醒腦開竅針刺法對(duì)血管性癡呆患者認(rèn)知及腦血流狀態(tài)的影響

程南方，譚 峰

（佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

血管性癡呆是由腦血管疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，是癡呆病中第二大類型，僅次于阿爾茨海默病。我國(guó)為腦血管病高發(fā)區(qū)，55歲以上的癡呆患者中血管性癡呆占比約30.6%，且其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)，65 歲以后，大約每增加5 歲，發(fā)病率增高1 倍［1］。血管性癡呆的防治缺乏特效藥物，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，“醒腦開竅”針刺法正切本病之病機(jī)，本研究觀察醒腦開竅針刺法對(duì)血管性癡呆的療效，探究其機(jī)理，以期為制定本病有效治療方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年9月至2020年12月佛山市中醫(yī)院腦病科收治的以“血管性癡呆”為第一診斷的患者，共80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組 40 例，其中男 21 例，女 19 例；年齡 60～85（70.23±7.12）歲；基礎(chǔ)腦血管?。耗X梗死27 例，腦出血13 例；病程18～49（30.36±11.53）d；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分6～23（15.17±5.26）分。針刺組 40 例，男 22 例，女 18 例；年齡 61～86（71.54±7.28）歲；基礎(chǔ)腦血管?。耗X梗死29 例，腦出血11 例；病程15～46（28.93±10.43）d；NIHSS 評(píng)分 7～24（16.03±5.81）分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①通過臨床和神經(jīng)心理學(xué)檢查表明符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除由意識(shí)障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴(yán)重失語及全身性疾病或腦部變性疾病所引起的癡呆。②臨床檢查有腦血管病所引起的局灶性體征，如偏癱、中樞性舌癱、病理征、偏癱、失認(rèn)、構(gòu)音障礙等，腦CT 或MRI 提示大血管梗死、重要部位的單血管梗死、多發(fā)性腦梗死和腔隙性腦梗死、腦室周圍廣泛白質(zhì)病變或上述病變共存等。③在明確診斷卒中后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，突然出現(xiàn)認(rèn)知功能衰退或波動(dòng)樣、階梯樣進(jìn)行性認(rèn)知功能損害。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙，高級(jí)神經(jīng)功能障礙及人格改變；②CT 或MRI 結(jié)果支持臨床診斷；③認(rèn)知障礙發(fā)生于腦血管病后1 個(gè)月以上；④排除其他原因引起的癡呆，如阿爾茨海默病、帕金森病等；⑤患者對(duì)參加本項(xiàng)研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病的患者；③意識(shí)障礙、精神異常不能配合者；④合并惡性腫瘤的患者；⑤對(duì)研究治療方案不耐受者；⑥不愿接受本研究治療措施者。

1.5 治療方法 兩組患者入院后均接受基礎(chǔ)藥物改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、卒中二級(jí)預(yù)防等治療，如阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，每片 0.1 g），每次 1 片，每日 1 次，口服；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，每片10 mg），每日 1 片，口服；0.9% 氯化鈉注射液250 ml+吡拉西坦注射液（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021691，5 ml∶1 g）1 g，靜脈點(diǎn)滴，每日1 次。針刺組在此基礎(chǔ)上接受醒腦開竅針刺法。選取主穴：內(nèi)關(guān)（雙）、人中、三陰交（雙）。輔穴（除百會(huì)穴外均取雙側(cè)）：極泉、尺澤、委中、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、完骨、四白、太沖。使用華佗牌針灸針（規(guī)格：40 mm×0.35 mm），應(yīng)用平補(bǔ)平瀉手法，每次治療留針30 min，每日1次，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) ①應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表［3］（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分：評(píng)估患者認(rèn)知功能，量表包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力等 7 個(gè)維度 30 個(gè)項(xiàng)目，分值 27～30 分，＜27 分為認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越低提示癡呆越嚴(yán)重。②日常生活活動(dòng)量表（activity of daily living，ADL）［4］評(píng)分：評(píng)價(jià)患者日常生活能力，量表包括進(jìn)食、洗漱、如廁、穿衣及翻身、坐起、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等10 個(gè)項(xiàng)目3 個(gè)等級(jí)，滿分為100分，分值越高提示日常生活能力越好。③腦動(dòng)脈平均血流速度：患者取仰臥位，運(yùn)用邁瑞（Mindray）彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)DC-N2S），選用2 MHz 探頭經(jīng)顳窗檢測(cè)患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）平均血流速度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MMSE、ADL 評(píng)分比較 見表1。兩組治療后MMSE、ADL 評(píng)分皆較治療前明顯提高（P＜0.05），針刺組改善較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后MMSE、ADL評(píng)分比較 （分，）

