魏子孝教授辨治糖尿病性視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗

張顥齡 張廣德

摘要 糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，目前現(xiàn)代醫(yī)學治療以控制血糖、血壓、血脂、改善微循環(huán)等基礎治療方法為主，嚴重者采取激光光凝、手術或局部糖皮質激素治療。中醫(yī)藥輔助治療在減少潛在致盲并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩病情進展等方面具有獨特的療效。魏子孝教授參考眼底檢查抓住患者“主證”，運用中醫(yī)藥理論辨治糖尿病性視網(wǎng)膜病變，主要針對非急性眼底出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變。治療上注重整體與眼部微觀辨證相結合，以滋補肝腎、養(yǎng)血明目為基礎，佐以化痰祛瘀、活血利水等祛邪通絡之法;注意起居調(diào)護，如疏肝理氣、潤腸通便藥物的應用，以避免眼底再次出血，臨床效果明顯。

關鍵詞 @ 魏子孝;糖尿病性視網(wǎng)膜病變;中醫(yī)藥療法;視瞻昏渺;滋補肝腎;養(yǎng)血明目;化痰祛瘀;活血利水;起居調(diào)護;名醫(yī)經(jīng)驗

Clinical Experience of Professor WEI Zixiao in the Treatment of Diabetic Retinopathy

ZHANG Haoling1，ZHANG Guangde2

（1 Graduate School，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China;

2 Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract Diabetic retinopathy is one of the common microvascular complications of diabetes.At present，Western medicine mainly adopts basic treatment methods such as controlling blood glucose，blood pressure，blood lipid and improving microcirculation，and in severe cases，laser photocoagulation，surgery or topical corticosteroids therapy are adopted.Traditional Chinese medicine（TCM）has unique efficacy in reducing the incidence of potential blinding complications and delaying the progression of the disease.Professor WEI Zixiao refers to patients with fundus examination to seize “primary symptom”，and used TCM theory to distinguish and treat diabetic retinopathy，mainly aiming at diabetic retinopathy without acute fundus hemorrhage.He paid attention to the combination of systemic and miro syndrome differentiation.The treatment was based on tonifying liver and kidney，nourishing blood and improving eyesight，supplemented by eliminating phlegm and blood stasis，activating blood circulation and promoting water，etc.In addition，he emphasized the importance of daily care，such as the use of drugs to soothe the liver and regulate qi and moisten the bowel to relieve constipation，so as to avoid the fundus bleeding again，with obvious clinical effects.

Keywords @ Professor WEI Zixiao; Diabetic retinopathy; Therapy of traditional Chinese medicine; Blurred vision; Nourish liver and kidney; Nourish blood and improve eyesight; Eliminate phlegm and blood stasis; Activate blood circulation and promote water; Daily care; Experience of famous TCM doctors

中圖分類號：R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.024

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR），是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一[1]。它是以眼底毛細血管擴張、出血、滲出、水腫及新生血管形成，甚則可引起視野缺損，玻璃體混濁、積血為主要臨床特征，對視力造成嚴重損害，嚴重者可引起視網(wǎng)膜脫離，是目前中年人群最常見的致盲原因[2]。目前尚無有效控制其發(fā)展的防治手段，現(xiàn)代醫(yī)學治療以控制血糖、血壓、血脂、改善微循環(huán)等基礎治療方法為主，嚴重者采取激光光凝、手術或局部糖皮質激素治療[3]，療效不一，且不良反應大、不良反應發(fā)生率高[4]，病情易反復[5]。中醫(yī)藥輔助治療在減少潛在致盲并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩病情進展，改善患者的生命質量等方面具有獨特的優(yōu)勢。魏子孝教授，第四批全國名老中醫(yī)藥專家，首都國醫(yī)名師，從事內(nèi)分泌、代謝疾病臨床工作50余載，中醫(yī)藥辨治糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病名及病因病機認識

中醫(yī)古籍中無“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)、體征及發(fā)病特點，可將其歸屬為“視瞻昏渺”范疇[6]，《河間六書·宣明論方·消渴總論》提及消渴日久可發(fā)為“雀目或內(nèi)障”，又提出“消渴內(nèi)障”病名，現(xiàn)代醫(yī)家結合現(xiàn)代醫(yī)學認識，認為瘀血是貫穿本病始終的重要病理因素[7]，故又可將其納入“血灌瞳神”范疇[8]。

