，管電壓120 kV，管電流5 mA，持續(xù)掃描時間14.7 s，掃描直徑16 cm，掃描高度13 cm，掃描層厚0.25 mm。全部攝片均由同一放射科醫(yī)師在相同的掃描參數(shù)下完成。圖像儲存為DICOM格式，輸入電腦后使用Mimics 20.0軟件進行三維重建。以釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction,CEJ)分割牙冠和牙根部分(見圖1)。利用3D Properties選項計算上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙牙根體積(見圖2)。對治療前后的上頜切牙和尖牙進行相同的操作，記錄上頜切牙和尖牙矯治前后的牙根體積和牙根吸收量。矯治前后的牙根體積為分割牙冠后，測量治療前后牙根的實際體積；牙根吸收量=治療前牙根體積-治療后牙根體積/治療前牙根體積×100%。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.130例患者治療前后上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙牙根體積比較 與治療前比較，治療后上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙的牙根體積均減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例患者治療前后上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙牙根體積比較[M(P25，P75)，mm3]

2.230例患者上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙牙根吸收量比較 經(jīng)矯治后，患者上頜中切牙的牙根吸收量為4.12(-0.16，14.86)%，側(cè)切牙牙根吸收量為4.75(1.42，18.21)%，尖牙牙根吸收量為2.43(-4.01，16.71)%。側(cè)切牙牙根吸收量顯著大于中切牙和尖牙的牙根吸收量(Z=-2.783，P=0.013；Z=2.248，P=0.021)，但中切牙與尖牙的牙根吸收量比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.317，P=1.354)。

3 討論

3.1牙根吸收是正畸治療過程中常見的并發(fā)癥之一，幾乎所有進行正畸治療的患者都有不同程度的牙根吸收，輕者無臨床癥狀，嚴重者會影響矯治效果，早期預防和診斷牙根吸收對正畸矯治方案的設計和并發(fā)癥預防有重要意義[6]。以往對于牙根吸收嚴重程度的評價方法多數(shù)是測量牙根長度的變化量，即利用曲面斷層片、根尖片或者CBCT的二維切面，測量根尖至切牙切緣或CEJ的距離，但這種方法容易放大失真，影像重疊會影響測量的精準度，掩蓋牙根吸收的嚴重程度[7]。有研究[8]表明，運用CBCT三維重建技術可以比較精準地測量牙根體積，使得牙根吸收的評估更加精準。有學者應用微計算機斷層掃描技術(micro computed tomography,Micro-CT)進行牙根吸收相關研究，測量精確度高，重復性好[9]。對于CBCT的精確性，有研究[10]對離體牙分別拍攝CBCT和Micro-CT，并進行一致性檢驗，結(jié)果顯示其測量結(jié)果一致性好?？趦?nèi)根尖片測量牙根長度約有2.6 mm的誤差，而CBCT的測量誤差<0.3 mm[11]。本課題組前期應用CBCT三維重建技術測量牙根體積評估骨性Ⅲ類錯牙合患者在正畸正頜聯(lián)合治療過程中的牙根吸收情況，結(jié)果顯示上、中切牙及尖牙發(fā)生牙根吸收，上、中切牙較尖牙牙根損傷程度更明顯[12]。因此，應用CBCT三維重建技術測量牙根體積能幫助臨床醫(yī)師更好地認識牙根吸收發(fā)生的部位，為探索牙根吸收提供了更多觀察角度，測量評估更加精準。

3.2骨性Ⅱ類高角錯牙合畸形的患者，由于存在水平向、垂直向及寬度的不協(xié)調(diào)，臨床上常表現(xiàn)為上頜相對前突，下頜相對后縮，垂直向發(fā)育過度，面下1/3過長，下頜升支發(fā)育不足[13]。本研究應用CBCT三維重建技術測量牙根體積，評估牙根吸收量，結(jié)果顯示成人骨性Ⅱ類高角錯牙合患者在正畸代償治療過程中，上頜前牙牙根均發(fā)生了較為明顯的吸收，其中側(cè)切牙牙根吸收最為顯著，中切牙次之，尖牙吸收量最少，與相關報道[14-15]顯示切牙更易發(fā)生牙根吸收的結(jié)論相符。Bartley等[16]的研究結(jié)果表明，牙根加15°的頰側(cè)轉(zhuǎn)矩會比加2.5°的頰側(cè)轉(zhuǎn)矩出現(xiàn)更明顯的牙根吸收。本研究結(jié)果提示上頜側(cè)切牙比其他牙齒更容易發(fā)生牙根吸收，推斷在骨性Ⅱ類錯牙合正畸代償治療過程需要上頜前牙大量內(nèi)收，代償上、下頜骨的矢狀向不調(diào)，上頜前牙需要控根腭向內(nèi)收，牙根頰舌向移動距離較大，同時改善患者垂直向不調(diào)，齦向壓低等復合移動，根尖容易碰到頰側(cè)骨皮質(zhì)，持續(xù)受力時間長。另外，可能由于上頜側(cè)切牙牙根體積較小，且其根尖孔閉合較早，而閉合的根尖孔不如開放者血運豐富，抵抗外力的壓迫的能力較差，所以側(cè)切牙吸收更加明顯。

3.3在正畸治療過程中，很多因素都有可能誘導不同牙位、不同程度的牙根吸收[17]。Handelman[18]對正畸牙移動的“解剖界限”進行了研究，認為超過此界限的移動可導致骨皮質(zhì)穿孔、牙根吸收、牙齦退縮等嚴重后果，提示重度牙根吸收較容易發(fā)生于上頜前牙，有可能導致前牙早失，危害患者顏面的美觀及功能，須引起足夠的重視。有研究[19-20]報道各類錯牙合畸形在正畸治療中普遍存在牙根吸收，但Ⅱ類錯牙合畸形較Ⅰ類、Ⅲ類錯牙合畸形更容易引起嚴重的牙根吸收，提示臨床醫(yī)師在Ⅱ類錯牙合畸形矯治過程中應盡量避免上頜切牙大范圍的移動及較大力量的Ⅱ類頜間牽引，以免牙根發(fā)生嚴重吸收。由于正畸治療過程中的牙根吸收受患者性別、年齡、牙位、錯牙合類型、牙齒的唇傾角度、機械因素等多種因素的影響。本研究納入樣本均為骨性Ⅱ類高角錯牙合畸形正畸代償治療患者，統(tǒng)一為上頜拔除第一前磨牙，輕度擠壓，強支抗，多為前牙內(nèi)收關閉間隙的患者。在正畸矯治器的選擇、正畸力和治療時間等因素盡量保持了一致，盡量減少相關影響因素對結(jié)果的干擾，但本研究所選研究對象牙根吸收風險較高，仍需要嚴格的實驗設計，研究結(jié)論需增加樣本量、延長隨訪時間來進一步驗證。

綜上所述，骨性Ⅱ類高角錯牙合患者在正畸治療過程中，牙根體積吸收量反映了上頜側(cè)切牙較上頜中切牙及上頜尖牙牙根損傷更明顯。應用CBCT三維重建技術測量牙根體積可使臨床醫(yī)師更好地認識牙根吸收發(fā)生的部位及特點，有助于正畸醫(yī)師為患者設計更為安全、合理的矯治方案，有效地規(guī)避治療風險。