四元合力全科師資隊(duì)伍構(gòu)建研究

朱文華，方力爭(zhēng)，戴紅蕾，陳麗英，晁冠群，祝悅

加強(qiáng)全科師資隊(duì)伍建設(shè)是實(shí)施健康中國的戰(zhàn)略舉措。國務(wù)院、多部委連續(xù)頒發(fā)文件指出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生”［1］。2018年1月國務(wù)院發(fā)文《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》指出要大力提高全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量與數(shù)量［2］。然而，目前我國還存在全科專業(yè)師資嚴(yán)重匱乏的局面［3］，大部分綜合性醫(yī)院缺乏專職全科師資，基層社區(qū)實(shí)踐基地的師資大部分未經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)的全科理論知識(shí)及技能培訓(xùn)。因此，加強(qiáng)全科學(xué)科建設(shè)，建立以全科專業(yè)導(dǎo)師為核心，整合臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且教學(xué)、科研能力較強(qiáng)的相關(guān)學(xué)科師資團(tuán)隊(duì)，四元合力解決這一問題有重要意義。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科經(jīng)過長期實(shí)踐探索，建立了四元合力的師資團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)新合力培養(yǎng)模式，為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量培養(yǎng)全科人才目標(biāo)提供重要依據(jù)。

1 四元合力師資隊(duì)伍構(gòu)建方法

2015年起浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科針對(duì)目前國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展中存在全科專業(yè)師資短缺及師資素質(zhì)不均衡的現(xiàn)象，結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的特色，加強(qiáng)全科師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)，構(gòu)建四元合力全科師資團(tuán)隊(duì)模式，即全科導(dǎo)師-全科師資-?？茙熧Y-社區(qū)師資，形成了四元合力的全科師資團(tuán)隊(duì)。

1.1 制定師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立多元師資準(zhǔn)入模塊

1.1.1 確定多元師資能力要素 用德爾菲專家咨詢法、文獻(xiàn)查詢法確定全科師資隊(duì)伍核心能力要素［4］，通過電子郵件的方式進(jìn)行兩輪專家咨詢，第一輪專家咨詢邀請(qǐng)20名全科專家（具有高級(jí)職稱、分布在省內(nèi)外）按照五級(jí)重要性等級(jí)對(duì)指標(biāo)采用專家情況、咨詢方法及過程等，以體現(xiàn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理的“重要性”進(jìn)行打分，分為很不重要（1分）、不重要（3分）、一般（5分）、重要（7分）和很重要（9分），并根據(jù)指標(biāo)重要程度提出修改意見。同時(shí)，請(qǐng)專家填寫指標(biāo)熟悉程度評(píng)級(jí)表和影響程度量化表。第二輪專家咨詢是在分析第一輪專家咨詢結(jié)果及專家提出的意見基礎(chǔ)上進(jìn)行的，第二輪專家咨詢表附有第一輪專家咨詢的結(jié)果及詳細(xì)的填表說明，邀請(qǐng)專家根據(jù)第一次專家咨詢結(jié)果再次對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。最后，分析整理第二次專家咨詢結(jié)果，以此形成全科師資隊(duì)伍核心能力要素。確定全科師資的核心能力包括模塊1全科醫(yī)學(xué)基本素質(zhì)（全科醫(yī)學(xué)職業(yè)精神、道德素質(zhì)）；模塊2全科醫(yī)療能力（臨床技能、社區(qū)適宜技術(shù)）；模塊3全科教學(xué)能力（帶教技能、評(píng)估反饋及反思的能力）；模塊4管理能力（團(tuán)隊(duì)組織管理能力、碩士研究生導(dǎo)師引導(dǎo)及管理能力）；模塊5科研能力（研究能力，持續(xù)的全科專業(yè)職業(yè)發(fā)展）。

