老師，我堅持不住了

龍小麗

〔摘要〕這是一例高一學(xué)生因適應(yīng)不良引發(fā)嚴重心理問題的咨詢報告。來訪者是高一女生，升入高中以來，遇到競選班長、校報招新失敗、學(xué)習(xí)成績劇烈下滑等一系列負性生活事件，產(chǎn)生了抑郁、焦慮等負性情緒，嚴重影響了學(xué)習(xí)和生活。咨詢師采用了貝克認知行為療法（CBT）和正念呼吸訓(xùn)練，經(jīng)過15次咨詢，幫助來訪者矯正了不良的想法和信念系統(tǒng)，引導(dǎo)來訪者學(xué)會了用更現(xiàn)實和順應(yīng)良好的方法來評價自己的思維，有效地降低了焦慮和抑郁水平，睡眠質(zhì)量提高，身體不良癥狀基本消失，心理問題基本得到解決。

〔關(guān)鍵詞〕適應(yīng)不良;認知行為療法;正念呼吸訓(xùn)練;高一

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2021）14-0054-04

一、個案背景

人口學(xué)資料：小雪（化名），女，16歲，高一學(xué)生。家庭經(jīng)濟條件較差，父母無文化，均在家務(wù)農(nóng)。小學(xué)初中在本地鎮(zhèn)上念書，自幼學(xué)習(xí)認真，成績優(yōu)異，深受老師和同學(xué)喜愛。

個人成長史：排行老二，有一個哥哥，家庭經(jīng)濟較差但溫馨。足月順產(chǎn)，母親身體健康。 7歲上一年級。勤奮好學(xué)，成績優(yōu)異，家里貼滿了獎狀，鄰居都夸她聰明，父母也引以為豪。

精神狀態(tài)：意識清醒，思維正常，有自知力，滿臉疲憊，情緒低落，焦慮不安。

身體狀態(tài)：兩個多月以來睡眠差，失眠，疲倦，頭痛頭暈，胃口差，胃酸胃脹，經(jīng)常拉肚子，月經(jīng)推遲。身體健康狀況一般，體檢報告顯示無異常。

社會功能：能堅持上學(xué)，但學(xué)習(xí)效率極其低下，上課集中不了注意力，不愿和老師同學(xué)交流。

心理測驗結(jié)果：貝克焦慮量表（BAI）測量標準分為35分，為中度焦慮;貝克抑郁量表第二版（BDI-2）測量標準分為28分，為中度抑郁。

二、主訴問題

（一）主訴

進入高中以來，頭痛失眠，情緒低落，愛哭，上課集中不了注意力，焦慮不安，內(nèi)心痛苦。

（二）個人陳述

老師，我真的堅持不住了！

從開學(xué)到現(xiàn)在，幾乎沒有睡過一天好覺，每天都想哭，整個人恍恍惚惚，頭痛欲裂，根本學(xué)不進去。競選班長失敗，校報招新也失敗，學(xué)習(xí)更糟糕，半期考試，從入學(xué)年級前一百掉到了800多名，150分的數(shù)學(xué)考了42分， 100分的物理考了38分……在這個高手如云的重點班里，同學(xué)們多才多藝，而我什么都不會，就像一個山里來的小山雀。極度的自卑讓我不敢和現(xiàn)在班級的同學(xué)交流，怕他們看不起我。

失眠，吃藥也不管用，有一次吃了藥，右手還抖動厲害，把我嚇壞了。胃脹，消化不良，拉肚子，月經(jīng)推遲，這些讓我很煩。晚上只有悄悄地躲在被窩里哭，我不想讀書了，想出去打工，這些事只敢給我媽媽說，她說，“你想讀就讀，不想讀就回家吧，讓舅舅在成都給你找一份工作……”從小到大，我的學(xué)習(xí)都很好，獎狀貼滿了家里的墻壁，鄰居都稱贊說我爸媽養(yǎng)了個能干的女兒，以后肯定能夠考上好大學(xué)，出人頭地，他們也很自豪。我從來沒有讓他們操心過，可是現(xiàn)在，他們肯定很失望，我居然變成了這個樣子……

