頸動脈支架置入術后發(fā)生高灌注腦出血的危險因素分析

梁 燕 張保朝 付國惠

南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000

腦血管疾病是一種臨床常見的血管病變，會導致不良的臨床結果［1］。流行病學研究表明，腦血管疾病的發(fā)病率可達445/100 000，腦梗死、腦出血的病死率較高，臨床預后較差［2］。頸內(nèi)動脈狹窄是腦血管疾病臨床發(fā)展的主要原因，由于頸動脈是腦的主要血液供應血管，腦組織中60%以上的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)由頸動脈提供，因其病變引起的卒中占總數(shù)的20%～30%［3］。目前治療方法有藥物治療和手術治療。有兩類首選的藥物，一類是阿司匹林和（或）氯吡格雷，主要作用是抗血小板凝集，另一類是他汀類藥物，如阿托伐他汀鈣片和（或）瑞舒伐他汀鈣片，主要作用是調(diào)節(jié)脂質(zhì)、抗動脈硬化和穩(wěn)定斑塊［4］。手術包括有創(chuàng)頸動脈內(nèi)膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）和微創(chuàng)頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）［5］。研究［6-7］表明，藥物治療頸動脈狹窄的效果并不理想。作為近年來發(fā)展起來的一項新技術，外科手術治療由于其及時、快速地恢復神經(jīng)功能而成為頸動脈狹窄的一種主要治療方法，但CAS后有缺血再灌注損傷的風險，常見的并發(fā)癥包括頸動脈支架血栓形成、頸動脈斑塊脫落引起的動脈栓塞、高灌注綜合征、心血管并發(fā)癥等［8］。有研究調(diào)查了CAS治療頸內(nèi)動脈狹窄后缺血再灌注損傷的發(fā)生率，認為CAS 后相關風險的風險通常保持在5.5%～9.6%［9］。根據(jù)文獻報道，在高灌注綜合征患者中高灌注腦出血（hyperperfusion intracranial hemorrhage，HICH）患者的病死率較無顱內(nèi)出血的患者高約50%［5］，其發(fā)病機制可能與慢性腦半球缺血和灌注不足對腦血管自主調(diào)節(jié)機制的損害有關。這種類型的出血常有隱匿性發(fā)作，盡管發(fā)病率不高，但通常會帶來嚴重的后果，是一個亟待解決的臨床問題［10］。因此，與高灌注性腦出血相關的危險因素是研究熱門，但到目前為止，對于CAS治療后缺血再灌注損傷的高危因素尚缺乏臨床隨訪指標，對CAS 患者臨床因素的比較分析可為將來的臨床早期診斷和預后隨訪提供可靠的依據(jù)。

本研究選取南陽市中心醫(yī)院既往實施CAS手術治療的癥狀性頸動脈重度狹窄患者為研究對象，探討癥狀性頸動脈重度狹窄患者實施CAS 后發(fā)生HICH的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015-01—2019-02 南陽市中心醫(yī)院既往實施CAS手術治療的癥狀性頸動脈重度狹窄患者為研究對象，其中18 例患者在CAS 術后出現(xiàn)顱內(nèi)出血（HICH 組），選取年齡及性別基本與HICH 組匹配的54 例CAS 手術患者為對照組。納入標準：（1）癥狀性頸動脈粥樣硬化診治指南的診斷參考人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學》第8 版中的診斷標準；（2）患者術前經(jīng)DSA 檢查發(fā)現(xiàn)單側或雙側頸動脈狹窄程度＞70%；（3）近半年內(nèi)發(fā)生頸動脈狹窄性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作者；（4）術前患者接受CT 檢查存在低灌注，無腦出血史，術后經(jīng)頭顱CT 檢查證實顱內(nèi)出血；（5）本研究涉及患者個人資料，獲得醫(yī)學倫理委員會的批準后實施。排除標準：（1）CT資料缺失者；（2）伴顱內(nèi)腫瘤、動脈畸形、動脈瘤者；（3）伴嚴重的心、肝、腎疾病者；（4）有上消化道出血、潰瘍史者。