古代醫(yī)家已經(jīng)認識到糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橄首冏C，《宣明論方·消渴總論》提到“周身熱燥佛郁，故變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，再如《三消論》有云“夫消渴者，多變聾盲”。消渴后期，肝腎陰虛日久，燥熱內(nèi)生，入于血分，一方面，煎灼津液，血行不暢，形成瘀血;另一方面，迫血妄行，導致血溢脈外，形成出血。

2 衷中參西——結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查抓中醫(yī)主證，辨標本虛實

根據(jù)眼底特征，臨床上將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Proferative Diabetic Retinopathy，PDR）和非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Non-proferative Diabetic Retinopathy，NPDR）。魏師認為中醫(yī)藥辨治糖尿病性視網(wǎng)膜病變不應囿于臨床分期，應充分參考眼底檢查抓住患者“主證”。DR主要表現(xiàn)為視物模糊、視力下降，其原因可大致分為2類：眼底出血及視網(wǎng)膜血管、纖維增生。眼底急性出血者目前臨床上首選眼科激光治療;中醫(yī)藥治療主要針對眼底新生毛細血管及纖維增殖或黃斑水腫為主的非急性眼底出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變，此時癥情相對穩(wěn)定，可表現(xiàn)為不同程度的視力下降，而通過研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者視力喪失的主要病理基礎是黃斑水腫和血管新生[9]，現(xiàn)代醫(yī)學主要采取手術治療，但術后易并發(fā)玻璃體出血、角膜水腫、白內(nèi)障等癥，延長療程，治療難度較大[10]。魏師從中醫(yī)學角度分析，認為本病系消渴日久，瘀血內(nèi)生，結于目系所得，《靈樞·口問》云“目者，宗脈之所聚也”，故病機總屬肝腎陰虛、痰瘀阻絡，此階段眼底出血不甚，病性以虛為主，兼有瘀血、痰濁實邪，癥情相對穩(wěn)定，緩則治其本。治療上以補益肝腎為基礎、佐以化痰祛瘀通絡之法，結合西醫(yī)常規(guī)治療，臨床可有效改善患者癥狀，穩(wěn)定病情，防止再次出血。

3 注重全身整體與眼部微觀辨證相結合——滋補肝腎、養(yǎng)血明目為基礎

《靈樞·大惑論》云“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，眼雖為五官之一，但與人之整體，尤其是臟腑精氣，在生理和病理上有著密不可分的聯(lián)系?！度彘T事親》云“目不因火則不病”，糖尿病性視網(wǎng)膜病變主要病變部位雖在瞳神，致病因素為瘀血阻絡，但究其根本，為消渴病日久所發(fā)，消渴病以陰虛為本，虛火上炎，迫血妄行，損傷脈絡，血灌瞳神，而成消渴目病，因此，魏師指出，臨證之時，既要注重眼部局部的微觀辨證，又不可忽視整體陰陽盛衰，無論增殖性或非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，均是在整體陰虛內(nèi)熱的基礎上形成的，涉及肝、腎兩臟，須在治療始終注重滋腎陰、養(yǎng)肝血、清虛熱之品的應用，在此基礎上辨證施治。

根據(jù)五輪學說，糖尿病性視網(wǎng)膜病變病變部位在瞳子，瞳子在臟為腎所主，《證治準繩·雜病·七竅門》認為瞳神為“先天之氣所生，后天之氣所成”，《審視瑤函·目為至寶論》亦提到“目竅于肝，生于腎”，肝既為藏血之臟，又開竅于目，故治療上多從肝腎兩臟著手，扶正為主，以補益肝腎、養(yǎng)血活血為法，多選用四物湯為基礎方隨癥加減，基本方藥物組成：熟地黃15～20 g、當歸12 g、白芍15 g、川芎12 g。熟地黃甘溫，入肝腎經(jīng)，補腎填精，滋陰養(yǎng)血，但滋膩礙胃，脾胃虛弱或陰虛有熱時以生地黃代之，當歸為補血要藥，兼能活血、養(yǎng)血調(diào)血，白芍性微寒，入肝經(jīng)，能補能收、養(yǎng)血益陰，川芎辛散溫通，暢達血脈，為血中氣藥、行氣活血。四物湯補血行血而不留瘀，藥專力宏，使目得血滋養(yǎng)而能視，更常配伍補腎填精，滋陰柔肝之品，如枸杞子12 g、桑椹子15 g、女貞子12 g等。枸杞子甘平，長于滋補肝腎之陰，亦可明目，如《雷公炮制藥性解》言枸杞子“主五內(nèi)邪熱，煩躁消渴……明眼目，補勞傷”;桑椹子味甘性微寒，滋補肝腎，止消渴，長于養(yǎng)血明目，亦可清虛火;女貞子甘苦平，為清補之品，益腎滋陰，善清虛熱，還可補中氣，益精血，養(yǎng)肝明目。

