頭針結(jié)合呼吸訓(xùn)練治療老年腦卒中患者臨床觀察

張孟利 周天天 黃 坤

1）空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038 2）陜西省疾病預(yù)防控制中心，陜西 西安 710054 3）延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院，陜西 延安 716000

腦卒中是引起傷殘死亡的主要原因之一［1］，極大 地影響患者的功能獨(dú)立性和生活質(zhì)量。中國(guó)每年約新增200萬卒中患者，發(fā)病率和病死率均高于國(guó)際平均水平。腦卒中后遺癥患者多伴有運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知等功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生最為普遍，也是臨床患者康復(fù)治療的主要需求［2］。由于患者及家屬缺乏對(duì)腦卒中后康復(fù)治療的重視，腦卒中患者的致殘率居國(guó)際前位，除明顯的運(yùn)動(dòng)模式異常外，腦卒中患者由于神經(jīng)肌肉控制異常，常伴呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀，如呼吸模式的改變、肺通氣功能下降、呼吸肌肌力下降以及膈肌活動(dòng)度減少等［3-4］，常引起患者的排痰能力減退，咳嗽無力，使得吸入性肺炎的發(fā)生率大大增加。在高強(qiáng)度甚至低強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)腦卒中患者還常伴呼吸困難癥狀，導(dǎo)致日?；顒?dòng)和群體參與受限制［5］。此外，患者常具有軀干控制能力減退。卒中發(fā)生后，由于康復(fù)早期患者患側(cè)的肌張力異常，軀干兩側(cè)的肌力不平衡，腹肌活動(dòng)減弱，使得患者出現(xiàn)明顯的重心分布和維持異常［6］。

核心區(qū)域的深層肌肉，如膈肌、盆底肌、腹橫肌等，既是控制軀干穩(wěn)定性的主要肌群，也發(fā)揮維持呼吸功能的作用。腦卒中患者的呼吸模式多為胸式呼吸，主要表現(xiàn)為過度使用胸鎖乳突肌、肩胛提肌等肩頸部的呼吸輔助肌群，而膈肌等重要的呼吸肌群無法有效做功［7］。當(dāng)主要呼吸肌做功不足時(shí)，具有穩(wěn)定軀干作用的輔助呼吸肌代償性地進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，如常通過聳肩、挺胸動(dòng)作進(jìn)行代償呼吸，而這種異常呼吸模式也會(huì)加重患者的軀干異常動(dòng)作模式，加劇了軀干的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致不對(duì)稱的軀干運(yùn)動(dòng)［8-9］。

康復(fù)訓(xùn)練是一種非藥物訓(xùn)練方式，不僅可以改善逆轉(zhuǎn)腦卒中引起的功能障礙，同時(shí)還可以促進(jìn)患者的日常生活活動(dòng)能力，如洗臉、修飾、如廁、步行、上樓梯等。近年研究顯示，頭針治療能夠有效改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，且呼吸訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)中的重要性也逐漸受到重視。本研究目的在于探討頭針結(jié)合呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力、神經(jīng)功能以及肺功能的影響，以探索腦卒中患者康復(fù)的新模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-05—2020-07 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的老年腦卒中恢復(fù)期患者66 例，男40 例，女26 例，年齡65～87（72.67±5.92）歲，病程2～8（3.82±1.60）個(gè)月。頭針治療+呼吸訓(xùn)練組（治療組）和呼吸治療組（對(duì)照組）各33例。本研究對(duì)參與治療及功能評(píng)定的醫(yī)師、治療師及患者設(shè)盲，經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審批通過。2 組患者病程、患側(cè)、腦卒中類型、MMSE評(píng)分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［10］，符合缺血性腦卒中（腦梗死）或腦出血疾病相關(guān)診斷：經(jīng)CT或MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查后證實(shí)腦部相應(yīng)病灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥65周歲且為初次腦卒中發(fā)病患者；（3）病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，可積極配合相關(guān)治療者；（4）患者及家屬均自愿參與此次研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在嚴(yán)重精神障礙，無法進(jìn)行治療的患者；（2）既往有腦卒中史或其他疾病引起的心肺功能受損、運(yùn)動(dòng)障礙、活動(dòng)受限者；（3）既往有肺部占位、肺部手術(shù)及其他遺留呼吸功能障礙者；（4）合并嚴(yán)重的心、腎、肝功能不全者；（5）接受呼吸機(jī)輔助呼吸的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）未依照研究計(jì)劃規(guī)定按時(shí)進(jìn)行治療者；（2）由于病情加重或并發(fā)癥等原因在干預(yù)周期結(jié)束前退出者；（3）治療過程中出現(xiàn)不良事件者。

