老年綜合評(píng)估干預(yù)對(duì)老年糖尿病患者血糖控制及安全管理效果評(píng)價(jià)

葛秀榮，王傳霞，邊艷新，魏文婧

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

老年綜合評(píng)估(CGA)是對(duì)老年人的健康功能進(jìn)行多維度、全方面篩查的專用工具，主要包括軀體功能、心理及認(rèn)知功能、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境等評(píng)估，通過(guò)評(píng)估明確老年人所具有的能力和存在的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上為患者制訂一個(gè)綜合治療護(hù)理計(jì)劃，從而提高老年人的生活質(zhì)量[1-2]。老年糖尿病患者的綜合評(píng)估管理是針對(duì)患者各器官功能衰退和糖尿病疾病進(jìn)展，在不可逆并進(jìn)行性發(fā)展的狀況下而進(jìn)行的，包括患者血糖的達(dá)標(biāo)控制及風(fēng)險(xiǎn)管理、提高患者自我管理能力及社會(huì)參與能力等。評(píng)估干預(yù)目的不僅是要控制好患者的血糖，還在于最大限度地保障老年患者安全[3]。老年糖尿病患者大多病程長(zhǎng)、器官功能減退、多種疾病共存、用藥復(fù)雜、治療依從性差，易發(fā)生低血糖[4]。與非糖尿病的老年患者相比，老年糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知障礙、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、跌倒墜床等老年綜合征的概率更大[5]。本研究探討基于CGA的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年糖尿病患者血糖改善情況，低血糖發(fā)生率，跌倒墜床、用藥錯(cuò)誤、管道滑脫、誤吸等護(hù)理不良事件的影響，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月1日～2020年9月30日我科收治的老年糖尿病患者112例，其中男76 例、女36例，年齡60～94(75.4±2.4)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組55例和對(duì)照組57例。觀察組男38例、女17例，年齡(75.2±8.0)歲；吸煙16例；飲酒21例；病程(14.65±8.53)年；用藥種類≥5種；睡眠障礙22例，睡眠正常33例；受教育程度：初中及以下22例，高中、中專或大專15例，本科及以上17例；居住情況：獨(dú)居3例，有人陪伴52例；合并癥：高血壓32例，冠心病18例。對(duì)照組男38例、女19例，年齡(74.2±7.7)歲；吸煙18例；飲酒22例；病程(15.27±6.7)年；用藥種類≥5種；睡眠障礙23例，睡眠正常34例；受教育程度：初中及以下24例，高中、中專或大專16例，本科及以上17例；居住情況：獨(dú)居3例，有人陪伴54例；合并癥：高血壓35例，冠心病19例。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選患者均符合WHO1999醫(yī)學(xué)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，語(yǔ)言溝通能力及理解能力正常，能配合治療護(hù)理，均簽署知情同意書。排除嚴(yán)重臟器功能不全、生活不能自理、阿爾茨海默病、認(rèn)知障礙等不能配合治療者。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理評(píng)估內(nèi)容 針對(duì)老年患者的自身特點(diǎn)選擇評(píng)估工具，主要包括：一般情況評(píng)估(自制評(píng)估問(wèn)卷)、基本日常生活能力量表(Barthel)、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)估表(MMSE)、老年抑郁量表(GDS-15)、跌倒評(píng)估量表(Morse)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(MNA-SF)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Braden)、社會(huì)支持評(píng)估量表(SSRS)、吞咽功能評(píng)估(洼田飲水試驗(yàn))、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Caprini)、衰弱評(píng)估量表(FRAIL)。