三、評估分析

家族無重大精神病史，有自知力，體檢報告顯示無異常。

進入高中后適應(yīng)不良，出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒困擾;出現(xiàn)失眠、胃口差、拉肚子等軀體癥狀;持續(xù)兩個多月;無泛化，有輕微人際退縮;屬于低危機風(fēng)險。屬嚴重心理問題，屬于心理咨詢的范疇。

原因分析：

社會因素：她在重點中學(xué)“火箭班”，競爭激烈，學(xué)習(xí)壓力增大，又遭遇競選班長和校報招新失敗、半期成績排名太差，社會支持系統(tǒng)弱。

心理因素：首先，自我價值感低，自尊心強，追求完美，自我要求嚴格，缺乏安全感，在意別人的評價。其次，從小到大一直很順利，抗壓和抗挫能力不足，面對新挑戰(zhàn)自信心不夠，缺乏適應(yīng)性的應(yīng)對方式。最后，存在不合理且極端刻板僵硬的信念，如認為只有學(xué)習(xí)好才能贏得大家的喜歡。

四、輔導(dǎo)方案的制定

（一）輔導(dǎo)目標

短期目標：能看到不良思維對自己情緒和行為的影響，學(xué)會用更現(xiàn)實和順應(yīng)的方法來評價自己的思維，從而改善情緒狀態(tài)和行為;學(xué)會和堅持正念呼吸和肌肉放松等放松技巧，從行為上降低焦慮和抑郁水平，改善睡眠狀況。

長期目標：完善來訪者的個性，形成正確的自我觀念，增強社會適應(yīng)能力和應(yīng)對挫折的能力，增強自信，增強心理韌性，成為自己的心理治療師。

（二）方法和原理

咨詢方法：認知行為療法（CBT）、放松療法、? ?正念呼吸訓(xùn)練

咨詢原理：CBT是認知行為療法（Cognitive-Behavior Therapy）英文字母縮寫，是以認知為核心的一種療法。在咨詢過程中，需要著重去理解來訪者特殊的認知信念和行為模式，然后在此基礎(chǔ)上，利用各種方法來幫助來訪者進行認知上的改變，通過矯正來訪者的想法和信念系統(tǒng)，進而帶來情緒和行為上持久、正向的改變。

正念呼吸訓(xùn)練和肌肉放松訓(xùn)練。科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正念可以改善睡眠，安定內(nèi)心，提升內(nèi)在幸福，增加我們的記憶力，有助于降低焦慮和抑郁水平。

五、輔導(dǎo)過程

前期：問題評估、初步建立個案概念化、進行心理教育（1～4次）

任務(wù)：（1）建立良好的合作關(guān)系;（2）了解情況，收集資料;（3）運用心理測量工具，進行抑郁焦慮情緒和危機風(fēng)險的評估;（4）熟悉個案的認知行為模式;（5）介紹認知行為治療的工作原理;（6）列出問題清單，確定主要問題，進行初步評估。

第1次咨詢

咨詢師主要采用傾聽、共情、積極關(guān)注和適當(dāng)?shù)淖晕冶┞?，營造溫暖抱持的環(huán)境，建立良好的咨詢關(guān)系，讓來訪者可以安全放心自由地表達、哭泣和流淚，釋放心中堆積已久的負面情緒。

待情緒緩和之后，通過攝入性會談收集來訪者大量的臨床資料，了解其原生家庭情況、成長環(huán)境、人際關(guān)系等。完成貝克抑郁量表和焦慮量表，進一步了解求助者的心理狀態(tài)。最后教給她正念呼吸和睡眠管理技巧，并商量咨詢目標。

