超微血流成像評(píng)價(jià)阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的影響

曾卓華 吳 垠 代文雪

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610050

腦卒中是一種急性腦血管病，具有發(fā)病率、致殘率及病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類的生命健康［1］。在腦血管病所致死亡的患者中，腦卒中約占70%，因此，預(yù)防腦卒中對(duì)于患者而言非常重要［2］。而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性是誘發(fā)缺血性腦卒中的重要因素，其中不穩(wěn)定斑塊的破裂起著決定性作用。新生血管促進(jìn)斑塊發(fā)展，誘發(fā)板塊破裂［3］。準(zhǔn)確及時(shí)的發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管并給予干預(yù)，是預(yù)防易損斑塊的繼續(xù)發(fā)展和破裂的關(guān)鍵一步［4］。斑塊形態(tài)變化的檢測(cè)和評(píng)估可能比管腔狹窄程度的評(píng)估更具臨床價(jià)值。斑塊中的新血管形成是獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，是易損斑塊破裂的因素，被認(rèn)為是斑塊破裂最有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［5］。先前的證據(jù)表明動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展可能與新血管形成有關(guān)。斑塊中的新血管形成可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，甚至誘發(fā)斑塊內(nèi)出血；而斑塊破裂等并發(fā)癥是斑塊不穩(wěn)定的重要因素［6］。此外，斑塊中的新血管形成量與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。較高的新生血管形成增加血管破裂風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，檢測(cè)新血管形成對(duì)于預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性非常重要。超聲造影探討內(nèi)新生血管效果明顯，但費(fèi)用昂貴，造影劑具有一定的不良反應(yīng)［8］。近年來(lái)，超微血流成像技術(shù)（superb micro-vascular imaging，SMI）取得了很大的進(jìn)展，對(duì)評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)方面具有一定的可行性［9］，該技術(shù)通過(guò)識(shí)別組織自身運(yùn)動(dòng)，可視化管徑>0.1 mm的低速微小血管，且不會(huì)造成混亂［10］?？梢哉f(shuō)，SMI 是一種新的血流成像技術(shù)，它通過(guò)消除基于組織運(yùn)動(dòng)分析的信號(hào)來(lái)最大程度地減少運(yùn)動(dòng)偽影［11］。與常規(guī)血流成像方法，如彩色多普勒成像相比，SMI 可顯著減少運(yùn)動(dòng)偽影，降低視化小血管中的低速血流［12］。無(wú)輻射，不需要造影劑，重復(fù)性較好［13］。

作為一種羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，阿托伐他汀能有效降低膽固醇和抑制斑塊，降低內(nèi)皮因子水平［14］。目前，采用SMI技術(shù)評(píng)價(jià)阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈新生血管的影響在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道較少。因此，本研究主要探討SMI 技術(shù)評(píng)價(jià)阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈斑塊中新生血管的變化，分析SMI技術(shù)在評(píng)估斑塊治療效果的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017-01－2019-01 在成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受治療的120例腦卒中患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，所有患者均檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，均未使用過(guò)他汀類藥物，均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除伴心肝腎疾病及心肌梗死病史的患者。120 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成2 組，對(duì)照組60 例，男38 例，女22 例；年齡51～81（65.47±11.26）。觀察組60 例，男39 例，女21例；年齡51～82（65.58±11.36）。2 組性別、年齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法對(duì)照組采用腦梗死常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組給予阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d，治療3個(gè)月。

1.3 觀察方法患者仰臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查，首先采用二維聲像圖進(jìn)行橫切掃查，其次垂直于頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向逐段檢查，發(fā)現(xiàn)斑塊時(shí)，認(rèn)真觀察斑塊的大小、形態(tài)。點(diǎn)擊cSMI 或mSMI 進(jìn)入SMI 檢查模式，彩色量程范圍1.3～2.3 cm/s。縱斷面連續(xù)觀察斑塊30 s，以橫斷面自無(wú)斑塊連續(xù)掃差30 s至斑塊消失，存儲(chǔ)靜態(tài)圖像和動(dòng)態(tài)圖像。

