全科醫(yī)生認知功能評估量表在輕度認知功能障礙篩查中的應用研究

劉亞林，陸媛，徐圣明，于德華，薛婭雅，周路路

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示中國老齡化逐年加劇，預測到2050年，中國60歲以上人口約為44 988萬，其中癡呆人數(shù)將達3 003萬，占60歲以上人口的6.68%［1-2］。癡呆已經(jīng)成為耗費最高的疾病之一，甚至超過了癌癥及心血管疾?。?］。癡呆患者生活無法自理，為其照顧者帶來極大的生活和心理負擔［4］。然而癡呆的機制尚不明確，也無有效的治療措施，對其進行早期干預成為改變現(xiàn)狀的有效途徑之一?；诖耍橛谡Ｋダ虾桶V呆之間的一種臨床過渡狀態(tài)——輕度認知功能障礙（MCI）得到了廣泛關注［5］。對MCI進行早期篩查、早期干預，可能減少或者延緩MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化，甚至逆轉(zhuǎn)為健康者［6］。然而早期篩查工具因存在種種不足，無法在社區(qū)廣泛開展。比如簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE），雖廣泛用于認知障礙的篩查，但有薈萃研究指出其區(qū)分MCI與健康者能力較差，故不適用于社區(qū)MCI的篩查［7］。蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）現(xiàn)被廣泛推薦用于MCI的篩查，但其對于年齡較大、文化程度較低的患者得分偏低，不能很好地反映真實的認知水平，且其用時較長，不適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行人群中MCI的篩查［8］。全科醫(yī)生認知功能評估量表（General Practitioner Assessment of Cognition，GPCOG）是一種新的簡易認知功能篩查量表［9］，研究表明該量表用于篩查癡呆靈敏度及特異度高，可靠、有效、簡便［10-11］。但將該量表應用于篩查MCI的研究甚少，有研究驗證了其可用于篩查MCI［12］，但是例數(shù)少，且樣本選擇范圍局限，故本研究通過擴大范圍，對MCI的老年人和認知功能正常的老年人進行GPCOG篩查，通過對比分析，驗證GPCOG對MCI的診斷價值，以期為MCI的早期診斷尋找適合社區(qū)的篩查工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年5—7月嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)社區(qū)服務中心參加老年人健康體檢者共4 962人，體檢天數(shù)共設定42 d，每天120人左右，42 d中按照簡單隨機抽樣的方法抽出29 d，每天再按系統(tǒng)抽樣方法抽取30人（最后一天為補充體檢，人數(shù)較少，系統(tǒng)抽樣抽取20人）進行調(diào)查，共抽取目標人數(shù)860人。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）意識清楚，有一定理解能力及配合力；（3）患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）因失語、失聰、失明或其他軀體疾病不能配合完成調(diào)查者；（2）拒絕MCI篩查者。全部受試者對本次研究知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理批號LL-004）。

1.2 研究工具

1.2.1 自制調(diào)查問卷 包括知情同意、參與者的基本信息（姓名、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍）、人口學資料（性別、年齡、教育年限、婚姻狀況、子女數(shù)、居住情況、每月固定收入、職業(yè)）、慢性病患病情況（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中）、生活方式（聽力下降、會說外語、宗教信仰、飲食習慣、保健品、喝茶、喝咖啡、吸煙、飲酒、排便用時、安眠藥、慣用手、鍛煉頻率、睡眠時間）。

1.2.2 蒙特利爾認知評估基礎量表（Montreal Cognitive Assessment Basic，MoCA-B） MoCA-B包括十大項，其中執(zhí)行功能1分、即刻回憶不計分、流暢性2分、定向6分、計算力3分、抽象思維3分、延遲回憶5分、視知覺3分、命名4分、注意3分，共30分。為校正教育程度所致偏移，采用MoCA-B按受教育年限制定的劃界分篩查MCI，受教育年限≤6年者得分13～19分可診斷為MCI，受教育年限7～12年者為15～22分，受教育年限 ＞12年劃界分為16～24分［13］。

