"安全分娩核查表"對產(chǎn)婦應(yīng)激、自然分娩妊娠結(jié)局的影響

謝衛(wèi)蘋　　吳朝勇　　李盈盈

[摘要] 目的 探討“安全分娩核查表”對產(chǎn)婦應(yīng)激、自然分娩妊娠結(jié)局的影響。 方法 選擇2019年9月至2020年8月在我院自然分娩的孕產(chǎn)婦60例為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。對照組采用常規(guī)入院待產(chǎn)干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上采用“安全分娩核查表”干預(yù)。比較兩組不同時間點焦慮評分、血漿去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）水平、妊娠結(jié)局、滿意度。 結(jié)果 （1）待產(chǎn)前，兩組焦慮評分較入院時均有顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;分娩后4 h，兩組產(chǎn)婦焦慮評分有所下降。但待產(chǎn)前、分娩后4 h對照組焦慮評分均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（2）兩組待產(chǎn)前NE、ACTH、COR水平較入院時均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;分娩后NE、ACTH、COR水平較待產(chǎn)前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;待產(chǎn)前、分娩后觀察組NE、ACTH、COR水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（3）觀察組第二產(chǎn)程延長發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（4）觀察組出院時滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 “安全分娩核查表”可顯著緩解產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、焦慮情緒，改善自然分娩妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] “安全分娩核查表”;應(yīng)激;自然分娩;妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R714.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0082-04

Effect of "Safe Childbirth Checklist" on maternal stress and outcome of natural delivery

XIE Weiping? ?WU Chaoyong? ?LI Yingying

Department of Gynecology and Obstetrics，Keqiao District Women and Children′s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province，Shaoxing? ?312030，China

[Abstract] Objective To explore the effect of "safe childbirth checklist" on maternal stress and outcome of natural delivery. Methods A total of 60 cases of pregnant women who gave birth naturally in our hospital from September 2019 to August 2020 were selected as the study subjects， and they were randomly divided into observation group and control group，with 30 cases in each group. The control group was given routine hospital admissions for labor intervention. On this basis，the observation group was further given the "safe childbirth checklist" intervention. The anxiety scores，plasma norepinephrine， adrenoeorticotropic hormone， cortisol levels， pregnancy outcome， and satisfaction were compared between the two groups at different time points. Results （1） Before delivery， the anxiety scores between the two groups were significantly increased， which was significantly different from those upon admission （P<0.05）; at 4 h after delivery， the anxiety scores in both groups were decreased. However， the anxiety scores in the control group were significantly higher than those in the observation group before delivery and 4 h after delivery （P<0.05）. （2） The levels of norepinephrine， adrenoeorticotropic hormone，and cortisol between the two groups were significantly increased before delivery，and the difference was statistically significant compared with those upon admission（P<0.05）; the levels of norepinephrine， adrenoeorticotropic hormone，and cortisol were decreased significantly after delivery， which were significantly different from those before delivery（P<0.05）; before delivery and after delivery，the levels of norepinephrine， adrenoeorticotropic hormone， and cortisol in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. （3） The incidence rate of prolonged second stage of labor and the incidence rate of postpartum hemorrhage in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）; the incidence rate of fetal distress and neonatal asphyxia in the observation group were lower than those in the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）. （4）The satisfaction degree in the observation group at discharge was better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The "safe childbirth checklist" can significantly alleviate maternal stress and anxiety， and improve the outcome of natural childbirth.

