無結(jié)構(gòu)性心臟病患者頻發(fā)室性期前收縮對心肌復(fù)極的影響△

王 萌，程自平，劉兆平，陳 晨，楊 輝，何 靜，范 彬，陳永恒

（安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230000）

頻發(fā)室性期前收縮在器質(zhì)性心臟病患者可引起惡性室性心律失常甚至心源性猝死［1-2］，而在無結(jié)構(gòu)性心臟病健康人其危害嚴(yán)重性尚存在爭議［3-4］。近年來，一些心肌復(fù)極指標(biāo)，如Tpe 間期、Tpe/QT和Tpe/QTc 比值，被報(bào)道可用于預(yù)測無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)惡性室性心律失常的易感性［5］。本研究旨在探討無結(jié)構(gòu)性心臟病患者頻發(fā)室性期前收縮對心肌復(fù)極的影響，為評估其導(dǎo)致惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)及臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入選2018 年1 月至2020 年10 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院治療的頻發(fā)室性期前收縮患者146例，其中男71例、女75例，年齡（45.7±16.4）歲。頻發(fā)室性期前收縮是指1 min 有5 次以上的室性期前收縮［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖T波不可靠、心房顫動、束支傳導(dǎo)阻滯、中度或重度瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、心肌病、先天性心臟病、惡性腫瘤、肺動脈高壓、電解質(zhì)紊亂、急性冠狀動脈綜合征、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植史、植入永久性起搏器、心力衰竭的患者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。所有患者均進(jìn)行病史詢問、體格檢查、血液生化檢查、X 線胸片、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖和超聲心動圖等檢查，部分患者行冠狀動脈造影術(shù)。停用抗心律失常藥物5 個半衰期以上。

1.2 患者分組

室性期前收縮負(fù)荷為24 h 內(nèi)室性期前收縮總數(shù)除以總心臟搏動數(shù)，所有患者采用平均負(fù)荷法，即3 次24 h 動態(tài)心電圖檢查的平均負(fù)荷值。全部室性期前收縮患者，其平均室性期前收縮負(fù)荷為4.72%±1.93%。根據(jù)室性期前收縮負(fù)荷，將入選患者分為室性期前收縮負(fù)荷<1%組、1%～5%組、>5%組［7］。非持續(xù)性室性心動過速定義為連續(xù)3 個以上室性期前收縮，頻率≥100次/min，持續(xù)時間<30 s，沒有明顯血流動力學(xué)改變。

1.3 心電圖指標(biāo)

患者仰臥靜息時獲得12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，振幅為10 mm/mV、頻率為25 mm/s（Cardiofax V；福田電子株式會社，日本東京）。由兩位心血管內(nèi)科醫(yī)師分別獨(dú)立計(jì)算心電圖指標(biāo)后取平均值：Tpe 間期、QT間期、QTc 間期、Tpe/QT、Tpe/QTc。Tpe 即T 波峰-末間期，QTp即QRS波起始至T波波峰時限、QTe即QRS 波起始至T 波終末時限，Tpe=QTe-QTp。所有指標(biāo)均根據(jù)導(dǎo)聯(lián)V2和V5中的3個連續(xù)拍數(shù)計(jì)算［8］。

1.4 心臟結(jié)構(gòu)與功能檢測

由專業(yè)的心臟超聲醫(yī)師行標(biāo)準(zhǔn)二維超聲心動圖（VIVID7，GE，USA）檢查，測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD），所有值均在竇性心律下測得。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，各組間連續(xù)參數(shù)比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（P25～P75）］表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。兩個變量之間的相關(guān)性由皮爾遜相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用多元線性回歸分析，評估室性期前收縮負(fù)荷增加與皮爾遜相關(guān)分析中顯著差異的獨(dú)立變量之間的相關(guān)性。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者的基線資料比較

3 組患者的男性比、年齡、吸煙、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)、LVEF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；>5%組患者成對室性期前收縮、室性心動過速比例比1%～5%組及<1%組患者多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1 和表2。