家庭作業(yè)：每天練習(xí)5到10分鐘的正念呼吸;睡前跟著引導(dǎo)詞做一個睡前冥想放松;在接下來的一周，試著去找2位同學(xué)交流。

第2～4次咨詢

通過大量的談話收集來訪者不合理的信念，熟悉她的認知行為模式。介紹認知行為治療（CBT）的工作原理，對她形成初步的個案概念化。

咨詢摘要：

咨詢師：最近什么事讓你感覺特別糟糕呢？

來訪者：（深深地嘆氣）看到半期成績排名，800多名，數(shù)學(xué)考了42分，物理38分……

咨詢師： 聽起來確實讓人很沮喪，當(dāng)時你腦海里浮現(xiàn)出什么畫面或者想法呢？

來訪者：我感覺自己完了，考不上好大學(xué)了！

咨詢師：還記得你當(dāng)時的感受嗎？

來訪者：害怕和緊張，心慌氣短，心跳加速，感覺要窒息了。

咨詢師：嗯，真的很讓人難過，那你又做了些什么事情呢？

來訪者：我對自己要求更加嚴格，我把所有的時間都花在學(xué)習(xí)上，不休息也不交友，恨不得一天有48小時。

咨詢師：我們一起看看這個圖（圖1），你有什么感受或者想法？

來訪者：我感覺我陷入了一個惡性循環(huán)：成績下降，抓緊時間學(xué)習(xí)，不讓自己休息;休息不好，上課效率不高，成績自然又下降;成績下降，我又覺得自己完蛋了;然后為了緩解這種恐懼，我又更拼命地學(xué)……

小結(jié)：運用五因素模型（事件、想法、情緒、行為、生理反應(yīng)）讓來訪者看到她的應(yīng)對模式是如何維持和加重她的癥狀的。

家庭作業(yè)：嘗試填寫功能障礙思維記錄表;繼續(xù)正念呼吸和肌肉放松訓(xùn)練。

中期：收集和修正個案的中間信念、核心信念，繼續(xù)行為干預(yù)（5～10次）

任務(wù)：進一步識別自動化思維和中間信念，運用蘇格拉底式提問引導(dǎo)來訪者看到自己刻板僵硬的不合理信念對自己行為的影響，從而調(diào)整不合理信念，形成新的認知。

咨詢摘要1（與自動化思維的工作）：

咨詢師：可以談一談，有什么證據(jù)證明你很糟糕嗎？

來訪者：選班長失敗、進校報失敗、半期考試失敗、數(shù)學(xué)和物理如同聽天書……

咨詢師：真的是難為你了，經(jīng)歷這么多的失敗，你肯定也很難過，沒關(guān)系，我們慢慢來。

來訪者：我不知道是否真完了，但現(xiàn)在一切很糟糕！

咨詢師：嗯，那我們是否可以思考一下，出現(xiàn)這樣糟糕的情況還有其他的原因嗎？

來訪者：哎，可能因為剛上高中不太適應(yīng)吧，高中學(xué)習(xí)很難，而且我的方法也不對，同學(xué)們都很優(yōu)秀……

咨詢師：那你能想出一些，其實你也不是那么糟糕的事情或者證據(jù)嗎？ （進一步去尋找更具體的支持性證據(jù)）

來訪者：我的文科還是可以的，尤其是語文，還當(dāng)上了課代表。老師還在課堂上讀我的文章，夸獎我的文筆好。（說到這里，她嘴角露出一絲微笑）

咨詢師：聽起來，進入高中以來，你的狀況不是很理想，一系列的失敗讓你感覺很沮喪。而在另外一方面，你也看到你在文科方面尤其是語文方面還不錯，是這樣的嗎？（幫助來訪者做一個總結(jié)，幫助來訪者矯正她的自動化思維，用一個更整合的方式去看待現(xiàn)在的困難）

咨詢摘要2：

在評價自動化思維之后，我們可以問一些“去災(zāi)難化的問題”，就是去問這個來訪者，看到一個情景，他擔(dān)心的究竟是什么，他的這個自動化思維里面是否有災(zāi)難化的內(nèi)容。

咨詢師：看到自己的成績和排名，在這樣的情景下，你最擔(dān)心的是什么呢？你覺得最糟糕的可能性是什么呢？

來訪者：我真的擔(dān)心以后考不上大學(xué)，感覺人生就完了。

咨詢師：如果這么糟糕的情形真的發(fā)生了，你會怎么去應(yīng)對呢？

來訪者：如果真的沒有考上大學(xué)的話，我會覺得很丟臉，也不知道該怎么辦。

咨詢師：如果真的如你所想，你覺得你的人生還有其他可能嗎？

來訪者：就去打工吧，其實打工也沒有那么糟糕，我的親戚都開廠，也賺了不少錢。

咨詢師：你覺得最糟糕的事情就是考不上大學(xué)，這個事情發(fā)生的可能性有多大呢？

來訪者：好像不太可能，我們高中是國家級重點高中，每年的升本率可以達到70%。我們年級有3000人，我在前1000名，考大學(xué)應(yīng)該還是可以的，只是考上一所什么大學(xué)而已。