1.4 觀察指標(biāo)（1）所有患者治療前、治療后均采集空腹血4 mL，3 000 r/min離心5 min，日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、TG、LDL-C水平。膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定hs-CRP水平。（2）常規(guī)超聲檢查，獲取斑塊變化參數(shù)。（3）SMI超聲檢查，獲取治療后新生血管變化參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<

0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組血脂水平及hs-CRP變化2組患者TC、TG、LDL-C、hs-CRP 水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與對(duì)照組比較，觀察組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組血脂水平及hs-CRP變化比較 （±s）Table 1 Comparison of blood lipid levels and hs-CRP changes in the two groups （±s）

表1 2組血脂水平及hs-CRP變化比較 （±s）Table 1 Comparison of blood lipid levels and hs-CRP changes in the two groups （±s）

注：與治療前比較，**P<0.01

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 治療后1.21±0.72**0.59±0.42**5.762 0.000 60 60 TC（mmol/L）治療前5.42±0.58 5.52±0.78 0.797 0.427治療后4.42±0.53**3.04±0.65**12.745 0.000 TG（mmol/L）治療前1.92±0.22 1.92±0.27 0.812 0.576治療后1.62±0.42**1.39±0.21**11.378 0.000 LDL-C（mmol/L）治療前3.49±0.78 3.42±0.71 0.898 0.603治療后2.15±0.72**1.68±0.62**3.832 0.002 hs-CRP（mg/L）治療前3.42±0.62 3.46±0.69 0.334 0.739

2.2 2組超聲檢查參數(shù)指標(biāo)比較觀察組和對(duì)照組患者治療前后IMT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2 組斑塊厚度、斑塊面積較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組超聲檢查參數(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of ultrasound examination parameters of two groups （±s）

表2 2組超聲檢查參數(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of ultrasound examination parameters of two groups （±s）

注：與治療前比較，**P<0.01

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 治療后13.24±3.47**10.36±5.02**3.656 0.002 60 60 IMT（mm）治療前1.38±0.42 1.39±0.43 0.129 0.898治療后1.38±0.37 1.36±0.32 0.317 0.752斑塊厚度（mm）治療前4.74±0.71 4.82±0.81 0.575 0.566治療后3.54±0.63**3.01±0.73**4.258 0.000斑塊面積（mm2）治療前19.02±3.68 19.08±4.02 0.243 0.712

2.3 2組斑塊易損性比較對(duì)照組易損斑塊發(fā)生率由治療前73.77%降到治療后的65.57%，治療前后斑塊易損性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組易損斑塊發(fā)生率由治療前71.43%降到治療后的40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組斑塊易損性比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of plaque vulnerability of two groups ［n（%）］

2.4 不良反應(yīng)比較治療后2組均未發(fā)生肝功能異常、肌損傷等不良反應(yīng)。

3 討論

研究顯示降低低密度脂蛋白水平可以有效減少心血管及腦卒中的發(fā)生，是預(yù)防心血管疾病的基石［15］。阿托伐他汀是最常見(jiàn)的他汀類藥物，他汀類藥物的親脂性和藥理學(xué)類型比較類似，主要針對(duì)組織滲透的特性，包括骨骼肌組織，并與身體活動(dòng)的相互作用不同有關(guān)［16］。本研究顯示，觀察組經(jīng)過(guò)3個(gè)月的阿托伐他汀鈣片的治療，血脂水平得到有效的改善，且與常規(guī)治療比較降脂效果明顯提高，提示阿托伐他汀鈣片作為內(nèi)源性膽固醇合成的抑制劑，能夠有效阻斷膽固醇的合成，并達(dá)到降低血脂水平的目的。阿托伐他汀主要通過(guò)抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA 還原酶在肝臟中發(fā)揮作用。這種酶不可逆地將3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A 轉(zhuǎn)化為甲羥戊酸［17］。該反應(yīng)是一系列反應(yīng)的第三步，導(dǎo)致產(chǎn)生許多化合物，包括膽固醇及其循環(huán)血液衍生物［18］。普遍的假設(shè)是他汀類藥物通過(guò)減少肝臟中膽固醇的產(chǎn)生，從而降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇及閉塞性血管疾病患者的病死率和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率。但HMG-CoA還原酶也負(fù)責(zé)產(chǎn)生泛醌（輔酶Q10）、血紅素a、維生素D、類固醇激素和許多其他化合物。他汀類藥物的有益作用仍然可能是降低膽固醇，并發(fā)揮其他的多效作用［19］。