1.1.2 制定師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) （1）基本認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：具有本科及以上學(xué)歷，在臨床工作5年以上并具有3年以上主治工作經(jīng)歷及教學(xué)經(jīng)歷，參加過醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科師資培訓(xùn)并獲得證書，對(duì)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)充滿熱情；（2）根據(jù)德爾菲專家咨詢法確定的全科師資的核心能力，進(jìn)一步歸納師資能力準(zhǔn)入模塊，以多元師資必須掌握基礎(chǔ)模塊，即全科醫(yī)療能力、教學(xué)技能和交流溝通能力為基礎(chǔ)，全科導(dǎo)師需具備基礎(chǔ)模塊加教學(xué)研究能力、組織管理能力模塊；全科臨床師資需具備基礎(chǔ)模塊加全科專業(yè)帶教能力、教學(xué)管理能力模塊，?？茙熧Y需具備基礎(chǔ)模塊加專業(yè)能力及教學(xué)指導(dǎo)模塊；基層社區(qū)師資需具備基礎(chǔ)模塊加教學(xué)技能和實(shí)踐能力模塊等，由教學(xué)管理組實(shí)施準(zhǔn)入評(píng)估，嚴(yán)格把握師資準(zhǔn)入質(zhì)量。

1.2 構(gòu)建“四位一體”合力模式，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)并相互銜接圍繞全科醫(yī)師核心能力培養(yǎng)目標(biāo)及要求［5］，構(gòu)建“四位一體”的聯(lián)合組合模式，由全科導(dǎo)師（培養(yǎng)過程中全程指導(dǎo)的師資）、全科師資（全科輪轉(zhuǎn)過程中的帶教師資）、專科師資（?？戚嗈D(zhuǎn)過程的帶教師資）、社區(qū)師資（垂直教學(xué)過程中社區(qū)帶教師資）合力教學(xué)，運(yùn)用全科理念，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，在全科住院醫(yī)師培訓(xùn)中各層面的師資環(huán)環(huán)相扣，交叉融合，根據(jù)不同師資專業(yè)特點(diǎn)及背景，確立教學(xué)過程中各自的作用，以全科導(dǎo)師為主導(dǎo)，四元合力，協(xié)同管理，指導(dǎo)帶教，使全科導(dǎo)師強(qiáng)化全科專業(yè)培養(yǎng)、科研能力的角色功能，全科師資強(qiáng)化全科臨床思維及綜合技能等角色功能，?？茙熧Y提升臨床?？婆c全科臨床接軌的教學(xué)能力，社區(qū)師資加強(qiáng)全科臨床技能訓(xùn)練與全程管理等角色功能，并實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)帶教，有機(jī)銜接培養(yǎng)，既充分展示全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)特色，又橫向提升臨床和社區(qū)的知識(shí)技能，提高崗位勝任力，為畢業(yè)后獨(dú)立執(zhí)業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。

1.3 建立“分層遞進(jìn)”的全科師資梯隊(duì)質(zhì)量提升方式 參考全科醫(yī)生六大核心能力〔世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）〕及全科專業(yè)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)〔英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院（RCGP）〕［6］，結(jié)合中國基本醫(yī)療的實(shí)際需求，以目標(biāo)導(dǎo)向-能力提升設(shè)計(jì)模塊，以全科綜合實(shí)踐能力為主是，全人全程管理能力、崗位勝任技能、全科職業(yè)發(fā)展能力等為主要內(nèi)容遴選在綜合性醫(yī)院及社區(qū)工作水平高、臨床、教學(xué)、科研經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資全科資深帶教師資，培養(yǎng)四元合力的全科師資梯隊(duì)，包括初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)梯隊(duì)，采取“分層遞進(jìn)”“多維實(shí)踐”的梯隊(duì)培養(yǎng)方式，對(duì)初級(jí)梯隊(duì)以提升全科理念、實(shí)踐技能、門診帶教能力為主線，中級(jí)梯隊(duì)以提升專業(yè)能力、適宜技能、教學(xué)能力為主線，高級(jí)梯隊(duì)以培養(yǎng)綜合能力、科學(xué)研究能力、管理能力為主線，見表1。實(shí)施過程中采用以團(tuán)隊(duì)為單位的討論式教學(xué)模式，以網(wǎng)絡(luò)為載體的互動(dòng)教學(xué)，以反思為策略的創(chuàng)新教學(xué)模式［7］，全面提升多元師資的綜合能力。