1.2.3 日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL） ADL共有14項，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理能力量表，共6項（上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡）；二是工具性日常生活能力量表，共8項（打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟），每項1～4分，1分為正常，2～4分為功能下降?？偡?6分為完全正常；＞16分有不同程度的功能下降；凡2項或2項以上≥3分，或總分≥22分，為功能明顯障礙［14］。

1.2.4 臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating Scale，CDR） CDR主要分析癡呆患者認知功能及社會生活功能損害程度，從解決問題、受評者記憶、社交事務、定向、生活自理及家庭生活等方面對受評者的癡呆程度進行評定，0分代表受評者健康，無癡呆癥狀；0.5分代表受評者為可疑癡呆；1分代表受評者為輕度癡呆；2分代表受評者為中度癡呆；3分代表受評者為重度癡呆［15］。本研究根據(jù) Petersen標準［16］診斷 MCI，要求受試者CDR評分≤0.5分排除癡呆。

1.2.5 GPCOG 該量表于2009年被翻譯成漢語版本在我國進行研究應用［9，11］。GPCOG分為兩部分：患者部分及知情者部分。其中患者部分包括9個條目：時間定位、畫鐘、鐘表時間、消息、記憶（姓、名、城市、街道、門牌號）。知情者部分包括6個關于患者過去的問題，要求知情者把患者當前的能力與前幾年比較，問題包括：（1）記憶事情；（2）記憶談話；（3）找詞情況；（4）理財能力；（5）能否獨自安排服藥；（6）出行是否需要幫助?？傆?5個項目，每個項目1分，患者部分9分，知情者部分6分，共15分。知情者部分有6個問題，每個問題有4個選項，回答“是”計0分，其他答案計1分。本研究全部受試者均進行患者部分及知情者部分測試。

1.2.6 MCI診斷標準 根據(jù)Petersen標準，即：（1）患者或知情者報告，或有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認知的損害；（2）存在一個或多個認知功能域損害的客觀證據(jù)（本研究采用MoCA-B對受試者執(zhí)行功能、語言、定向、計算、抽象思維、記憶、視知覺、命名和注意進行評估）；（3）復雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨立的日常生活能力（ADL評分，凡2項或2項以上≥3分，或總分≥22分，為功能明顯障礙，需排除）；（4）尚未達到癡呆的診斷（CDR評分≤0.5分）。由精神衛(wèi)生中心精神科醫(yī)生最后確診。

1.3 研究設計及質(zhì)量控制 本課題邀請到認知障礙相關專家進行現(xiàn)場培訓，現(xiàn)場評判測評問卷，所有志愿者均經(jīng)過一致性檢驗。對所有受試者均進行了課題介紹，獲得知情同意。量表部分指導語一般只讀一次，如有特殊情況，可重復一次。過程中要求調(diào)查員認真細致，嚴格遵循培訓時的調(diào)查要求，減少誤差。數(shù)據(jù)由數(shù)據(jù)錄入專員嚴格審核，剔除不合格問卷后精準錄入，確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析采用SPSS 26.0軟件。計量資料因不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕描述，組間比較采用兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。GPCOG區(qū)分MCI患者劃界分采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）獲得，再列出四格表計算靈敏度、特異度等。GPCOG量表信度分析因量表各部分計量資料不符合正態(tài)分布，GPCOG總分與MoCA-B總分不符合正態(tài)分布，相關性分析采用Spearman秩相關分析，GPCOG內(nèi)部一致性以Cronbach's α系數(shù)進行評價。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患病現(xiàn)狀 參加體檢者共計4 962人，從中抽取860人進行問卷調(diào)查，其中48人拒絕接受調(diào)查或者拒絕全部調(diào)查，接受全部調(diào)查者為812人，收回問卷中無效問卷21份，有效問卷791份，有效率97.4%。791例被調(diào)查對象中符合癡呆診斷者36例（4.5%）；根據(jù)Petersen標準，符合MCI診斷者192例（24.3%）；認知正常者563例（71.2%）。