4 祛邪通絡，標本兼顧

4.1 祛瘀化痰 《秘傳證治要訣·三消》云“三消久之，精血既虧，或目無視”，魏師認為消渴后期，正氣已虛，精血俱虧，目系不得氣血津液濡養(yǎng)，難以維持正常的視物辨色功能，而瘀血為本病發(fā)病的病理基礎，精血虧虛，瘀血之證猶在，因而病性虛實夾雜，補虛的同時尤不可忽視活血之法的重要性。對于活血類中藥的選擇，常選用劉寄奴15 g、桃仁10 g、紅花10 g、益母草30 g、五靈脂10 g等[11]。魏師認為劉寄奴藥性緩和，活血不傷血、止血不留瘀，如《本草新編》中提到“血欲外出，寄奴逐之，血不敢外出矣”。桃仁苦溫，“通經(jīng)而行瘀澀”，紅花辛溫，活血潤血，兼具補血之能，均入足厥陰肝經(jīng)，可上行于目，常相須為用。益母草“行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血”，取其緩緩祛瘀而不傷正之用，多用于正氣虛者。五靈脂甘而性溫，專入肝經(jīng)，《雷公炮制藥性解》提及“五靈脂專主血癥”，善行血止血，還可“去目翳”，故而常用于目系瘀血所致諸癥。魏師特別強調(diào)，須根據(jù)個體情況慎重選擇活血類中藥，不可用破血峻烈之品，以防造成新的出血而加重病情。

此外，魏師認為，眼底微血管的軟、硬性滲出均為消渴病久傷陰或素體陰虧，血行不暢，脈絡瘀阻，津液運行不暢，導致痰濕內(nèi)生，痰濁、瘀血上蒙清竅，阻于目系脈絡，形成痰瘀互結之證?，F(xiàn)代研究顯示，非諾貝特可明顯延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進展、降低激光治療需求[12]，他汀類調(diào)脂藥物亦可有效減少黃斑滲出[13]，表明痰濁之邪為糖尿病視網(wǎng)膜病變進展的重要致病因素，此時魏師常以活血祛瘀、化痰祛風并用，常配伍石菖蒲15 g。

4.2 活血利水 魏師指出，結合現(xiàn)代醫(yī)學學對本病的認識，應注意避免視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)壓力過高，除控制好血壓、血脂外，如患者舌苔白膩或黃膩，中藥在治療上須配合利水之品，如益母草20～30 g、冬瓜皮30 g、車前子20～30 g、豬苓15 g等。《金匱要略·水氣病》云“血不利則為水”，魏師認為瘀血與濕濁同源互化，利水與活血之法相輔相成，如《臨證指南醫(yī)案》提及“久病血瘀，瘀從便下”，說明利水不僅可使瘀血得行，又給瘀血以出路，如此新血得生，出血自止。

5 注意起居調(diào)護，避免糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底出血的加重或再次出血

魏師強調(diào)，全面控制好血糖、血脂、血壓可有效延緩本病進展[14-16]，另外，研究證實，尿微白蛋白升高也會導致糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與進展[17]，這些均應當作為本病治療的基礎部分。另外，魏師認為，患者須調(diào)暢情志，若情緒激動或急躁，氣隨血逆，可加重出血，因此，務必使患者肝氣調(diào)達?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上”，治療上可配合疏肝理氣之品，如柴胡、郁金、香附等;其次，應酌情配伍潤腸通便類中藥[11]，如火麻仁，保持大便通暢，避免眼底血管內(nèi)壓力過高，而引發(fā)再次出血，加重病情;再者，結合現(xiàn)代醫(yī)學的認識，糖尿病造成視網(wǎng)膜的損害主要是由于慢性高血糖使小血管管壁增厚，通透性增大，造成小血管更易變形和滲漏[18]，因此，需盡量避免低頭時間過長，造成血液循環(huán)不暢，血管通透性增加，造成出血;最后，采取適宜的運動方式，避免劇烈運動[19]。