HICH 組患者年齡52～79 歲，平均64.0 歲，其中男11 例，女7 例。對照組患者年齡48～79 歲，平均62.8 歲，其中男29 例，女25 例。2 組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 CAS 方法：患者局部麻醉，行股動脈穿刺，并放置8F動脈鞘進行全身肝素化，使激活的凝血時間達到正常值的2.0～2.5 倍。術中血壓控制在140/90 mmHg 左右。全腦血管造影以評估狹窄的位置、程度、長度和側支代償情況。為了確定合適的工作角度，將8F導管插入頸總動脈中，在路徑圖的指導下將遠端保護裝置放置在頸內(nèi)動脈狹窄遠端的正常血管處，將球囊沿著傘狀導絲放置到狹窄處以進行預擴張，當患者出現(xiàn)意識障礙等癥狀時，應盡快恢復血流。沿微絲將頸動脈支架送入狹窄，為了完全覆蓋斑塊或超出狹窄末端1 cm，支架的直徑最好比近端頸動脈的正常直徑超出1～2 mm，支架在透視下釋放。撤回支架輸送系統(tǒng)，并檢查支架的形態(tài)和狹窄。撤回遠端腦保護裝置，并再次進行頭頸血管造影術以評估術后殘余狹窄程度。

1.2.2 資料收集：收集2組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血糖、吸煙、飲酒、合并疾病、術后側支循環(huán)代償情況。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，2 組BMI、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C 測定值等計量指標采用均數(shù)標準差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗；性別、吸煙等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較HICH組和對照組的年齡、性 別、吸 煙、飲 酒、BMI、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血糖測定值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HICH 組患者的冠心病合并率、側支循環(huán)不良率、頸動脈狹窄程度、SBP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between HICH group and control group

2.2 癥狀性頸動脈重度狹窄患者實施CAS后HICH的多因素分析經(jīng)Logistic 回歸分析，CAS 術后側支循環(huán)不良、頸動脈狹窄程度增大、SBP測定值增大是癥狀性頸動脈重度狹窄患者實施CAS 后發(fā)生HICH的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 癥狀性頸動脈重度狹窄患者實施CAS后HICH的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of HICH in patients with symptomatic severe carotid artery stenosis after CAS

3 討論

頸動脈狹窄可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，加重不良腦血管疾病，患者臨床表現(xiàn)為肢體偏癱、言語功能障礙和認知功能下降，同時繼發(fā)凝血功能異常并增加血小板血栓形成的風險［11-13］。隨著介入技術的進步和發(fā)展，頸動脈支架置入術已在臨床廣泛應用，這在缺血性腦血管疾病的治療上取得重大突破。研究表明，頸動脈支架置入術的療效并不遜于頸動脈內(nèi)膜切除術［14］。CAS 治療可有效改善血管狹窄，恢復腦血流量，預防腦血管病的發(fā)生，是治療中度至重度狹窄的有效手段［15］。然而，如何提高手術成功率和減少手術并發(fā)癥是目前面臨的問題和努力的方向。在探索CAS不同臨床結局的發(fā)生機制過程中，缺血再灌注損傷是引起CAS不良臨床結局的重要因素［16］。缺血再灌注損傷的發(fā)生可增加腦組織的炎癥反應或氧化應激的發(fā)生，并加重腦組織的損傷風險；缺血-再灌注損傷的發(fā)生可進一步促進CAS后頸動脈狹窄，并增加再次狹窄或繼發(fā)性血栓形成的風險［17-18］。

腦高灌注綜合征是頸動脈和顱內(nèi)動脈血運重建后的并發(fā)癥，盡管發(fā)生率很低，但后果極為嚴重，最常發(fā)生在頸動脈支架置入術和（或）頸動脈內(nèi)膜切除術后，但目前被認為是靜脈溶栓和急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療后的潛在并發(fā)癥。高灌注綜合征常有頭痛、局灶性神經(jīng)功能障礙、局灶性癲癇和顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)［19］，目前其發(fā)生的機制和病理生理尚未完全闡明。研究顯示，血運重建后腦血管動力學的變化及腦血管的自動調(diào)節(jié)異常導致高灌注綜合征的發(fā)生［20］。頸內(nèi)動脈近端嚴重狹窄導致遠端腦組織缺血和缺氧，在早期階段顱內(nèi)血管發(fā)揮自我調(diào)節(jié)功能，低灌注區(qū)域的腦血管過度擴張以補償局部缺血，血管收縮減少，代償能力逐漸喪失。在放置頸動脈支架后可以恢復近側頸動脈的直徑，并增加血流和血流速度，引起血-腦屏障被破壞，導致血管源性神經(jīng)元水腫和顱內(nèi)出血。