2.2 對照組和MCI組MoCA-B評分及用時對比 為保證基線一致，據(jù)MCI確診者年齡、性別、受教育年限特征用SPSS軟件對認知正常者按照1∶1隨機抽樣進行匹配，使其在性別、年齡、受教育年限方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），匹配成功后MCI組與認知正常組（對照組）各187例，見表1。對照組的MoCA-B評分、GPCOGG評分高于MCI組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組MoCA-B用時短于MCI組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組GPCOG用時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 對照組和MCI組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between older physical examinees with MCI and normal cognitive function

表2 兩組MoCA-B、GPCOG評分及用時對比〔M（QR）〕Table 2 Comparison of MOCA-B and GPCOG scores and time used for completing the tests between older physical examinees with MCI and normal cognitive function

2.3 MCI組與對照組374例研究對象MoCA-B與GPCOG用時比較 MCI組與對照組合并后，374例研究對象MoCA-B用時為7（3）min，GPCOG用時為4（2）min，MoCA-B用時長于GPCOG用時，差異有統(tǒng)計學意義（Z=13.69，P＜0.001）。

2.4 對照組和MCI組GPCOG總分及各條目分對比 MCI組時間定位、畫鐘、鐘表時間、消息、記憶（姓、名、市、路、門牌號）、患者部分、知情者部分及總分的分數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.5 GPCOG效度分析 以MCI的Petersen診斷標準作為“金標準”，GPCOG總分以12.5分作為分界值，在對兩組進行區(qū)分時，約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大為0.43，見表4。GPCOG總分篩查MCI的ROC曲線見圖1，其曲線下面積（AUC）為0.78，AUC的95%CI為（0.73，0.83）（P＜0.05）。因為使用SPSS進行ROC曲線分析過程中設定檢驗方向為較小的檢驗結(jié)果時表示更加肯定的檢驗，而GPCOG分值均為整數(shù)，故此處取分界值為12分，再列出新的GPCOG總分效度表，計算出以12分為界，靈敏度為70.05%，特異度為69.52%，陽性預測值為69.68%，陰性預測值為69.89%，見表5。

表4 GPCOG總分分界值及對應約登指數(shù)Table 4 The GPCOG cut-off point and corresponding Youden index

表5 GPCOG總分效度分析Table 5 Validity analysis of the total GPCOG score

圖1 GPCOG篩查MCI的ROC曲線Figure 1 ROC curve of GPCOG-C in screening for MCI in older physical examinees

2.6 GPCOG信度分析 采用Spearman秩相關分析GPCOG各項目間的相關性，結(jié)果顯示畫鐘與記憶（名）、知情者部分呈負相關（P＜0.05），其他各項目包括時間定位、鐘表時間、消息、記憶（姓、名、市、路、門牌號）、患者部分、知情者部分、總分部分呈正相關，相關系數(shù)為0.097～0.836（P＜0.05），見表6。GPCOG 的Cronbach'sα系數(shù)為0.78。

表6 GPCOG各項間相關性矩陣（rs值）Table 6 Correlation matrix among GPCOG items

2.7 MCI組與對照組374例研究對象MoCA-B總分與GPCPG總分的相關性分析 MCI組與對照組合并后，374例研究對象MoCA-B總分為23（8）分，GPCOG總分為12（3）分，Spearman秩相關分析結(jié)果顯示，GPCOG總分與MoCA-B總分呈正相關（rs=0.484，P＜0.001）。