1.2.2 護(hù)理方法 入院后兩組均給予內(nèi)分泌科常規(guī)治療及護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予GCA干預(yù)。干預(yù)前全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CGA培訓(xùn)，包括CGA的產(chǎn)生背景、概論、評(píng)估內(nèi)容，CGA技術(shù)規(guī)范，CGA的實(shí)施流程，使每位醫(yī)護(hù)人員均能熟練掌握CGA的方法、內(nèi)容和技術(shù)規(guī)范；成立包括科主任、臨床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士在內(nèi)的CGA團(tuán)隊(duì)及職責(zé)分工。觀察組入院后72 h內(nèi)由科室責(zé)任護(hù)士完成一般情況評(píng)估和相關(guān)量表的評(píng)估，評(píng)估結(jié)束后建立CGA檔案。CGA篩查評(píng)估有問(wèn)題的患者，提示醫(yī)生對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)一步做全面深入的檢查或直接干預(yù)處理，必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診，如：多重用藥者請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，臨床藥師與醫(yī)生共同討論調(diào)整用藥，在堅(jiān)持用藥原則的基礎(chǔ)上盡量避免不適當(dāng)用藥；存在實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的患者，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，針對(duì)患者的實(shí)際狀況制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；衰弱患者由康復(fù)科介入治療，針對(duì)患者的肌力、平衡性給予康復(fù)訓(xùn)練[6]；康復(fù)治療師與護(hù)士共同完成患者的日常生活能力、吞咽功能及認(rèn)知功能等訓(xùn)練。將患者存在的風(fēng)險(xiǎn)核心問(wèn)題納入護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)，制訂針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格按各項(xiàng)護(hù)理措施給予干預(yù)。對(duì)患者評(píng)估存在的跌倒墜床、壓力性損傷、管道滑脫、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、誤吸等高危患者，床頭牌放置護(hù)理警示標(biāo)識(shí)，護(hù)理人員做好患者和家屬安全教育，邀請(qǐng)他們參與安全管理，共同參與，預(yù)防意外情況的發(fā)生。①跌倒預(yù)防：對(duì)跌倒評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)理人員及時(shí)向患者和家屬講解防跌倒相關(guān)知識(shí)，告知患者起床三部曲，改變體位時(shí)應(yīng)緩慢等；做好重點(diǎn)時(shí)段的主動(dòng)護(hù)理，凌晨、傍晚、夜間加強(qiáng)巡視[4]，嚴(yán)格交接班；保持病房環(huán)境安全，保證光線充足明亮，地面平坦干燥，老年人經(jīng)?；顒?dòng)的區(qū)域通暢無(wú)障礙物，衛(wèi)生間放置防滑地墊、坐便器旁安裝扶手等[5]。②管道管理：責(zé)任護(hù)士與留置管路的患者、家屬積極溝通，講解預(yù)防管路滑脫的注意事項(xiàng)，對(duì)意識(shí)不清患者使用保護(hù)性約束具，針對(duì)管路特點(diǎn)做好管道固定。動(dòng)態(tài)評(píng)估管路固定是否良好，詳細(xì)交接管道的位置和通暢情況。③預(yù)防壓力性損傷：對(duì)壓力性損傷評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)的患者，按時(shí)翻身、使用氣墊床、指導(dǎo)患者合理飲食改善營(yíng)養(yǎng)狀況等，預(yù)防壓力性損傷。④用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確用藥，告知患者和家屬使用降糖藥物的劑量、時(shí)間、用法、注意事項(xiàng)等，老年人記憶力差，要反復(fù)教育并督促檢查其按時(shí)服藥。⑤心理疏導(dǎo)：對(duì)存在抑郁、恐懼心理的患者，護(hù)理人員主動(dòng)與其溝通，給予積極有效的疏導(dǎo)，幫助其改善情緒，樹立治療疾病的自信心。⑥健康教育：采用多種方式向患者教育疾病的相關(guān)知識(shí)，病房?jī)?nèi)懸掛疾病知識(shí)和預(yù)防跌倒知識(shí)宣傳欄，定期為患者舉辦知識(shí)講座，發(fā)放宣傳冊(cè)，將預(yù)防跌倒、檢查注意事項(xiàng)、糖尿病相關(guān)知識(shí)、低血糖預(yù)防知識(shí)等上傳入床邊微電腦，護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬隨時(shí)瀏覽學(xué)習(xí)，使其了解糖尿病和低血糖知識(shí)，并懂得如何處理突發(fā)狀況，患者出現(xiàn)低血糖時(shí)可得到及時(shí)救助。⑦檢查督導(dǎo)：護(hù)士長(zhǎng)做好風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段的安全管理，彈性排班，檢查患者和家屬對(duì)安全問(wèn)題的掌握程度，定期督導(dǎo)檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估結(jié)果及干預(yù)措施是否有效。病房?jī)?nèi)每月開(kāi)展安全警示教育，提高大家的安全意識(shí)。實(shí)施動(dòng)態(tài)的、針對(duì)性的護(hù)理措施與評(píng)價(jià)效果，當(dāng)護(hù)理問(wèn)題達(dá)到目標(biāo)后才能停止復(fù)評(píng)。所有患者出院時(shí)，指導(dǎo)其按醫(yī)囑用藥及出院后注意事項(xiàng)，告知患者復(fù)診時(shí)間并定期復(fù)診。兩組均開(kāi)展為期3個(gè)月的追蹤隨訪。對(duì)患者血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發(fā)生情況、住院時(shí)間與護(hù)理安全不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的變化。②比較兩組低血糖發(fā)生情況及住院時(shí)間。③比較兩組護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組低血糖發(fā)生情況及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組低血糖發(fā)生情況及住院時(shí)間比較