1.6 治療方法基礎(chǔ)藥物治療：依據(jù)各組患者病情采用相應(yīng)的基礎(chǔ)藥物治療，包括但不限于控制血壓、血糖與血脂，改善循環(huán)，抗血小板聚集等。

常規(guī)康復(fù)治療：各組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：（1）肌肉牽伸、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)治療，30 min/次，1 次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6 周；（2）進(jìn)食、修飾、穿脫衣物、磨砂板等作業(yè)治療，治療頻次、時(shí)長(zhǎng)同運(yùn)動(dòng)療法；（3）功能性電刺激、空氣壓力波等物理因子治療，20 min/次，1 次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6 周；（4）依據(jù)患者病情，加入認(rèn)知訓(xùn)練，治療頻次、時(shí)長(zhǎng)同物理因子治療。軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練：（1）患者仰臥于治療床，下肢屈髖屈膝置于床面，囑患者抬高臀部使背部、骨盆、膝關(guān)節(jié)處于同一線。保持骨盆穩(wěn)定，維持60 s 后放松平躺。隨著患者軀干穩(wěn)定性的提高，可逐漸增加動(dòng)作難度，可懸空或抬高健側(cè)下肢，增加患側(cè)下肢負(fù)重，或在支撐足下放置充氣軟墊，增加治療難度，增強(qiáng)穩(wěn)定性；（2）患者可保持坐位平衡后，坐于Bobath球上，雙足落地與肩同寬，軀干做各方向的屈曲及旋轉(zhuǎn)。軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練15 min/次，1 次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6周。

頭針治療：選用安迪牌0.30 mm×40 mm 一次性使用無菌針灸針（黔械注準(zhǔn)20182270011），對(duì)受針部位進(jìn)行消毒后，依據(jù)于致順教授提出的頭針叢刺長(zhǎng)留針法，主穴選取頂區(qū)（前頂至百會(huì)及其向左右各1及2 寸的平行線）及頂前區(qū)（從前頂至囟門會(huì)及其向左右各1及2寸的平行線）。吞咽功能障礙患者加刺項(xiàng)區(qū)（風(fēng)池及風(fēng)府二穴之間），言語功能障礙患者加刺顳區(qū)（頭維下半寸、頂骨結(jié)節(jié)前下半寸及二者之間），睡眠障礙患者加刺額區(qū)（從囟會(huì)至神庭及其向左右各1及2寸的平行線）［11-12］。在各區(qū)域刺入3～5針，快速捻轉(zhuǎn)約2 min，捻轉(zhuǎn)頻率約為200 次/min，留針6 h。頭針治療1次/d，每周治療6 d，共6周。

呼吸訓(xùn)練：（1）膈肌訓(xùn)練：患者采取坐位，身后放置靠枕囑患者放松軀干及上肢。治療師在患者側(cè)方，一手置于患者上腹部位置，囑患者經(jīng)鼻緩慢吸氣，在盡力吸氣末屏住呼吸約2 s，隨后做吹口哨狀，緩慢呼氣，此時(shí)治療師腹部的手可稍向下用力，增強(qiáng)腹內(nèi)壓，促使膈肌進(jìn)一步上抬。待訓(xùn)練3～5次患者熟悉此方法后，在患者吸氣過程中治療師可增加上腹部處手掌的壓力，增加吸氣過程中的阻力，促進(jìn)患者吸氣肌力量的恢復(fù)和增強(qiáng)［13］。其中，呼氣時(shí)間為吸氣時(shí)間的1.5～2 倍。訓(xùn)練過程中要注意觀察患者的動(dòng)作，避免患者在吸氣過程中出現(xiàn)聳肩動(dòng)作，防止肩胛帶呼吸輔助肌肉的過多參與，及時(shí)給予指導(dǎo)和糾正。呼吸訓(xùn)練5 min/次，2～3次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6周。（2）呼吸肌訓(xùn)練：采用閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練法，應(yīng)用吸氣肌訓(xùn)練器（POWERbreathe K5，英國(guó)）進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患者的功能狀況調(diào)節(jié)訓(xùn)練器阻力，患者雙腳著地，背部靠在座椅靠背等支撐物處，呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°的坐立位。囑患者含住咬嘴，克服阻力快速用力吸氣。用力吸氣后自然呼氣，全身放松。每組訓(xùn)練10～15 次，每組訓(xùn)練結(jié)束后休息1 min，每天訓(xùn)練5組，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6周。