小結(jié)：通過這樣的討論，和來訪者的自動化思維進行工作，來訪者認識到，最壞的情況不大可能會發(fā)生，她自己也有一些成長，提高了自己的悟性。這就為和來訪者的中間信念和核心信念的工作做了一個鋪墊。

咨詢摘要3：

在引出了中間信念之后，我們可以用一些技術(shù)去干預(yù)中間信念。所有的干預(yù)都需要建立在牢固的咨詢關(guān)系之上，這點咨詢師要牢記。

咨詢師：看起來，“必須要學(xué)習(xí)好才能得到別人喜歡”的假設(shè)對你而言，有哪些優(yōu)缺點呢？

來訪者：優(yōu)點是可以不斷地激勵我，保持良好的學(xué)習(xí)狀態(tài)，而且還可以得到別人的認可。 但缺點是我花了太多的時間在學(xué)習(xí)上，而忽略了其他的事情，如一些有趣的學(xué)?；顒?、認識新朋友，而且也讓我更容易緊張，尤其是考試前夕。（檢視中間信念的優(yōu)缺點 ）

咨詢師：那你也看到，這樣的信念對你而言有很多缺點，給你帶來很多的困擾，你想調(diào)整這樣的假設(shè)嗎？

來訪者：如果可以，我很想調(diào)整為“學(xué)習(xí)是我自己的事情，我也可以適當(dāng)?shù)匦菹ⅰ?。（形成一個新的信念）

小結(jié)：這個階段是和來訪者中間信念進行工作，中間信念是更遞進一層的，是一個人一些日常生活的規(guī)則，比如“我應(yīng)該要努力學(xué)習(xí)”。有的信念比較牢固，需要更多的心理教育來討論和矯正。在尋找新的信念的過程中，我們要和來訪者一起合作。

家庭作業(yè)：寫正向自我陳述日志，給自己更多鼓勵;堅持正念呼吸練習(xí)和運動;推薦閱讀書籍《被討厭的勇氣》。

后期：修正核心信念和預(yù)防復(fù)發(fā)（11～15次）

任務(wù)：通過重視早期經(jīng)驗的方式，幫助個案修正早期經(jīng)驗和核心信念;強化和鞏固來訪者的積極情緒和體驗，進一步鞏固新的認知方式和行為模式，預(yù)防復(fù)發(fā)。

過程：檢查上次的家庭作業(yè)，通過重現(xiàn)早期經(jīng)驗的情景，通過情景演示的形式，幫助個案修正早期經(jīng)驗和核心信念，同時和來訪者一起去設(shè)定一個新的、更具適應(yīng)性的核心信念。

咨詢摘要：

咨詢師：從小到大，你最難忘的事情是什么呢？

來訪者：在小學(xué)一年級時，我雙科都得了95分，班主任獎勵了我50塊錢，這讓我和我媽媽都特別有面子。從那以后，媽媽對我的打罵少了很多，老師也特別喜歡我，同學(xué)也崇拜我。也許就是從那個時候開始，我就認為只有學(xué)習(xí)好了周圍的人才會喜歡自己吧。

咨詢師：真是一件值得自豪的事情，但現(xiàn)在你是否覺得“我只有學(xué)習(xí)好，大家才會喜歡”這樣的想法讓你產(chǎn)生了困擾呢？

來訪者：（嘆一口氣，若有所悟）是啊。

咨詢師：你一直很努力學(xué)習(xí)，去爭取各種榮譽，就是想得到大家的認可，這確實也給你帶來了很多好處，但也讓你失去了很多，比如休息、娛樂和交友的時間。這樣的方式也許在以前可以行得通，也許現(xiàn)在拼命死讀的方式已不能夠幫你應(yīng)對高中的學(xué)習(xí)，而你又沒有一個適應(yīng)性的應(yīng)對方式，所以就出現(xiàn)了問題。

