經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨骨折畸形愈合

牟遐平　　戢勇　　羅德軍　　張兆堯　　朱慶茂

[摘要] 目的 探討經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨骨折畸形愈合的臨床效果。 方法 選取2017年1月至2018年12月本院收治的跟骨骨折畸形愈合患者96例（96足），按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各48例（48足）。對(duì)照組予傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口手術(shù)治療，研究組予經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)手術(shù)治療。觀察比較兩組一般手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況及手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)和療效的差異。 結(jié)果 研究組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后兩組Gissane角、跟骨Bohler角、跟骨寬度、跟距骨高度及距骨傾斜角較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組療效優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨骨折畸形愈合具有理想的臨床效果，與傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口術(shù)式療效相近，同時(shí)還具有切口長(zhǎng)度短、出血量少、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞] 跗骨竇入路;微創(chuàng);跟骨骨折;畸形愈合

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）09-0106-04

Minimally invasive treatment of malunion of calcaneus fracture via tarsal sinus approach

MU Xiaping? ?JI Yong? ?LUO Dejun? ?ZHANG Zhaoyao? ?ZHU Qingmao

Department of Orthopedics， the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of minimally invasive treatment of malunion of calcaneus fracture via tarsal sinus approach. Methods A total of 96 patients（96 feet） of calcaneal fracture malunion admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were selected， and they were divided into the control group and the study group according to the random number table method， with 48 cases（48 feet ） in each group. The control group was treated with conventional lateral L-shaped incision， while the study group was treated with minimally invasive surgery via tarsal sinus approach. The differences of general operation indexes， incidence of postoperative complications， imaging parameters before and after operation and therapeutic efficacies were observed and compared between the two groups. Results The length of incision， operation duration of the study group were obviously shorter than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The hemorrhage volume during and after operation of the study group were obviously less than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications of the study group was obviously lower than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The Gissane angle， calcaneus Bohler angle， calcaneus width， calcaneus talus height and talus inclination angle of the two groups were all statistically significantly improved after operation than before operation（P<0.05）. Meanwhile， there were no significant differences between the two groups in the above imaging parameters（P>0.05）. There were no significant differences between the two groups in the excellent or good rates of therapeutic efficacy（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive treatment of malunion of calcaneus fracture via tarsal sinus approach has ideal clinical efficacy， which is similar to the conventional lateral L-shaped incision， and has the advantages of short incision length， less hemorrhage volume， short operation duration and lower total incidence of postoperative complications， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] The tarsal sinus approach; Minimally invasive; Calcaneal fracture; Malunion

跟骨為足弓的重要組成部分，跟骨骨折愈合畸形通常指根骨骨折后由于手術(shù)解剖復(fù)位較為困難、初次手術(shù)治療復(fù)位不理想、治療方法不正確或延誤治療等原因，導(dǎo)致的后期足弓扁平或足外翻等畸形表現(xiàn)[1-2]，對(duì)患者行走、活動(dòng)功能有很大的影響。傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口術(shù)式治療跟骨骨折畸形愈合療效肯定，但該術(shù)式具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后并發(fā)癥也較多，不利于患者的預(yù)后[3-4]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效好等特點(diǎn)獲得了廣大患者及醫(yī)生的認(rèn)可。本研究旨在探討經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨骨折畸形愈合的臨床效果，以2017年1月至2018年12月本院收治的跟骨骨折畸形愈合患者96例為研究對(duì)象，比較兩種不同治療方法，為臨床治療提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2018年12月本院收治的跟骨骨折畸形愈合患者96例（96足），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組各48例（48足）。對(duì)照組男36例，女12例;年齡22～61歲，平均（37.02±3.24）歲;入組時(shí)間為骨折后2～9個(gè)月，平均（4.98±2.46）個(gè)月;Stephens-Sanders分型[5]：Ⅰ型23例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。研究組男37例，女11例;年齡20～62歲，平均（36.85±3.39）歲;入組時(shí)間為骨折后2～10個(gè)月，（5.14±2.51）個(gè)月;Stephens-Sanders分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型15例，Ⅲ型8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨骨折后保守治療或初次手術(shù)治療效果不理想，出現(xiàn)畸形愈合，伴疼痛、功能障礙，需再次接受手術(shù)治療;②無皮膚病或軟組織感染，無凝血功能障礙，非哺乳期或孕期;③無精神異常，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折患者或需植骨;②合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、心腎功能不全、其他部位創(chuàng)傷或惡性腫瘤、下肢血管病變等;③依從性差或其他原因無法配合本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位。對(duì)照組予傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口行手術(shù)顯露，切開皮膚、皮下，再切至骨膜，剝離軟組織至距下關(guān)節(jié)面顯露，維持骨外側(cè)皮瓣全層連續(xù)性，取克氏針斜行置入距骨、骰骨，折彎輔助距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)顯露。研究組予經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)術(shù)式治療，于外踝尖下方5～6 cm處切開，經(jīng)跗骨竇間隙切至第4跖骨基底，再將皮膚組織和深筋膜切開，充分顯露骨折端后清除血腫。之后，兩組患者中Stephens-Sanders Ⅰ型患者行外側(cè)壁截骨矯形術(shù)，Stephens-Sanders Ⅱ型患者行聯(lián)合距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，Stephens-Sanders Ⅲ型患者行聯(lián)合跟骨截骨術(shù)糾正畸形并固定[5]。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉并定期復(fù)查，隨訪12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察比較兩組一般手術(shù)指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間。②記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括傷口愈合不良、傷口感染、復(fù)位丟失及距下關(guān)節(jié)不融合。③觀察比較術(shù)前、術(shù)后（于末次隨訪時(shí)測(cè)量）影像學(xué)參數(shù)（包括Gissane角、跟骨Bohler角、跟骨寬度、跟距骨高度和距骨傾斜角）和療效的差異。療效評(píng)價(jià)采用Maryland足部評(píng)分[6]（于末次隨訪時(shí)測(cè)定），包括功能50分，疼痛45分，行走距離與鞋型均為10分，穩(wěn)定性、跛行及支撐度均為4分，地形、上樓能力均為4分，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)5分、外觀10分。疼痛：分值5～45分，表示疼痛程度從嚴(yán)重至無;功能：分值0～50分，表示日常生活需服用止痛藥至正常;行走距離/鞋型：分值0～10分，表示行走距離僅在戶內(nèi)至不受限制/鞋型矯形鞋至任何鞋型;穩(wěn)定性/跛行/支撐度：分值0～4分，表示不能行走至正常/跛行嚴(yán)重至無/支撐輪椅至無;地形/上下樓梯：分值0～4分，表示平地行走困難至可行走于任何地面/不能上下樓梯至正常;關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：分值0～5分，表示關(guān)節(jié)僵直至正常;外觀：分值0～10分，表示嚴(yán)重畸形至正常?？偡衷?0分及以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，50分以下則為差[7]。分?jǐn)?shù)越高表示足部功能恢復(fù)越好。療效優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。Gissane角、跟骨Bohler角、跟骨寬度、跟距骨高度和距骨傾斜角均拍攝X線片進(jìn)行測(cè)量，其中Gissane角測(cè)量跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣連線的交角，跟骨Bohler角測(cè)量跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所形成的夾角，距骨傾斜角測(cè)量脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和距骨關(guān)節(jié)面之間的夾角。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用U檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較