各組患者均接受為期6周的基礎(chǔ)藥物治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，頭針治療＋呼吸訓(xùn)練組額外接受為期6周的頭針治療。

1.7 觀察指標(biāo)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke score，NIHSS）：包含15個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，共42分?；颊叩梅钟邉t神經(jīng)功能受損愈重；反之，則神經(jīng)功能受損程度較輕。

改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)分：針對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，包含進(jìn)食、如廁、修飾、步行、轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容，共100分，患者得分越高表示其自理程度越高。

Sheikh 軀干控制評(píng)分量表（Trunk control test，TCT）：對(duì)患者的軀干控制功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含4個(gè)軸向運(yùn)動(dòng)：從仰臥位轉(zhuǎn)向患側(cè)/健側(cè)、從仰臥位轉(zhuǎn)換為坐位和雙足離地保持坐位平衡。各項(xiàng)評(píng)分為3 級(jí)：0分：必須借助幫助才能完成動(dòng)作；12 分：能完成動(dòng)作但動(dòng)作為異常模式；25分：能夠正常完成動(dòng)作?？偡?00分，得分越高表示軀干控制能力越好。

肺功能評(píng)定：采用席勒SP-1 肺功能檢測(cè)儀（瑞士）測(cè)量患者肺功能，包括最大呼氣流速（peak expiratory rate，PEF）、用 力 肺 活 量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1 s 用力呼氣量（forced expiratory flow volume 1，F(xiàn)EV1），共測(cè)量3次，取最大值。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者NIHSS、MBI、TCT 評(píng)分比較如表2所示，2 組患者治療后NIHSS 評(píng)分降低，MBI、TCT 評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組NIHSS評(píng)分、MBI 評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而治療后2組患者TCT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 2組患者治療前后NIHSS、MBI、TCT評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS，MBI and TCT scores before and after treatment between the two groups （socre，±s）

表2 2組患者治療前后NIHSS、MBI、TCT評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS，MBI and TCT scores before and after treatment between the two groups （socre，±s）

注：與同組治療前基線水平相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

組別對(duì)照組治療組n 33 33 NIHSS評(píng)分治療前16.73±4.09 17.58±3.82治療后9.68±1.42*7.22±1.65*#MBI評(píng)分治療前41.89±10.89 39.22±12.18治療后62.73±19.80*70.34±22.39*#TCT評(píng)分治療前32.19±15.52 31.50±14.53治療后71.86±13.50*70.30±15.19*

2.2 2 組患者PEF、FVC、FEV1 及FEV1/FVC 結(jié)果比較如表3所示，2組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后相關(guān)指標(biāo)均有所提高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 2組患者PEF、FVC、FEV1及FEV1/FVC結(jié)果比較 （±s）Table 3 Comparison of PEF，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1 and FEV1/FVC results between the two groups （±s）

表3 2組患者PEF、FVC、FEV1及FEV1/FVC結(jié)果比較 （±s）Table 3 Comparison of PEF，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1 and FEV1/FVC results between the two groups （±s）

注：與同組治療前基線水平相比，*P<0.05

組別對(duì)照組治療組n 33 33 PEF（L/s）治療前4.28±0.92 4.66±0.88治療后6.25±0.73*6.44±0.69*FVC（L）治療前2.56±0.49 2.47±0.61治療后4.33±0.52*4.42±0.76*FEV1（L/s）治療前2.19±0.45 2.16±0.49治療后3.82±0.74*3.79±0.81*FEV1/FVC（%）治療前75.19±7.02 76.50±6.43治療后83.86±6.22*82.77±6.09*

3 討論

腦卒中是致殘的首要原因，同時(shí)也是引起死亡的主要原因之一［14］。盡管腦卒中引起的病死率呈逐年下降，但由于老齡人口數(shù)量的增多，腦卒中后遺癥患者數(shù)量也隨之增多［15］。近年來腦卒中發(fā)生后的早期康復(fù)受到重視，但仍有至少300萬腦卒中新發(fā)患者遺留功能障礙［16］。

頭針即通過將針刺應(yīng)用于腦部功能投影于頭皮的特定區(qū)域以進(jìn)行治療的方法?！邦^為諸陽(yáng)之匯”且“腦為髓之海”，研究證實(shí)頭針可明顯改善腦微循環(huán)、抑制凋亡、調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞自噬及減輕炎癥反應(yīng)等機(jī)制，改善腦缺血再灌注引起的二次損傷［17］，同時(shí)還可促進(jìn)軸突再生，激活調(diào)控運(yùn)動(dòng)功能的皮層區(qū)域，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［18-19］。