來訪者：是啊，老師。

咨詢師：那現(xiàn)在我們一起做一個情景演練，讓我們重新回到當(dāng)時你獲得50塊錢的情景，看看當(dāng)時的你，你會對當(dāng)時的你說一些什么呢？那好，現(xiàn)在輕輕地閉上你的眼睛，盡量放松自己的身體，讓自己的呼吸變得更緩慢……現(xiàn)在，想象一下，你來到一年級獲獎時候的你的面前，仔細地看看，當(dāng)時的那個你穿著什么樣的衣服，臉上有什么表情，她在做什么，站在什么地方……（充分地放松，通過視聽觸嗅味五感聯(lián)結(jié)，讓來訪者回到當(dāng)時的情景）

來訪者：我看到自己穿著一身碎花衣服，扎了兩個馬尾辮，臉上樂開了花，站在講臺上，拿著獎狀和50塊錢。

咨詢師：看到那個你，此刻的你有什么感覺呢？

來訪者：一方面，我為她取得的成績感到高興;另一方面，我又很想抱抱她。

咨詢師：嗯，現(xiàn)在，讓你的想象力幫助你，想象你走到她的跟前，去擁抱她，把你想說的話都告訴她吧……（咨詢師繼續(xù)通過五感連接，讓來訪者進入此情此景之中）

來訪者：（過了幾分鐘，她的眼淚開始流了下來）謝謝你，曾經(jīng)那么努力，那么用功，讓我獲得了那么多的好成績。其實，你不用那么辛苦的，我們一直都很愛你，不管你的成績?nèi)绾危覀兌紣勰恪阋煤谜疹櫮阕约?，其實，你一直都很好。真的，你不需要去向別人證明什么，你就是你，獨一無二的你……

過了十多分鐘，帶著這種包容和接納，咨詢師帶領(lǐng)來訪者回到此時此地的咨詢室。接下來，咨詢師和來訪者一起設(shè)定了一個比較具有適應(yīng)性的核心信念，即“我還是一個有價值的人，雖然我不完美，但是努力也還是有希望的”。咨詢師還向來訪者推薦了路易斯·海的書籍《生命的重建》，希望她可以認真閱讀和踐行書中的內(nèi)容。

小結(jié)：對核心信念的工作還是很有難度的。在和來訪者工作了多次之后，自動化思維和中間信念的工作也已經(jīng)做得差不多了，已經(jīng)建立了較為牢固的咨詢關(guān)系，于是咨詢師嘗試去和她的早期經(jīng)驗和核心信念做工作，尤其是通過這次情景演練，來訪者的情緒再一次得到宣泄，內(nèi)在的那個小孩子再次得到療愈，她也對自己有更多更深的理解和接納。

家庭作業(yè)：繼續(xù)完成核心信念作業(yè)表;每天記錄三件感恩小事;閱讀《生命的重建》，跟著書中內(nèi)容進行自我肯定訓(xùn)練;繼續(xù)適當(dāng)?shù)剡\動和進行正念呼吸訓(xùn)練。

六、效果評估

求助者的自我評估：精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量也有所提升，學(xué)習(xí)成績也有所上升，更加接納自己，逐漸適應(yīng)了高中的生活。

心理測驗結(jié)果：貝克抑郁量表第二版（BDI-2）測量標準分降為13分，抑郁癥狀得到明顯緩解。貝克焦慮量表（BAI）測量標準分降為10分，焦慮癥狀也明顯緩解，達到了預(yù)期的咨詢目標。

七、咨詢感悟

這是在系統(tǒng)學(xué)習(xí)認知行為療法（CBT）之后做的個案，雖處理略顯生硬，但這個過程本來就是不斷探索的過程。個案之所以會有明顯的改善，除了來訪者自身充足的動力之外，咨詢師無條件的關(guān)注、共情以及真誠一致、溫暖友好的態(tài)度，讓來訪者可以卸下防御，敞開心扉，建立起安全信任且牢固的咨詢關(guān)系。專業(yè)的知識以及較為豐富的經(jīng)驗，都有助于個案朝良好的方向發(fā)展，這也提醒我們，咨詢師要不斷學(xué)習(xí)，進一步提高自己的專業(yè)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)！

注：本文獲第八屆“健康杯”心理健康教育優(yōu)秀成果評選活動一等獎。

（作者單位：四川師范大學(xué)附屬第一實驗中學(xué)，成都，610103）

編輯/張國憲 終校/衛(wèi) 虹