表1 分層遞進(jìn)的梯隊(duì)建設(shè)方案Table 1 Hierarchical and ordered construction plan of the four-force general medicine faculty team

1.4 構(gòu)建四元合力的全科師資一體化組織管理程序 按師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)遴選出全科導(dǎo)師-全科師資-專科師資-社區(qū)師資，形成了四元合力的全科師資團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過2年國內(nèi)外的師資梯隊(duì)嚴(yán)格培訓(xùn)，強(qiáng)化全科帶教能力訓(xùn)練，并考核通過組建導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，將全科導(dǎo)師作為全科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地教學(xué)及管理的核心團(tuán)隊(duì)，圍繞全科專業(yè)特色，協(xié)調(diào)主導(dǎo)，高效發(fā)揮各類師資的作用，進(jìn)行橫向一體化組織管理、模式探索、集體備課、多維評(píng)價(jià)等，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分體現(xiàn)全科特色，使得全科教學(xué)切實(shí)有效，為培養(yǎng)高質(zhì)量全科人才提供保障，見圖1。

圖1 四元合力的全科師資一體化團(tuán)隊(duì)管理模式Figure 1 Integrated management model of the four-force general medicine faculty team

2 建立四元合力全科師資共同帶教模式

2.1 建立四元合力全科共同帶教的“M-D-E”教學(xué)模式基于全科理論-臨床-社區(qū)教學(xué)交叉融合為序貫式的教學(xué)方式［8］，建立了全科師資四元合力共同帶教模式，在原有的“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式（PBL）基礎(chǔ)上，采用多學(xué)科（M）團(tuán)隊(duì)（D）協(xié)作教學(xué)（E）“M-D-E”模式，從不同專業(yè)角度協(xié)同教學(xué)，展開多學(xué)科病例討論，workshop實(shí)踐教學(xué)法［9］，結(jié)合全科專業(yè)特色，采用循問教學(xué)模式（problem-based learning，M-PBL）/案例教學(xué)模式（cased-based learning，CBL）/團(tuán)隊(duì)教學(xué)模式（team-based learning，TBL）的方法，將多元師資有效合力，互補(bǔ)教學(xué)，發(fā)揮全科師資合力協(xié)同帶教技能，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合培養(yǎng)，各級(jí)師資參與聯(lián)合教學(xué)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高合力師資的綜合帶教水平，提高全科人才的培養(yǎng)質(zhì)量，見圖2。

圖2 四元合力的全科師資MDE教學(xué)框架Figure 2 MDE teaching framework of the four-force general medicine faculty team

實(shí)施過程中由多元師資管理小組制定教學(xué)計(jì)劃、確定多元師資銜接管理方法、組織集體備課，并進(jìn)行課程建設(shè)與教學(xué)效果評(píng)價(jià)。選定全科大綱中綜合性臨床教學(xué)課程，實(shí)施四元合力全科共同帶教的“M-D-E”帶教方案，在慢性病多系統(tǒng)病的病例討論、虛擬仿真臨床實(shí)踐技能、臨床聯(lián)合教學(xué)查房等帶教中實(shí)施多元合力帶教模式，由多元師資管理小組集體書寫教案，并進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)演練，其中全科導(dǎo)師側(cè)重全科理念提升及人文指導(dǎo)，全科師資側(cè)重全科思維及綜合能力提升，?？茙熧Y側(cè)重臨床專科知識(shí)及技能提升，社區(qū)師資側(cè)重預(yù)防保健及適宜技能提升，通過多元合力進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同帶教，取得較好的教學(xué)效果。