本研究依照于致順教授提出的“頭穴叢刺長(zhǎng)留針”的理念，主穴選用頂區(qū)及頂前區(qū)，根據(jù)患者功能情況辨證，選用不同的配穴區(qū)域。其中頂區(qū)對(duì)應(yīng)腦部解剖結(jié)構(gòu)為中央前后回、旁中央小葉、頂上及頂下小葉一部分，針刺此區(qū)域可調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)執(zhí)行和平衡協(xié)調(diào)；頂前區(qū)解剖位置為額上回、額中回的后部，針刺此區(qū)域可治療運(yùn)動(dòng)障礙，緩解肌張力異常［20］。在各區(qū)域刺入3～5針，配以捻轉(zhuǎn)手法加強(qiáng)刺激，留針6 h。研究證實(shí)長(zhǎng)留針能更好地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力［20-21］，故本試驗(yàn)采取長(zhǎng)留針頭針療法。

膈肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中起主要作用，占所有呼吸肌的60%～80%［22］。腦卒中發(fā)生后，膈肌癱瘓，呼吸肌力減弱約50%，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力下降，最大呼氣流速下降，反射性咳嗽與自主咳嗽均減弱，無法有效廓清氣道，心肺功能受損，進(jìn)而引起肺部感染等呼吸系統(tǒng)綜合征，也是導(dǎo)致腦卒中后非血管性死亡的首要原因［23］。呼吸肌訓(xùn)練基本原理與骨骼肌訓(xùn)練相似，肌纖維通過進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度、高頻率的動(dòng)作進(jìn)而產(chǎn)生適應(yīng)性變化，強(qiáng)化呼吸肌力量與耐力，降低腦卒中后肺感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［24］。其中，呼吸肌耐力的增強(qiáng)使腦卒中患者日?；顒?dòng)更加順暢。研究表明，患者的軀干控制能力也與呼吸功能相關(guān)，且通過訓(xùn)練相關(guān)呼吸肌以強(qiáng)化軀干穩(wěn)定性，患者的平衡功能和日?；顒?dòng)均有提高［25］。人體維持姿勢(shì)和穩(wěn)定性功能主要通過腹部肌群、多裂肌、背闊肌等與軀干和骨盆相關(guān)的肌肉快速反應(yīng)性收縮實(shí)現(xiàn)，其中膈肌在呼吸功能和維持軀干穩(wěn)定中均發(fā)揮重要作用［26-27］。

本研究顯示，治療后各組患者的NIHSS 評(píng)分、MBI 評(píng)分、TCT 評(píng)分均較前改善，提示呼吸訓(xùn)練及頭針治療呼吸訓(xùn)練能有效改善患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力以及軀干控制能力。治療組患者的NIHSS評(píng)分及MBI評(píng)分與對(duì)照組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示頭針治療結(jié)合呼吸訓(xùn)練較單一的呼吸訓(xùn)練能夠更好地強(qiáng)化患者的神經(jīng)功能和ADL能力。治療6周后，2組患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)均較治療前基線水平明顯改善，與相關(guān)研究［28-29］結(jié)果一致，提示呼吸訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的肺功能。但治療組與對(duì)照組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示頭針療法能否有效改善腦卒中患者肺功能仍需進(jìn)一步探索。

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)療法中，部分治療師會(huì)為患者制定核心力量訓(xùn)練計(jì)劃。但訓(xùn)練通常無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練方式及訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度等參數(shù)存在較大的個(gè)體差異。本研究將患者軀干控制訓(xùn)練進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)定，盡量消除此部分內(nèi)容引起的誤差。本研究納入的患者均為本院住院患者且受研究時(shí)長(zhǎng)的限制，納入患者數(shù)量有限，樣本量較小，研究結(jié)果的有效性較為局限。此外，在6周的治療后立即對(duì)患者進(jìn)行了治療效果的評(píng)估，未能對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以觀察強(qiáng)化訓(xùn)練中止后患者的運(yùn)動(dòng)功能、軀干控制能力及日?；顒?dòng)能力是否保持訓(xùn)練后水平或下降。同時(shí)，由于條件的限制，未能對(duì)核心肌群及膈肌的厚度、活動(dòng)度進(jìn)行精確測(cè)量，僅通過相應(yīng)量表進(jìn)行功能評(píng)估。在今后的研究中可增加肌肉超聲檢測(cè)以量化肌群的厚度及活動(dòng)度的改變等臨床治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，增加樣本量，進(jìn)而獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)論，為今后臨床治療方案的優(yōu)化積累經(jīng)驗(yàn)。