3 討論

3.1 GPCOG在MCI診斷中的必要性 隨著人口老齡化加速發(fā)展，癡呆人數(shù)也會相應上升，對社會造成巨大壓力。MCI患者是癡呆的高危人群，每年有10%～15%的MCI患者轉(zhuǎn)化為癡呆［17］，是認知功能正常者轉(zhuǎn)化為癡呆的10倍［18］，但經(jīng)過相關治療及干預有可能逆轉(zhuǎn)為認知正常者［19］。因此應盡早識別MCI并進行有效的干預，對預防癡呆及延緩其向癡呆的進展具有非常重要的意義。目前用于篩查癡呆及MCI的量表普遍用時長，比如MMSE、MoCA，不便于常規(guī)篩查，且多數(shù)在?？漆t(yī)院開展，加之患者及家屬對該類疾病認識不夠，不重視，以及抑郁等的影響，很大程度上導致早期癡呆或MCI患者的漏診。現(xiàn)在倡導分級診療，全科醫(yī)生是健康守門人，直接面對廣大的社區(qū)人群，探討適用于社區(qū)認知障礙的篩查量表至關重要。GPCOG就是應運而生的適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的量表。

3.2 GPCOG在MCI診斷中的可行性 GPCOG是一種簡易篩查量表，其用時短、操作簡單［20］。多數(shù)觀點認為GPCOG評分不受文化和語言背景的影響［21］，且成本效益低［22］，適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。國內(nèi)外多家研究發(fā)現(xiàn)其篩查癡呆的靈敏度及特異度高［9-10，12，23-24］，且有研究表明其篩查MCI亦具有很好的價值，但是樣本量偏少或者研究人群較局限［12，25-26］。此外MCI患者經(jīng)常會否認疾病，可能由于其不愿相信或者更多將其表現(xiàn)歸結(jié)為增齡所致，這種情況下知情者部分的補充篩查便是更準確的信息來源，使得GPCOG有更高的使用價值。就實際應用而言，患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時可能無知情者陪同，但可以通過電話聯(lián)系知情者來獲取相關信息。本研究亦證明GPCOG用時明顯少于MoCA-B，故認為GPCOG可用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)篩查MCI。

3.3 GPCOG在MCI診斷中的可靠性 通過計算GPCOG量表各項目間的相關性，其中畫鐘與名、知情者部分相關性為負數(shù)，其他各項目間部分存在正相關，相關系數(shù)為0.097～0.836。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.78，均提示GPCOG具有較好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性，是一個較為可靠的認知篩查工具。本研究以MCI的Petersen診斷標準作為“金標準”，GPCOG總分以12分為界，靈敏度為70.05%，特異度為69.52%，AUC為0.78，靈敏度、特異度略低于國內(nèi)同類研究［12］，分析原因可能為所選人群不同，該研究人數(shù)少，且所選患者為市精神衛(wèi)生中心就診的MCI患者，而本研究所選人群為社區(qū)體檢人群，且人數(shù)眾多。其次對比分析的量表不同，文獻［12］以MMSE為參照，但有薈萃研究指出MMSE區(qū)分MCI與健康者能力較差，故不適用于社區(qū)MCI的篩查［7］；而MoCA現(xiàn)在被廣泛推薦用于篩查MCI，但MoCA版本眾多，比如臺灣版、北京版、MoCA-B等，其中MoCA-B比其他版本適用性更廣，其適用于不同教育水平的人群［13］，故本研究認為以MoCA-B為參照量表更合理，可能亦會造成結(jié)果的差異。此外在處理GPCOG的知情者部分時，其他研究可能直接采用了原表設計的“若患者部分得分為1～4分或者9分，則無須行知情者問卷調(diào)查”，但考慮需探討GPCOG用于篩查MCI的劃界分，故本研究將所有人進行了知情者部分篩查，可能會導致研究結(jié)果的差異。本研究提示GPCOG用于篩查MCI的靈敏度、特異度低于MoCA-B，但優(yōu)于MMSE［13］。然而，GPCOG用時較MoCA-B短，操作簡單易行，靈敏度尚可，雖然特異度稍偏低，但較適合社區(qū)基層將此量表作為體檢項目之一進行MCI的早期篩查。對于GPCOG篩查為陽性者則會按照Petersen診斷標準通過MoCA-B等實驗室檢查進一步擬診，最后轉(zhuǎn)診至專科進一步確診，通過此過程主要考慮到量表在具有較高信效度的基礎上更要貼切社區(qū)實際，從而提高MCI的檢出率。由此，GPCOG可作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)篩查MCI的工具。