6 典型病案

某，女，62歲，2014年3月20日初診。2型糖尿病病史19年，2011年于某醫(yī)院診斷為“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”，未系統(tǒng)治療。訴雙眼視物模糊3年，診時癥見周身乏力，耳鳴，五心煩熱，無口干口渴，納眠差，小便可，大便4～5日一行。舌質嫩胖、邊有齒痕、色淡紅，苔薄淡黃膩，脈弦細、澀。輔助檢查：血壓：113/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;視力：左眼0.5，右眼0.4;眼底：雙眼視盤顏色淡紅，邊界可，視網(wǎng)膜可見散在點、片狀出血及黃白色硬性滲出;FFA：雙眼視網(wǎng)膜多數(shù)MA高熒光斑點、出血遮蔽呈低熒光斑點，右眼顳部網(wǎng)膜中周部可見多數(shù)大片狀NP區(qū)，部分象限血管呈串珠狀樣改變，雙眼多處網(wǎng)膜NV熒光素滲漏明顯（右眼重于左眼）。提示：雙眼增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：糖尿病性視網(wǎng)膜病變（雙眼）;中醫(yī)診斷：視瞻昏渺，肝腎不足、血瘀痰阻證。中醫(yī)治療以補益肝腎、祛瘀化痰為法，方用四物湯加減：雞血藤30 g、當歸15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、紅花10 g、玄參15 g、厚樸15 g、檳榔15 g、郁金12 g、石菖蒲15 g、川芎12 g、火麻仁30 g、丹參30 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。囑患者定期監(jiān)測血糖、血脂。

3月28日二診，雙眼視物模糊有所好轉，乏力明顯減輕，仍有五心煩熱，夜間躁動不安，大便1～2日一行。舌質嫩胖、邊有齒痕、色淡紅、苔薄淡黃，脈弦細。上方去檳榔、郁金加生地黃15 g、石斛15 g，14劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。此后數(shù)診，諸癥好轉，視力亦有所改善，眼底未再新發(fā)出血。

按語：患者以視物昏朦為主證，病屬“消渴內(nèi)障”“視瞻昏渺”范疇?；颊呦什《嗄?，病程日久，臟腑柔弱，肝腎不足，陰虛血燥，脈絡不暢，故成陰虛血瘀之證，瘀血又進一步損傷脈絡，形成出血或新生血管，發(fā)為本病。結合患者癥狀、體征及現(xiàn)代醫(yī)學檢查，屬慢性期范疇，故初診以四物湯補腎養(yǎng)血，并佐以桃仁、紅花活血化瘀，雞血藤、丹參養(yǎng)血活血，如此可使瘀血盡去，新血得生，患者眼底硬性滲出，舌苔微膩，亦不得安臥，屬于瘀血內(nèi)停、痰濁內(nèi)生，故以石菖蒲、郁金解郁化痰、寧心安神，厚樸、檳榔、火麻仁三藥行氣導滯、瀉火通便。二診時，患者雖諸癥有所緩解，但肝腎虧虛之證猶在，精血不足，目失濡養(yǎng)，虛火內(nèi)生，故以生地黃甘寒之性，滋腎陰，填骨髓，除虛熱，合玄參啟腎水上行，陶弘景《本草經(jīng)集注》謂之“通血脈，益氣力，利耳目，生者尤甚”。石斛甘寒，亦入肝腎經(jīng)，滋陰除熱，補肝腎之陰而明目。此后數(shù)診，患者雖視物模糊，較前已明顯好轉，治療均在針對視瞻昏渺陰虛血瘀之病機的基礎上，運用滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血活血、化痰祛瘀之法，佐以疏肝解郁、通行大便之法，體現(xiàn)了魏師“西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合”“抓主證”的辨治思路。

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（2019-01-21收稿 責任編輯：王明）

基金項目：中國中醫(yī)科學院“名醫(yī)名家傳承”項目（CM20141003）

作者簡介：張顥齡（1992.01—），女，博士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝病，E-mail：2206867694@qq.com;

通信作者：張廣德（1964.11—），男，研究生，主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝疾病的中西醫(yī)結合診斷與治療，E-mail：zgd641101@126.com