2.2 建立綜合醫(yī)院-社區(qū)（H-C）多元師資垂直實(shí)踐聯(lián)合教學(xué)法 為進(jìn)一步提升全科人才培養(yǎng)的執(zhí)業(yè)勝任力，建立綜合醫(yī)院-社區(qū)（H-C）多元師資垂直實(shí)踐聯(lián)合教學(xué)方法，由全科師資每周兩次下基層與社區(qū)師資合力進(jìn)行垂直聯(lián)合教學(xué)，采用門診四步法、運(yùn)用“反思性”教學(xué)方法［10］，定期進(jìn)行全科與社區(qū)師資聯(lián)合門診教學(xué)，同時(shí)社區(qū)師資上達(dá)綜合醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合查房帶教等，保證了綜合性醫(yī)院和社區(qū)基地教學(xué)連續(xù)性和同質(zhì)化；使全科臨床基地和社區(qū)實(shí)踐基地緊密合作，密切配合，臨床基地師資“下社區(qū)”起到“傳”“幫”“帶”的作用，社區(qū)基地師資“走上來”參與教學(xué)，實(shí)現(xiàn)一體化教學(xué)管理，提升合力師資的綜合帶教能力［11］。

3 工作成效

3.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的能力提升情況 通過四元合力的師資隊(duì)伍建設(shè)、分層強(qiáng)化師資培訓(xùn)及能力評(píng)估探索與實(shí)踐，提高了全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的能力水平。2016—2019年理論考核、技能考核均穩(wěn)步提高，理論考核平均分較2014年提高了5.52～9.85個(gè)百分點(diǎn)，技能考核平均分較2014年提高了4.72～8.26個(gè)百分點(diǎn)。

3.2 培養(yǎng)的全科研究生的能力提升情況 所培養(yǎng)的全科研究生的臨床能力、教學(xué)能力及團(tuán)隊(duì)管理能力快速提升，在國內(nèi)核心期刊發(fā)表了高質(zhì)量全科學(xué)術(shù)論文十余篇，并在雜志發(fā)表多篇學(xué)術(shù)短評(píng)，創(chuàng)建浙江青年全科醫(yī)生論壇，展現(xiàn)了全科培養(yǎng)人才的拓展研究與管理能力。

4 討論

通過構(gòu)建四元合力的師資團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)建全科導(dǎo)師-全科師資-?？茙熧Y-社區(qū)師資的合力帶教模式，提升了全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的綜合能力，體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)特色，為提升全科人才培養(yǎng)質(zhì)量提供了保障。與傳統(tǒng)師資單一帶教模式相比，四元合力師資隊(duì)伍構(gòu)建的主要特色和優(yōu)勢(shì)如下：

4.1 構(gòu)建多元合力師資帶教模式，有利于實(shí)現(xiàn)與基層全科崗位的無縫對(duì)接 建立一支綜合實(shí)力強(qiáng)、能力過硬的高素質(zhì)全科師資隊(duì)伍，是培養(yǎng)全科人才的關(guān)鍵［12］，構(gòu)建由多元合力的“四位一體”全科師資團(tuán)隊(duì)帶教模式是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要保障。本研究根據(jù)不同師資專業(yè)特點(diǎn)及背景，確立教學(xué)過程中各自的作用，以全科導(dǎo)師為主導(dǎo)，四元合力，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有機(jī)銜接，協(xié)同管理，指導(dǎo)帶教，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)帶教，有機(jī)銜接培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)與基層全科崗位的無縫對(duì)接，通過合力帶教具體實(shí)施中的集體備課、教學(xué)演練，進(jìn)一步提升四元合力教學(xué)效果，有效提升全科專業(yè)培養(yǎng)特色，解決?？戚嗈D(zhuǎn)疊加培養(yǎng)全科專業(yè)人才、全科專業(yè)特點(diǎn)缺失的問題［13］。