表1 兩組治療前后MMSE、ADL評(píng)分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

MMSE評(píng)分ADL評(píng)分組 別n治療后24.45±3.46①②20.21±3.32①40 40針刺組對(duì)照組治療前18.35±3.26 17.86±2.98治療前32.73±8.86 33.52±9.73治療后51.37±10.63①②42.28±9.16①

2.2 兩組治療前后雙側(cè)腦動(dòng)脈平均血流速度比較 對(duì)照組雙側(cè)大腦各血管平均血流速度治療前后比較無顯著性差異（P＞0.05）；針刺組治療后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的平均血流速度較治療前明顯增加（P＜0.05），且與對(duì)照組治療后比較具有顯著性差異（P＜0.05）；兩組治療后雙側(cè)大腦后動(dòng)脈比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 兩組治療前后左側(cè)腦血管平均血流速度比較 （cm/s，）

表2 兩組治療前后左側(cè)腦血管平均血流速度比較 （cm/s，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P ＜0.05

組 別n治療后58.85±10.64①②52.17±9.85 40 40治療后62.96±11.32①②55.58±12.89 LMCA治療前55.52±12.53 54.39±12.62 LACA治療前50.65±11.45 51.21±10.98針刺組對(duì)照組LPCA治療前41.76±9.86 40.91±10.16治療后43.13±10.23 42.39±9.55

表3 兩組治療前后右側(cè)腦血管平均血流速度比較 （cm/s，）

表3 兩組治療前后右側(cè)腦血管平均血流速度比較 （cm/s，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 治療后60.85±10.64①②51.35±10.53 40 40治療后63.77±10.68①②54.36±11.69 RMCA治療前57.38±11.69 55.43±12.02 RACA治療前51.38±10.54 49.39±9.45針刺組對(duì)照組RPCA治療前40.46±10.11 41.17±11.62治療后42.31±11.27 40.85±10.63

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益加劇，腦血管疾病呈逐漸增加趨勢(shì)。血管性癡呆是指由腦血管疾?。òㄈ毖?、出血性及混合性卒中等）導(dǎo)致的嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。患者可伴有失語、失認(rèn)、失用等嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀［5］，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重的影響。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，血管性癡呆是在腦血管病變基礎(chǔ)上，腦組織損害導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知受損機(jī)制的觀點(diǎn)是由Tomlinson 等最早提出的，即認(rèn)為積累性的灰質(zhì)與白質(zhì)破壞導(dǎo)致認(rèn)知障礙［6］。尸檢結(jié)果顯示，血管性癡呆患者的腦白質(zhì)缺血區(qū)，存在缺氧誘導(dǎo)因子及相關(guān)基因的表達(dá)，提示其存在長(zhǎng)期、慢性缺氧。通過對(duì)高危人群的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者腦白質(zhì)血流量的減少在癡呆發(fā)生前就已經(jīng)發(fā)生。白質(zhì)病變會(huì)造成遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙［7］。