3.4 尚待完善的問題

3.4.1 量表標化問題 本次研究所用量表為GPCOG官方網(wǎng)站下載，患者部分記憶部分“市（南京市）”和“路（東海路）”得分偏低，可能由于上海有南京路步行街，導致記憶偏差，參照類似研究，有人將該兩項的名稱根據(jù)當?shù)厍闆r進行修改，后續(xù)的研究可嘗試將“市”“路”這兩項根據(jù)本地特色進行修改后再行研究。

3.4.2 量表的界值問題 本研究以MCI的Petersen診斷標準作為“金標準”，GPCOG總分以12.5分作為分界值，在對兩組進行區(qū)分時，約登指數(shù)最大，因為量表執(zhí)行過程中均為整數(shù)，故而據(jù)SPSS分析過程中定義分數(shù)越小越診斷為MCI，取分界值為12分，再列出新的GPCOG總分效度表。該過程可能會造成MCI的漏診，需要后續(xù)進一步擴大研究進行分界值的探討。

3.4.3 診斷資料欠缺 神經(jīng)心理學測試對MCI只能起到篩查和輔助診斷的功能，不能作為診斷工具代替實驗室及儀器檢查。結(jié)合相關指南，實驗室及影像學檢查部分確有欠缺，可能對結(jié)果有一定影響，但本研究是通過詳細詢問病史，包括既往史、家族史、癥狀、體征及神經(jīng)心理學檢查，結(jié)合Petersen診斷標準，請精神科醫(yī)生進行了最后診斷，結(jié)果可靠。

3.4.4 樣本代表性欠佳 本研究納入的為60歲以上體檢人群，非60歲以上所有人群，且有部分人拒絕調(diào)查，嚴格來說對嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)MCI流行病學現(xiàn)況缺乏絕對的代表性?？稍谌蘸蟮膶嶋H應用中增加更加準確的結(jié)果。

綜上，本研究證明GPCOG操作快速、簡單，具有較好的內(nèi)部一致性，對MCI與認知正常者有很好的區(qū)分，能夠發(fā)現(xiàn)MCI患者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中具有一定的使用價值。若可以將MCI的初步篩查加入老年人健康體檢項目或者作為門診就診的常規(guī)篩查，可以在很大程度上提高MCI的檢出率，進而實現(xiàn)早期干預，提高患者及家屬的生活質(zhì)量。但是由于其仍存在漏診誤診可能性，可能也是國內(nèi)未廣泛使用GPCOG的原因，建議可聯(lián)合其他量表（如MoCA-B）進行篩查，提高篩查的準確性。當然最終的診斷仍然需要專科醫(yī)生根據(jù)診斷標準進行進一步診斷，而社區(qū)醫(yī)生只需負責嚴格篩查，盡早識別出可疑人群。只有全科專科配合好才能更好地做好癡呆的防治工作，進而減輕家人及社會的負擔。

作者貢獻：陸媛負責文章的構(gòu)思與設計、英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；劉亞林、陸媛負責研究的實施與可行性分析，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；劉亞林、徐圣明、薛婭雅、周路路負責數(shù)據(jù)收集；劉亞林、薛婭雅負責數(shù)據(jù)整理；劉亞林、徐圣明負責統(tǒng)計學處理；劉亞林、徐圣明、周路路負責結(jié)果的分析與解釋；劉亞林撰寫論文；陸媛、于德華負責論文的修訂。

本文無利益沖突。