表1 3 組患者的計(jì)數(shù)基線資料比較 ［］

表1 3 組患者的計(jì)數(shù)基線資料比較 ［］

表2 3 組患者的計(jì)量基線資料比較 ［］

表2 3 組患者的計(jì)量基線資料比較 ［］

2.2 3 組患者心電圖指標(biāo)比較

以V2導(dǎo)聯(lián)的心電圖指標(biāo)對3 組患者作比較的結(jié)果顯示，1%～5%組和>5%組患者的QT 間期明顯長于<1%組，>5%組患者的Tpe 間期明顯長于<1%組和1%～5%組，>5%組和1%～5%組患者的Tpe/QTc 比值明顯大于<1%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3 組間QTc 間期和Tpe/QT 比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。以V5導(dǎo)聯(lián)的心電圖指標(biāo)對3 組患者作比較結(jié)果顯示，>5%組患者的QT 間期明顯長于<1%組，>5%組患者的Tpe 間期明顯長于<1%組和1%～5%組，>5%組患者Tpe/QTc 比值明顯大于<1%組，3 組患者間QTc 間期和Tpe/QT 比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 3 組患者心電圖指標(biāo)比較 ［］

表3 3 組患者心電圖指標(biāo)比較 ［］

注：P1為<1%組vs.1%～5%組；P2為<1%組vs.>5%組；P3為1%～5%組vs.>5%組

2.3 皮爾遜相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)皮爾遜相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，在V2和V5導(dǎo)聯(lián)中，Tpe、Tpe/QTc 均與室性期前收縮負(fù)荷呈正相關(guān)（r=0.462、P<0.001，r=0.389、P=<0.001；r=0.289、P=0.003，r=0.255、P=0.01）。多線性回歸分析提示，在V5導(dǎo)聯(lián)中，Tpe 間期（β=1.309，P=0.042）和Tpe/QTc 比值（β=-402.129，P=0.022）是預(yù)測室性期前收縮負(fù)荷的獨(dú)立指標(biāo)（表4，圖1）。

圖1 Tpe 間期、Tpe/QTc 與室性期前收縮負(fù)荷相關(guān)性的散點(diǎn)圖

表4 心電圖指標(biāo)與室性期前收縮負(fù)荷的相關(guān)性

3 討論

無結(jié)構(gòu)性心臟病的健康人室性期前收縮亦可以導(dǎo)致惡性心律失常。Tilz 等［9］報(bào)道，1 例29 歲的患者因室性期前收縮誘發(fā)心室顫動，幸虧植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器而被搶救，但所有檢查包括超聲心動圖、血管造影、阿義馬林試驗(yàn)和心肌活檢均正常。健康人右心室流出道、右心室前壁、右心室調(diào)節(jié)束、左心室乳頭肌、左心室流出道或希浦系統(tǒng)等部位起源的室性期前收縮均有可能引起室性心動過速甚至心室顫動［10-11］。

更為嚴(yán)重的是，隨著室性期前收縮負(fù)荷增多，健康人并發(fā)惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加。頻發(fā)的室性期前收縮可引起心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，造成心室擴(kuò)大、心肌病、心肌電不穩(wěn)定性增加［12］，容易誘發(fā)非持續(xù)性室性心動過速或持續(xù)性室性心動過速。Marcus 等［13］研究報(bào)道，在沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的成年人中，室性期前收縮頻率增加是惡性心律失常、心力衰竭和死亡的危險(xiǎn)因素，成功消融室性期前收縮后心室收縮功能障礙的緩解表明兩者之間存在因果關(guān)系。

關(guān)于頻發(fā)室性期前收縮誘發(fā)惡性心律失常的機(jī)制，目前有多種解釋，其中心肌復(fù)極尤其跨壁復(fù)極離散度備受關(guān)注。心肌外膜細(xì)胞、M 細(xì)胞和心內(nèi)膜細(xì)胞動作電位持續(xù)時間的不同導(dǎo)致了跨壁復(fù)極離散度。心肌跨壁復(fù)極離散度增加使心肌復(fù)極時易引起觸發(fā)活動和早期后除極，而觸發(fā)活動及2 相期復(fù)極中發(fā)生跨膜傳遞的早期后除極，被認(rèn)為在特發(fā)性室性期前收縮向室性心動過速的發(fā)展中起重要作用，并對心臟性猝死的預(yù)后有重要意義［14-15］。