2.3 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

老年人機(jī)體功能減退，衰弱、睡眠障礙、認(rèn)知障礙及多重用藥等因素均能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，老年糖尿病患者常因視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、血管病病變，表現(xiàn)為感覺(jué)功能減退或消失、下肢血供障礙等，平衡功能均有不同程度下降[9]。因此，老年糖尿病患者容易發(fā)生跌倒。老年人多因吞咽功能障礙而致誤吸，是發(fā)生誤吸的高危人群，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增高[10]。老年糖尿病患者合并癥多，需要多種藥物聯(lián)合用藥，老年患者聽(tīng)力、視力下降，記憶力差，給生活帶來(lái)不便，服用降糖藥物的時(shí)間和劑量容易發(fā)生混淆，易發(fā)生漏服藥物或不按時(shí)用藥[11]。特別是應(yīng)用胰島素治療的患者，常因不規(guī)范用藥或不按時(shí)進(jìn)食，而引起低血糖。CGA是一種全面的評(píng)估方式，從患者的生理狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境、社會(huì)支持等多因素進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)評(píng)估存在的問(wèn)題采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，有效提升患者的生活能力和生活質(zhì)量[12]。老年綜合評(píng)估強(qiáng)調(diào)老年人的整體功能狀態(tài)和健康狀況，打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估手段僅針對(duì)疾病評(píng)估的局限，能更好地滿足老年患者的需求[13]。

目前,老年綜合評(píng)估在臨床廣泛應(yīng)用,張瑋等[14]將老年綜合評(píng)估應(yīng)用于冠心病患者管理中，有效縮短患者的住院治療時(shí)間，預(yù)防患者心臟不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組FBG、2 hPG、HbA1c低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明CGA護(hù)理能有效幫助患者控制血糖水平。CGA 護(hù)理干預(yù)是對(duì)患者采用多方位評(píng)估，根據(jù)需求制訂個(gè)體化護(hù)理方案，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，改善患者不良狀態(tài)。在不斷評(píng)估過(guò)程中，能增加醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通、交流，使其得到更多的關(guān)愛(ài)與尊重，患者在治療護(hù)理過(guò)程中遇到問(wèn)題能及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋，提高患者對(duì)自身健康狀況的認(rèn)知程度[15]。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，使其主動(dòng)配合治療；通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者疾病相關(guān)知識(shí)教育，加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，促進(jìn)患者建立健康的生活方式，提高治療依從性，使其控制血糖的意識(shí)得到有效增強(qiáng)，從而使血糖水平得到有效改善[16]。

有研究發(fā)現(xiàn)，CGA干預(yù)在提高老年患者的診斷效率和患者生活質(zhì)量、改善其預(yù)后等方面有積極的促進(jìn)作用[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。CGA是通過(guò)不同體系的多個(gè)量表評(píng)價(jià)，對(duì)患者的健康狀況做出全方位判斷，可以發(fā)現(xiàn)患者和家屬易忽略的健康問(wèn)題，然后針對(duì)性地進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，提高了護(hù)理的有效性和臨床治療效果[17-18]。通過(guò)CGA干預(yù)，可促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。早期評(píng)估低血糖高危因素，并進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)加強(qiáng)老年糖尿病患者的教育和監(jiān)管，尤其重視夜間低血糖的預(yù)防，強(qiáng)化患者進(jìn)行自我監(jiān)督，增強(qiáng)患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及低血糖的識(shí)別、應(yīng)急處理能力，有效降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率。

Abete等[19]指出，CGA 的應(yīng)用提高了對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老年患者在不良事件中的識(shí)別。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。CGA護(hù)理從多方面進(jìn)行綜合評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者高危因素，護(hù)理人員全面了解患者跌倒墜床、導(dǎo)管滑脫、誤吸、用藥錯(cuò)誤等高風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)感知可能發(fā)生的各項(xiàng)不良事件，針對(duì)高危因素的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防，使護(hù)理安全得以有效提升。實(shí)施CGA護(hù)理模式期間，從健康教育、心理疏導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、細(xì)節(jié)管理、改善環(huán)境等多方面入手，對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理和治療，增強(qiáng)了患者和家屬的安全意識(shí)，提高了患者自我管理能力，提高了護(hù)理人員的工作主動(dòng)性及對(duì)發(fā)生疾病的預(yù)見(jiàn)性，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。

綜上所述，在老年糖尿病患者中實(shí)施CGA干預(yù)，可有效控制患者血糖水平，預(yù)防患者低血糖，縮短住院時(shí)間，降低患者不良事件的發(fā)生率，提高病房安全管理效果，值得臨床推廣。