兒科模擬醫(yī)學(xué)課程在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的開發(fā)應(yīng)用

鐘小明 謝忠麗 葉劍英 陳路軍 羅開源

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科學(xué)教研室，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院技能培訓(xùn)中心，江西 贛州 341000）

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，我國兒科醫(yī)師數(shù)量不僅短缺，而且整體素質(zhì)參差不齊。這一現(xiàn)象引起了社會的高度關(guān)注，近年來分別采取了在部分醫(yī)學(xué)院校恢復(fù)兒科學(xué)本科專業(yè)招生、 其他專業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗兒科專業(yè)、提高兒科醫(yī)師待遇等措施。目前兒科醫(yī)師數(shù)量略有增加的趨勢，但整體素質(zhì)仍有待進(jìn)一步提高。專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床實踐技能、臨床思維能力是兒科醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)的三要素，尤其是臨床實踐技能和臨床思維能力決定著醫(yī)生臨床中的診治思路和診療水平；而臨床技能和臨床思維能力形成受到多種因素的影響，如果僅依靠醫(yī)生自我修養(yǎng)和自發(fā)實踐需要幾年，甚至十幾年時間。 模擬醫(yī)學(xué)教育 （Simulation-based medicine Education，SBMT）是臨床場景模擬重現(xiàn)，利用各種模擬手段及軟硬件設(shè)備，為學(xué)習(xí)者提供一個無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識和掌握技能的條件與環(huán)境[1]，具有可重復(fù)、允許犯錯的特點。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師是這個行業(yè)的未來和希望。在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的早期階段即重視臨床技能培養(yǎng)，開展兒科學(xué)模擬醫(yī)學(xué)課程具有重要的現(xiàn)實意義。 本課程在我院已實施2 年，取得較好教學(xué)效果。具體措施介紹如下。

1 搭建課程框架

本課程以第一學(xué)年兒科規(guī)培學(xué)員為培訓(xùn)對象，采用小班教學(xué)。學(xué)員按要求參加科室輪轉(zhuǎn)和日常教學(xué)活動，每周安排1 學(xué)時兒科模擬醫(yī)學(xué)課程，課程以兒科病史采集、兒科體格檢查、兒科胸腔穿刺術(shù)、兒科心包穿刺術(shù)、兒科硬膜下穿刺術(shù)、兒科腰椎穿刺術(shù)、兒科腹腔穿刺術(shù)、兒科骨髓穿刺（輸液）術(shù)、小兒心肺復(fù)蘇術(shù)、新生兒窒息復(fù)蘇術(shù)、兒科氣管插管術(shù)、兒科無創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)、兒科胃管置入術(shù)與胃腸減壓術(shù)、兒科吸痰術(shù)、兒科導(dǎo)尿術(shù)、兒科動靜脈穿刺術(shù)、兒科體格測量和生長發(fā)育評估、小兒喂養(yǎng)18 項兒科技能為主線，將理論與實踐相結(jié)合，歸納病種，回顧臨床表現(xiàn)和診斷要點，講解操作方法、動作要領(lǐng)和注意事項，以及并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理措施；通過教師示范教學(xué)、臨床場景模擬再現(xiàn)、多角度形成性評價、模擬軟件系統(tǒng)自學(xué)與測評等手段進(jìn)行臨床技能操作訓(xùn)練，采用分層漸進(jìn)、螺旋上升的方式，將兒科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能訓(xùn)練分成三個階段，該課程總學(xué)時25 學(xué)時。

2 教學(xué)過程

第一教學(xué)階段為講授理論階段。教學(xué)內(nèi)容以各項操作技能項目為主線， 將相關(guān)兒科疾病貫穿起來，將涉及每個病種的醫(yī)療人文關(guān)懷高度、法律法規(guī)底線講清講透，指導(dǎo)學(xué)員對各疾病臨床特點、臨床診療操作的適應(yīng)證和禁忌證的準(zhǔn)確把握，達(dá)到既要幫助學(xué)員系統(tǒng)梳理相關(guān)知識，重新構(gòu)建學(xué)員的兒科學(xué)知識體系網(wǎng)絡(luò)，又要幫學(xué)員樹立兒科人文情懷和法律意識。此階段為8 個學(xué)時。

第二教學(xué)階段為教師示范教學(xué)與學(xué)員技能操作練習(xí)階段。授課地點在多功能訓(xùn)練室進(jìn)行，教師教學(xué)過程全程攝像。 教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)進(jìn)度將技能操作項目優(yōu)化組合進(jìn)行授課， 首先教師根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)示范操作；教師將操作步驟進(jìn)行分解講析，讓學(xué)員充分領(lǐng)悟操作要領(lǐng)和原理，真正做到知其然知其所以然；然后教師利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）和模擬人等教學(xué)工具， 讓每一位學(xué)員在教師和其他學(xué)員觀摩下進(jìn)行實踐操作練習(xí)， 采用形成性評價的教學(xué)和評價模式，學(xué)員和學(xué)員之間評價、教師對學(xué)員評價、SP 對學(xué)員評價， 多角度評價矯正學(xué)員在練習(xí)過程中的錯誤與不足之處； 在學(xué)員能夠準(zhǔn)確領(lǐng)悟操作要領(lǐng)和注意事項并能比較熟練進(jìn)行單項操作后， 教師采用一些簡單的臨床案例進(jìn)行案例教學(xué)， 初步培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力。 課后開放臨床技能實驗室讓學(xué)員根據(jù)自身學(xué)習(xí)情況課后自主練習(xí)。此階段安排10 個學(xué)時。