4.2 全面提升全科師資隊(duì)伍綜合能力，發(fā)揮多元師資的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì) 實(shí)施健康中國戰(zhàn)略是我國的基本國策，大力推進(jìn)中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展、加強(qiáng)全科師資隊(duì)伍建設(shè)是培養(yǎng)高質(zhì)量的全科人才的重要環(huán)節(jié)［14］；由于目前仍然存在全科專業(yè)導(dǎo)師及師資匱乏、教學(xué)資源不均衡、教學(xué)水平參差不齊等因素，如何建立高素質(zhì)的綜合師資梯隊(duì)，圍繞全科醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)及全科醫(yī)師崗位勝任力，開展高水平的教學(xué)活動(dòng)，對(duì)培養(yǎng)綜合能力強(qiáng)的全科人才有著重要意義。本研究以全科師資的核心能力為目標(biāo)導(dǎo)向，以能力提升為主線，根據(jù)多元師資的優(yōu)勢(shì)及功能定位，建立分層遞進(jìn)的體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)特色的師資梯隊(duì)建設(shè)方案，以培養(yǎng)綜合能力、科學(xué)研究能力、管理能力為主的卓越師資為目標(biāo)，對(duì)全面提升全科師資的綜合能力有重要意義。在實(shí)施中關(guān)鍵在于如何充分發(fā)揮多元師資的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，全面提升全科師資隊(duì)伍綜合能力，需要在實(shí)踐中不斷完善。

4.3 建立“分層遞進(jìn)”的全科師資梯隊(duì)質(zhì)量提升方式，為提升師資質(zhì)量提供保障 為促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展，我國目前部分城市已成立了全科師資培訓(xùn)基地，但大部分的臨床及社區(qū)基地卻并沒有系統(tǒng)的全科師資梯隊(duì)質(zhì)量提升方式。本研究結(jié)合全科師資的培養(yǎng)目標(biāo)，根據(jù)ACGME和GMA師資能力評(píng)估體系及全科師資的核心能力要素［15］，建立全科師資隊(duì)伍梯隊(duì)質(zhì)量提升方式，并按照初、中、高級(jí)師資進(jìn)行分層，以目標(biāo)導(dǎo)向-能力提升設(shè)計(jì)模塊，全面提升多元師資的綜合能力，為提升全科師資隊(duì)伍的質(zhì)量提供保障。

綜上所述，圍繞全科人才培養(yǎng)目標(biāo)及崗位勝任力［15］，創(chuàng)建全科導(dǎo)師-全科師資-?？茙熧Y-社區(qū)師資有效合力的教學(xué)梯隊(duì)與帶教方法，通過實(shí)施多元合力的全科師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)模式，打造了高素質(zhì)多元合力的師資隊(duì)伍，發(fā)揮全科導(dǎo)師、全科師資、?？茙熧Y、社區(qū)師資的綜合優(yōu)勢(shì)，既把握全科專業(yè)方向，又強(qiáng)化臨床技能，圍繞全科專業(yè)特色，實(shí)現(xiàn)全科-?？?社區(qū)融貫培養(yǎng)，開展高水平的教學(xué)活動(dòng)，體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)特色，解決教學(xué)資源不均衡、教學(xué)水平參差不齊的局面，為培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才提供保障。但有關(guān)多元合力的全科師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)實(shí)施的效應(yīng)及效果評(píng)價(jià)體系及方法，有待進(jìn)一步在今后的研究中完善。

作者貢獻(xiàn)：朱文華、戴紅蕾負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；晁冠群、祝悅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；朱文華、祝悅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、論文撰寫；朱文華、陳麗英負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；方力爭(zhēng)、戴紅蕾負(fù)責(zé)論文的修訂；朱文華、方力爭(zhēng)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；陳麗英、祝悅負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。