盡管CAS 后HICH 的發(fā)生率不高，但病死率極高，這是當前臨床關注的熱點問題之一［21］。 HICH的發(fā)病機制主要與腦血管自主調(diào)節(jié)機制的損傷有關，近端頸內(nèi)動脈嚴重狹窄導致遠端腦組織缺血和缺氧，早期顱內(nèi)血管由自身調(diào)節(jié)，灌注不足區(qū)域的腦血管過度擴張以補償局部缺血，但由于長期灌注不足，顱內(nèi)血管收縮降低，并逐漸失去代償能力。在這種代償?shù)幕A上，放置頸動脈支架后頸動脈的近端血管直徑恢復，血流量和血流速度增加，且由于毛細血管長時間處于低灌注狀態(tài)，灌注壓力升高后可引起血-腦屏障被破壞，導致神經(jīng)元性水腫、顱內(nèi)出血［22］。

由于HICH發(fā)生在CAS發(fā)生后的早期，且發(fā)生率相對較高，因此應更多地注意預測HICH 的發(fā)生［23］。本研究顯示，HICH 組患者的冠心病合并率、側支循環(huán)不良率、頸動脈狹窄程度、SBP測定值與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明HICH 的發(fā)生與患者年齡、性別、高血壓和糖尿病等無顯著聯(lián)系，與冠心病合并率、側支循環(huán)不良率、頸動脈狹窄程度、SBP 測定值有顯著關系。重度狹窄的患者接受CAS 治療后缺血再灌注損傷的發(fā)生率明顯高于輕度頸部狹窄患者，表明血管狹窄程度本身也促進了CAS 后的缺血-再灌注損傷的發(fā)展［24］。血管狹窄情況越嚴重，加重CAS 后局部血流動力學障礙的風險越高，并促進高氧化應激在某些情況下持續(xù)性血管痙攣的風險，增加局部腦組織缺氧；血管狹窄在CAS 治療后可引起異常凝血，局部血氧飽和度降低，并加重再灌注損傷［25］。研究發(fā)現(xiàn)，CAS 治療后缺血再灌注損傷的風險可達5%以上，且血管狹窄程度＞50%時缺血再灌注損傷的風險增加3%以上［26-27］。本研究Logistic回歸分析顯示，CAS術后側支循環(huán)不良、頸動脈狹窄程度增大、SBP測定值增大是癥狀性頸動脈重度狹窄患者實施CAS 后發(fā)生HICH 的獨立危險因素。對于并發(fā)癥的處理主要采取以下措施：支架內(nèi)急性血栓形成采取動脈內(nèi)急診溶栓，使用150 萬～200萬U的尿激酶治療動脈溶栓。術后3 d繼續(xù)使用低分子肝素進行抗凝治療，雙重抗血小板治療對減少術后支架內(nèi)血栓形成具有明確的預防作用。術中球囊預擴張期間發(fā)生的短暫性腦缺血發(fā)作是對側頸內(nèi)動脈閉塞、側支循環(huán)未得到補償，對于此類患者要縮短預擴時間，先使用小球囊，然后再使用大球囊進行預擴張，可以減少癲癇發(fā)作的機會。保護傘取出困難時請更換恢復導管或使用球囊使其膨脹，或?qū)㈩^部旋轉(zhuǎn)到患側［28-30］。

CAS術后側支循環(huán)不良、頸動脈狹窄程度增大、收縮壓升高增大可能會增加癥狀性頸動脈重度狹窄患者實施CAS 后發(fā)生HICH 風險。但目前臨床研究亦存在不足之處，雙盲、多中心、大樣本的研究缺乏，且療效評定標準具有一定的主觀性。因此，需在以后頸動脈狹窄研究中，按照科研設計方案，統(tǒng)一療效評價標準，進行高層次、前沿性的臨床和實驗研究，以提高腦血管病的臨床救治效果。