第三階段為臨床實景模擬訓(xùn)練階段，此階段為7個學(xué)時。 以日常臨床急救或診療過程為模擬場景，對學(xué)員進(jìn)行強化培訓(xùn)和反復(fù)練習(xí)，此階段模擬場景進(jìn)一步復(fù)雜化，要求案例與臨床實際高度切合，技能操作前需要學(xué)員根據(jù)命題自主做出臨床決策并執(zhí)行。安排兒科學(xué)教師和兒科學(xué)護(hù)理專業(yè)教師組合上課指導(dǎo)和評價，由兒科學(xué)教師負(fù)責(zé)提供綜合病例場景并引導(dǎo)學(xué)員決策和操作，兒科學(xué)護(hù)理教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和評價涉及相關(guān)護(hù)理操作技能。 教師命題要求是以患兒為中心，將病史采集、體格檢查、動靜脈采血、診斷或治療性穿刺、小兒頭皮輸液、小兒灌腸等基本技能糅合在一個病案之中， 綜合訓(xùn)練和考核學(xué)員的臨床思維能力?？傊?，通過環(huán)環(huán)相扣不斷提高學(xué)員臨床處理問題的能力和水平，理論聯(lián)系臨床實際，讓學(xué)員有身臨其境做醫(yī)生的感覺。

3 教學(xué)評價與反饋

采用分階段評價方法， 將教學(xué)評價分成兩個階段：

第一階段采用形成性評價，在基本技能示范教學(xué)與訓(xùn)練階段和臨床實景模擬訓(xùn)練階段實施，通過教師對學(xué)員、學(xué)員對教師、學(xué)員對學(xué)員、SP 對學(xué)員進(jìn)行評價，使學(xué)員不斷矯正在操作過程中錯誤與不足；通過學(xué)生對教師的形成性評價，促使教師不斷改進(jìn)教學(xué)方法，使教學(xué)內(nèi)容、進(jìn)度和方法更有針對性，教學(xué)真正達(dá)到以學(xué)生為中心。

第二階段為終結(jié)性評價階段：在模擬教學(xué)完成后實施終結(jié)性評價，在模擬醫(yī)學(xué)專家?guī)熘谐槿? 名專家對學(xué)生進(jìn)行終結(jié)考核評價， 考試命題形式以題干式、分站式進(jìn)行，題目涉及人文關(guān)懷、技能操作規(guī)范、法律法規(guī)等知識，每站設(shè)定時間8 分鐘?？己藭r所用學(xué)生統(tǒng)一服裝，佩戴口罩和帽子，使評價相對客觀化。

4 結(jié)語

本課程采用建構(gòu)主義學(xué)習(xí)論[2]為學(xué)員提供一個學(xué)習(xí)情境、提出學(xué)習(xí)問題幫助學(xué)員以自己已有的知識和經(jīng)驗為基礎(chǔ)的主動建構(gòu)的過程，突出學(xué)員在教學(xué)過程的主體地位， 更加關(guān)注學(xué)習(xí)者如何以原有的經(jīng)驗、心理結(jié)構(gòu)和信念為基礎(chǔ)來建構(gòu)自己獨特的精神世界，通過構(gòu)建兒科學(xué)臨床場景使學(xué)員在高仿真的情境中進(jìn)行學(xué)習(xí)，并由教師引導(dǎo)學(xué)生通過已有的知識經(jīng)驗來獲取新知識；本課程應(yīng)用情境認(rèn)知理論將學(xué)員的兒科學(xué)理論知識、 實踐和臨床情境緊密結(jié)合到一起進(jìn)行教學(xué)；本課程同時采用社會學(xué)習(xí)理論通過在教學(xué)過程模擬真實臨床場景從而把環(huán)境、行為和認(rèn)知結(jié)合起來去引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)的。

與傳統(tǒng)單純教學(xué)相比，SBMT 有可控性、 可重復(fù)性、無風(fēng)險性、高針對性、高認(rèn)知性等優(yōu)點，且時間便捷，可記錄和回放[3]，可反復(fù)訓(xùn)練學(xué)習(xí)過程中的薄弱項目，不斷提升學(xué)員的臨床實踐能力。這種教育方式既大大增加了學(xué)員操作機(jī)會和提高學(xué)習(xí)積極性，也保護(hù)了患者的安全，避免了醫(yī)學(xué)倫理的隱患[4]。且有國內(nèi)相關(guān)學(xué)者做相關(guān)Meta 分析結(jié)果顯示[5-6]，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的學(xué)生可以將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于典型病例中，使各學(xué)科相互滲透、融會貫通，培養(yǎng)了學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提升了學(xué)生開放思想、 系統(tǒng)化能力和評判思維的信心，其總的評判性思維的能力均有所提高。 本課程開設(shè)以來， 學(xué)員實習(xí)積極性明顯升高， 教學(xué)成果顯著，在2019 年畢業(yè)后教育聯(lián)盟住培生臨床技能大賽中我院學(xué)員獲得全國一等獎。

由于兒科服務(wù)對象特殊、家屬維權(quán)意識增強以及目前醫(yī)患關(guān)系相對緊張等因素，目前醫(yī)學(xué)生和規(guī)培生面臨兒科臨床實踐難、專業(yè)操作實踐難的局面；大力發(fā)展SBMT 是我國醫(yī)學(xué)教育改革的必然方向，也是目前培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的有力手段。這種以學(xué)科為基礎(chǔ)，從課程設(shè)置、教學(xué)方法、考核進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃設(shè)計建立的兒科學(xué)SBMT 課程，應(yīng)用于兒科規(guī)范化培訓(xùn)技能教學(xué)，能夠為培養(yǎng)優(yōu)秀兒科醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。