而心肌復(fù)極離散度新標(biāo)志物，如Tpe 間期、Tpe/QT和Tpe/QTc比值，可代表跨壁復(fù)極離散度，其價值更高，被報(bào)道可用于預(yù)測非結(jié)構(gòu)性心臟病的致死性室性心律失常［5］。同時，Tpe/QT 和Tpe/QTc比值比其他指標(biāo)相對穩(wěn)定，因?yàn)樗鼈儾皇苄穆屎腕w質(zhì)量變化的影響［16］。Tpe 是從T 波峰值到T 波結(jié)束的間隔時間，與心外膜細(xì)胞復(fù)極時間一致，直到M 細(xì)胞復(fù)極完成，其值越大心肌跨壁復(fù)極異常越明顯。Tp-Te/QT 比值考慮了跨壁復(fù)極離散度，并將跨壁復(fù)極離散度與復(fù)極總持續(xù)時間進(jìn)行了比較。以往的研究結(jié)果顯示，Tpe、Tpe/QT 及Tpe/QTc比值可作為預(yù)測室性心律失常發(fā)生的指標(biāo)，反映室性心動過速的易感性［17］。

頻發(fā)室性期前收縮存在自然變異，可通過例如延長動態(tài)心電圖檢測時間、統(tǒng)計(jì)學(xué)手段等排除。為保證研究結(jié)果的可靠性，本研究采用24 h動態(tài)心電圖室性期前收縮負(fù)荷平均數(shù)、回歸分析以排除室性期前收縮頻次自然變異對研究結(jié)果的影響。

本研究結(jié)果顯示，室性期前收縮負(fù)荷>5%組惡性室性心律失常（成對室性期前收縮、室性心動過速）患者比例明顯多于室性期前收縮負(fù)荷<1%組，同時發(fā)現(xiàn)，室性期前收縮負(fù)荷>5%組患者Tpe間期明顯長于室性期前收縮負(fù)荷<1%組和1%～5%組，室性期前收縮負(fù)荷>5%組Tpe/QTc 比值明顯大于室性期前收縮負(fù)荷<1%組，Tpe、Tpe/QTc 均與室性期前收縮負(fù)荷呈正相關(guān)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。至于相關(guān)系數(shù)較低，考慮可能與樣本量不夠大有關(guān)。至于在多線性回歸中，Tpe 間期和Tpe/QTc 比值在不同導(dǎo)聯(lián)（V2、V5）中測量時所得分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮是V2作為右心前導(dǎo)聯(lián)主要反映右心室、V5作為左心前導(dǎo)聯(lián)主要反映左心室，而頻發(fā)室性期前收縮可能對左心室結(jié)構(gòu)及功能影響較大以至于跨壁復(fù)極離散度增大［7，11］，從而在V5導(dǎo)聯(lián)更易顯現(xiàn)。本研究結(jié)果提示無結(jié)構(gòu)性心臟病患者頻發(fā)室性期前收縮可能造成心肌復(fù)極離散度增加，并且隨著室性期前收縮負(fù)荷增加，心肌復(fù)極離散度正性增加。

需要說明的是，本研究為單中心數(shù)據(jù)分析、樣本量有限、亦未涉及對患者的長期預(yù)后觀察，故其臨床意義存在一定的局限性。

綜上所述，無結(jié)構(gòu)性心臟病室性期前收縮患者存在誘發(fā)惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，并且隨室性期前收縮負(fù)荷增加風(fēng)險(xiǎn)變大，其機(jī)制之一可能是頻發(fā)室性期前收縮對心肌復(fù)極的負(fù)面影響造成心肌復(fù)極離散度增大，不過這尚需要多中心大樣本臨床研究進(jìn)一步探討。