本病的治療主要依靠藥物，如原發(fā)血管疾病藥物、改善神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物、改善腦循環(huán)藥物、抗氧化藥物、中藥制劑等等，但臨床療效尚不令人滿意。中醫(yī)認(rèn)為，血管性癡呆屬“癡呆”“呆病”范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、肺、腎等五臟相關(guān)。病因病機(jī)為患者素體虧虛，腎精不足，血?dú)夂膿p，髓海失養(yǎng)；或因多思焦慮，耗傷心神，又加年邁，陽虛陰盛，心神失養(yǎng)；或因肺氣不調(diào)，氣機(jī)虛弱，濕聚生痰，痰瘀阻滯，閉阻清竅，元神失司等。針刺療法是傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，有運(yùn)行氣血、扶正祛邪、活血通絡(luò)等作用，廣泛應(yīng)用于中風(fēng)病的治療，對(duì)于肢體功能障礙及認(rèn)知障礙，具有良好的臨床療效?！靶涯X開竅”法是目前血管性癡呆治療的一種常用治法。它針對(duì)“癡呆”腦竅閉阻、神明失司的基本病機(jī)，通過補(bǔ)氣之不足，調(diào)元神之府，益腎養(yǎng)精，補(bǔ)髓海之空虛，撥氣血于反正，以血養(yǎng)神，以氣通竅，恢復(fù)神清智明，并調(diào)節(jié)與心神相關(guān)之心、肝、脾、肺、腎等臟腑，起到標(biāo)本兼治之效［8］。對(duì)于“醒腦開竅”法的作用機(jī)理，陳娟［9］研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針刺法可顯著改善患者的認(rèn)知功能，其機(jī)制可能與提高患者血清IGF-1 含量，下調(diào)MMP-2、MMP-9含量有關(guān)。葉海森等［10］研究發(fā)現(xiàn)，“醒腦開竅”針刺法可改善患者癡呆癥狀和獨(dú)立生活活動(dòng)的能力，提高本病治療有效率，上述功效可能與其限制MMP對(duì)腦組織的酶解作用有關(guān)。

本研究運(yùn)用“醒腦開竅”針刺法治療血管性癡呆，結(jié)果顯示，針刺組治療后較對(duì)照組能夠顯著改善患者M(jìn)MSE、ADL 評(píng)分（P＜0.05）；針刺組治療后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的平均血流速度較治療前及對(duì)照組明顯增加（P＜0.05），雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的平均血流速度較治療前及對(duì)照組無明顯變化（P＞0.05），對(duì)照組治療前后各腦血管平均血流速度無明顯變化（P＞0.05）。針刺中取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴以醒神開竅、補(bǔ)益肝腎，極泉、尺澤、委中、太沖疏經(jīng)通絡(luò)，風(fēng)池、完骨補(bǔ)益腦髓，百會(huì)、四神聰、四白開竅醒腦，共同起到益氣養(yǎng)血、醒腦開竅、補(bǔ)腎益神的作用。方中三主穴，內(nèi)關(guān)歸屬手厥陰心包經(jīng)，人中穴歸屬督脈，三陰交穴為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，歸屬足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。手厥陰心包經(jīng)主治神志病，可用治中風(fēng)神志障礙；督脈起于小腹內(nèi)胞宮，沿人體后背上行，經(jīng)項(xiàng)后部至風(fēng)府穴，進(jìn)入腦內(nèi)，沿頭部正中線，上行至巔頂百會(huì)穴，經(jīng)前額下行過人中，至上齒正中的齦交穴，全經(jīng)連絡(luò)人體背部、頭頸面之陽位，總督一身之陽氣；足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三陰經(jīng)交會(huì)于三陰交穴，三陰交聯(lián)絡(luò)、調(diào)節(jié)三陰經(jīng)之氣血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病是在正氣虛的基礎(chǔ)上，腦竅氣血逆亂、陰陽失調(diào)而導(dǎo)致發(fā)病的。本方三主穴合用，起到調(diào)節(jié)腦竅神志、調(diào)和陰陽氣血的作用。研究顯示，針刺對(duì)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等前循環(huán)血流有改善作用，而前循環(huán)主要供血區(qū)為大腦額葉、顳葉等與認(rèn)知、生活能力密切相關(guān)的部位。針刺對(duì)血管性癡呆患者認(rèn)知功能、生活能力的改善作用，或許與其對(duì)患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈平均血流速度的改善，增強(qiáng)大腦相關(guān)部位血流供應(yīng)，從而減輕慢性缺氧引起的神經(jīng)退行性損傷有關(guān)。研究中患者大腦后動(dòng)脈平均血流速度治療前后無明顯變化，尚不能排除與選穴、針刺方法、療程等有關(guān)，另外針刺改善認(rèn)知及腦血流速度的具體機(jī)制，亦尚需進(jìn)一步研究以明確。