子宮癌肉瘤一例的MRI表現(xiàn)

甄燕玲， 曾文兵， 李 翔， 楊 染， 熊靜嫻， 向 露

1 病例介紹

患者，女，72歲，2019年2月患者無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量多，呈暗紅色，無血凝塊。于外院行婦科彩超，提示子宮增大，宮內實質性占位，內可見較豐富血流信號。2019年3月，患者于我院行盆腔MRI增強檢查(見圖1)顯示宮腔及宮頸管內腫塊狀及結節(jié)狀異常信號。MRI診斷考慮宮腔及宮頸管內腫瘤性病變伴少許出血，病變局部侵犯宮壁淺肌層，雙側髂血管旁多發(fā)淋巴結轉移。患者入院后給予診刮術，病理檢查提示子宮內膜中-低分化腺癌，經(jīng)評估后有手術指征，無手術禁忌證，與患者家屬溝通后，家屬拒絕行內膜癌分期手術。遂于2019年3月11日行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術。術中見宮腔內魚肉狀贅生物，質地脆，不規(guī)則狀，大小約6 cm×6 cm×6.3 cm，布滿宮腔，肌層浸潤約1/2，達宮頸內口處，漿膜層表面未見明顯異常，宮頸正常大小，未萎縮，宮頸管未見明顯異常。術后病理檢查(見圖2)提示子宮癌肉瘤(uterine carcinosarcoma,UCS)，侵及肌層，宮頸及雙附件未見癌浸潤。術后患者多次化療，并分別于2019年4月、2019年8月、2019年10月及2020年6月在我院行MRI復查，陰道殘端均未見明顯增厚及腫塊。

?宮腔、宮頸管內腫塊狀及結節(jié)狀異常信號，矢狀位大小約6.2 cm×6.1 cm，T1WI呈等及稍低信號，伴少許稍高信號；?T2WI呈不均勻稍高信號；?彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)呈高信號；??增強呈不均勻強化，局部侵犯宮壁淺肌層；?表觀擴散系數(shù)圖呈低信號

圖2 UCS病理照片(HE×100)

2 討論

2.1UCS是一種罕見的惡性雙相腫瘤，占子宮惡性腫瘤的5%以下[1-4]，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，平均發(fā)病年齡為62～67歲，目前國內亦有未絕經(jīng)病例的報道[1，5-6]。UCS侵襲性強、復發(fā)率高、預后差，5年平均生存率不到35%[7-8]。肥胖、未產(chǎn)、使用外源性雌激素、應用三苯氧胺以及盆腔輻射史可能與UCS發(fā)生風險增加有關[1，9]。UCS常表現(xiàn)為子宮體積增大、下腹痛和絕經(jīng)后陰道流血，其中陰道流血是最常見的癥狀。本例患者臨床表現(xiàn)與文獻[1-2，4，9]報道相符。

2.2MRI具有良好的軟組織分辨率，可較好顯示腫瘤的浸潤范圍及深度，常用于UCS術前診斷、鑒別診斷及分期：(1)腫瘤生長方式：UCS可分為外生型和浸潤型，以外生型多見[10]。瘤體常較大，表現(xiàn)為不規(guī)則結節(jié)或腫塊，也可僅表現(xiàn)為子宮內膜增厚[11-12]。有研究認為子宮內膜前后徑與最大子宮前后徑比值(ET/AP)>0.63時，應警惕UCS可能[13]。本例ET/AP約0.87。瘤體多位于子宮腔內，少數(shù)可發(fā)生在宮頸、卵巢、輸卵管或腹膜，也可呈息肉狀脫出于宮頸或陰道[8，14]。腫瘤常侵及肌層，T2WI上表現(xiàn)為結合帶消失或不連續(xù)，被稍高信號的腫瘤組織取代[15]。(2)信號特點：UCS惡性程度高，生長迅速，常伴有壞死、囊變及出血，MRI表現(xiàn)依賴于腫瘤分期及組織學，信號復雜。MRI平掃與子宮肌層相比，T1WI呈等或低信號，T2WI呈等或高信號，瘤內信號混雜，可見血管流空影，有助于與子宮內膜癌鑒別[15]。本例T1WI其內見斑片狀高信號，考慮腫瘤出血所致。彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)上以高/混雜高信號為主，表觀彌散系數(shù)圖呈低信號。(3)強化特點：由于血供豐富，增強掃描早期實性部分呈不均勻明顯強化，可見無強化區(qū)，為腫瘤壞死囊變所致，延遲期持續(xù)明顯強化，強化程度類似或超過子宮肌層[16]。

2.3UCS應與以下疾病鑒別：(1)子宮內膜癌。血管流空影相對UCS少見，且可通過強化方式相鑒別[15]。據(jù)趙婷婷和閆斌[17]研究表明，DWI相對信號強度有助于子宮內膜癌與UCS鑒別。(2)子宮平滑肌肉瘤。來源于子宮肌層的腫塊，邊界不清，T2WI呈中等至高信號，伴出血、壞死，中央無強化是其典型特征[18-20]。(3)子宮內膜間質肉瘤。MRI表現(xiàn)為混雜信號，可出現(xiàn)子宮“破口征”或“通道征”、子宮腔內蜂窩狀血管影等特征性表現(xiàn)，瘤內弧形T2低信號帶亦具有一定特征性[21-22]。(4)腺肉瘤。子宮腔內腫塊，T2WI上可見多發(fā)小囊灶是其典型表現(xiàn)，DWI信號相對較低[20，23]。(5)子宮內膜息肉。表現(xiàn)為子宮內膜表面良性結節(jié)狀突起，T2WI上可見低信號的纖維核、瘤內高信號囊腫，不伴肌層浸潤[24]。

2.4手術是早期或病灶局限的晚期UCS的常用治療方法，研究表明，即使處于疾病早期也應該考慮輔助治療[4]。放化療聯(lián)合應用可提高UCS各階段的無進展生存率和總生存率，化療、放療加鞏固化療的“三明治”療法對于提高患者生存率更有優(yōu)勢[25]。

綜上所述，UCS較罕見，其侵襲性強、復發(fā)率高、預后差，臨床表現(xiàn)不典型。腫瘤的雙相性導致活檢取樣可能不夠準確，因此術前進行影像學檢查具有非常重要的意義。如果發(fā)現(xiàn)大的異質性浸潤性腫瘤，伴有血管流空影或肌層浸潤，或見脫出于宮頸或陰道的明顯強化腫塊，均應警惕UCS的可能。多數(shù)病例早期即有遠處轉移，一旦確診，均應接受系統(tǒng)的影像學檢查排除轉移性疾病[1]。診斷為UCS的婦女應進行完整的分期手術，由于腫瘤復發(fā)率高，治療過程還需要長期監(jiān)測。