研究組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組影像學(xué)參數(shù)比較

術(shù)前兩組Gissane角、跟骨Bohler角、跟骨寬度、跟距骨高度及距骨傾斜角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組上述各影像學(xué)參數(shù)較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組療效比較

兩組療效優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

跟骨骨折畸形愈合在影像學(xué)上多表現(xiàn)為跟骨長(zhǎng)度縮短，跟骨寬、高度丟失，距下關(guān)節(jié)炎，后足力線不良，伴跟骨外側(cè)壁膨隆、腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘狹窄、腱鞘炎等[8-9]。對(duì)于伴有明顯不適、疼痛、功能障礙，并且保守治療無效的跟骨骨折畸形愈合患者，需要通過手術(shù)進(jìn)行治療[10-11]。臨床上對(duì)于跟骨骨折畸形愈合的治療原則主要為復(fù)穩(wěn)或重建距下關(guān)節(jié)、消除撞擊/刺激/卡壓、修復(fù)后足力線，然而跟骨周圍軟組織覆蓋較薄且彈性小，術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染、骨和內(nèi)固定外露等，因此切口問題是跟骨骨折畸形愈合修復(fù)重建手術(shù)中最大的難點(diǎn)之一[12]。

本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)術(shù)式治療的研究組患者的一般手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況均明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口術(shù)式治療的對(duì)照組，術(shù)后兩組患者的各項(xiàng)影像學(xué)參數(shù)均較術(shù)前有明顯改善，但兩組之間各項(xiàng)影像學(xué)參數(shù)及療效優(yōu)良率的差異均不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨骨折畸形愈合較傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口術(shù)式切口長(zhǎng)度短、出血量少、手術(shù)時(shí)間短并且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低，且兩組療效相當(dāng)。這與黃晟等[13]的研究結(jié)果一致性，提示與傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口術(shù)式相比，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨骨折療效更佳，可作為跟骨骨折治療的首選方案。傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口術(shù)式的切口較大，雖能充分暴露骨折端，手術(shù)視野良好、操作空間大、便于固定，可預(yù)防術(shù)后足弓畸形及塌陷;但手術(shù)過程中需要大范圍剝離跟骨周圍的軟組織，對(duì)患者的創(chuàng)傷大，而且術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的牽拉、壓迫等易造成跟骨外側(cè)組織供血不足，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死、傷口感染等并發(fā)癥[14]。近年來，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)術(shù)式逐漸運(yùn)用于跟骨骨折相關(guān)治療中，該術(shù)式具有對(duì)患者軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和深部骨組織及軟組織壞死風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)。本研究將該新型微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用于跟骨骨折畸形愈合患者的治療中，同樣也可在不損害其他皮膚、軟組織的基礎(chǔ)上，通過有限的切口對(duì)骨折端直接進(jìn)行解剖復(fù)位或重建操作，能避免傳統(tǒng)手術(shù)過程中對(duì)軟組織進(jìn)行的大面積剝離，從而減少對(duì)周圍組織的損傷與牽拉，減輕對(duì)跟骨外側(cè)血供的破壞，降低機(jī)體創(chuàng)傷，進(jìn)而降低術(shù)后發(fā)生切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者術(shù)后足部功能的修復(fù);另外，手術(shù)切口處于腓骨長(zhǎng)、短肌腱的上方，能避免對(duì)腓骨肌支持帶、上下兩方腓腸神經(jīng)的傷害，減少患者術(shù)后距下關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，有利于患者的預(yù)后[15]。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨骨折畸形愈合的臨床效果理想，切口長(zhǎng)度短、出血量少、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，且其療效不低于傳統(tǒng)術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-23）