研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致腦卒中其中的一個(gè)重要因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)可以預(yù)測(cè)腦血管事件的發(fā)生，而影像學(xué)檢查在頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)揮著不可替代的作用。高分辨率的超聲能夠清晰顯示動(dòng)脈壁的內(nèi)外膜，并能精確測(cè)量?jī)?nèi)外膜的厚度，而內(nèi)外膜增厚可以反映血管硬化的程度［20］。本研究中2 組患者治療后斑塊的厚度和面積均得到有效改善，尤其觀察組改善更顯著。而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是在多因素下形成的，斑塊還有豐富的脂類物質(zhì)，而阿托伐他汀鈣片可以通過(guò)降低血脂水平，達(dá)到影響斑塊的形成及逆轉(zhuǎn)的目的。目前阿托伐他汀作為3-羥基-3-甲基-戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑，被廣泛用于治療動(dòng)脈粥樣硬化患者［21］。他汀類藥物可以緩解患者的冠狀動(dòng)脈炎癥改變和斑塊不穩(wěn)定性改善，從而降低了心血管疾病的病死率和發(fā)病率 此外，他汀類藥物還有許多其他作用，包括抗發(fā)炎、抗氧化和改善血管內(nèi)皮功能［22］。

研究顯示SMI可以清晰顯示斑塊的性質(zhì)及斑塊內(nèi)血流情況，從而反映斑塊內(nèi)新生血管情況，有助于對(duì)斑塊的穩(wěn)定性做出準(zhǔn)確判斷［23］。組織病理學(xué)顯示，不穩(wěn)定斑塊內(nèi)常含有較多的新生血管，破裂性斑塊內(nèi)新生血管密度為穩(wěn)定性斑塊的4倍，而新生血管常位于斑塊的纖維帽、脂質(zhì)富集區(qū)、炎性活躍區(qū)等部位［24］。SMI無(wú)需使用造影劑即可顯示慢流量血管，可能成為檢測(cè)內(nèi)漏的一種新工具。采用專有的自適應(yīng)算法，SMI 能消除雜波偽像，同時(shí)保持對(duì)低血流速度的敏感性。SMI能夠可視化低速血流，而不會(huì)受附近結(jié)構(gòu)引起的運(yùn)動(dòng)偽影的影響，而這是傳統(tǒng)多普勒技術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。在局部缺血情況下，SMI可以快速確認(rèn)血流或檢測(cè)是否無(wú)血流［25］。本研究中對(duì)照組治療前后頸動(dòng)脈易損斑塊發(fā)生率無(wú)顯著性差異，觀察組治療前后頸動(dòng)脈易損斑塊發(fā)生率比較有顯著性差異。其原因可能是阿托伐他汀鈣片能降低血脂水平，且自身還具有抗氧化應(yīng)激作用，抑制血管的炎癥反應(yīng)，改善血管彈性，也可能通過(guò)有效減少斑塊內(nèi)新生血管的形成而穩(wěn)定斑塊，表明阿托伐他汀鈣片從源頭阻斷動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，并影響斑塊的大小和穩(wěn)定性，逆轉(zhuǎn)斑塊的進(jìn)展，阻止斑塊破裂的發(fā)生。

超微血流成像技術(shù)作為一種新的檢出技術(shù)，方法簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)性，便于斑塊的隨訪檢查，可評(píng)價(jià)阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的影響.