[Key words] "Safe childbirth checklist"; Stress; Natural delivery; Delivery outcomes

據(jù)統(tǒng)計，2013年全世界范圍內(nèi)有289 000名孕產(chǎn)婦在妊娠期及圍分娩期死亡，280萬名新生兒在出生后28 d內(nèi)死亡[1]。絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦和新生兒死亡原因是可以預(yù)防的。分娩過程十分復(fù)雜，應(yīng)采用一切可能的措施保障母嬰安全。WHO提出的“安全分娩核查表”[2]將復(fù)雜的分娩過程系統(tǒng)化，以確保分娩過程更安全。分娩過程中產(chǎn)婦的生理、心理均會發(fā)生巨大的變化，需在較短的時間內(nèi)進行較大的調(diào)整。分娩對于孕產(chǎn)婦來說是一個應(yīng)激源，產(chǎn)婦在圍生期會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，而這些應(yīng)激反應(yīng)會引起情緒波動、免疫系統(tǒng)功能紊亂、水電解質(zhì)失衡、內(nèi)環(huán)境紊亂，影響子宮收縮減少，產(chǎn)程延長，增加圍生期不良結(jié)局的風險[3-4]。目前WHO提出的“安全分娩核查表”廣泛應(yīng)用于臨床工作中。有報道顯示，其可以有效減少圍生期不良情況的發(fā)生，提高分娩安全性。本研究探討“安全分娩核查表”對孕產(chǎn)婦應(yīng)激、自然分娩妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年8月在我院自然分娩的孕產(chǎn)婦60例為研究對象。納入標準[5]：單活胎，頭先露，有自然分娩意向，孕期保健正常，認知功能正常，入院時未進入產(chǎn)程，對本研究知情同意。排除標準[5]：有妊娠合并癥或并發(fā)癥者;有剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)道異常、要求剖宮產(chǎn)者;有溝通障礙、意識障礙、精神病病史者。將60例孕產(chǎn)婦隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組入院后常規(guī)進行常規(guī)健康教育、胎心監(jiān)護、完善檢查、評估是否有剖宮產(chǎn)指征，簽署自然分娩知情同意書。待產(chǎn)后進行常規(guī)接產(chǎn)準備，常規(guī)接產(chǎn)，產(chǎn)后常規(guī)監(jiān)護，評估產(chǎn)后產(chǎn)婦及新生兒情況。

觀察組入院后常規(guī)接診外，還采用“安全分娩核查表”[1]內(nèi)容進行接產(chǎn)準備。所有操作嚴格按照“安全分娩核查表”進行，每完成一項檢查，在項目前打勾，最后簽字。表格分為入院時、即將分娩前（或剖宮產(chǎn)前）、分娩后1 h內(nèi)、出院前四個表格。①入院時評估孕產(chǎn)婦是否需要轉(zhuǎn)診，是否開始使用胎心監(jiān)護儀，是否需要開始使用抗生素、硫酸鎂和降壓治療;確認每一次陰道核查前清潔雙手并穿戴無菌手套;鼓勵孕婦陪同人員陪伴分娩過程;確保孕婦及其陪同人員在分娩過程中需要幫助時，能及時向醫(yī)護人員求助。②即將分娩前（或剖宮產(chǎn)前）。評估孕婦是否需要開始使用抗生素、硫酸鎂和降壓治療;確認床旁必需用品及做好分娩前準備;確認助手人選，在必要時尋求幫助。③分娩后1 h內(nèi)。檢查產(chǎn)婦是否存在異常出血;評估產(chǎn)婦是否需要使用抗生素、硫酸鎂和降壓治療;評估新生兒是否需要轉(zhuǎn)診、使用抗生素、特殊護理和監(jiān)護;開始母乳喂養(yǎng)和皮膚接觸（母嬰狀態(tài)良好前提下）;確保產(chǎn)婦及其陪同人員在身體出現(xiàn)危險征象時能尋求幫助。④出院前。評估產(chǎn)婦是否需要抗生素;監(jiān)測產(chǎn)婦血壓是否正常;檢查產(chǎn)婦是否存在異常出血;評估新生兒是否需要開始使用抗生素;判斷新生兒喂養(yǎng)是否良好;向產(chǎn)婦提供和討論計劃生育方案;安排隨訪計劃和確保孕婦及其陪同人員出院后在身體出現(xiàn)危險征象時能尋求幫助。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 產(chǎn)婦焦慮情緒評價? 分別于入院時、待產(chǎn)前及分娩后6 h采用狀態(tài)焦慮問卷（S-AI）[6]進行評價。共20個條目，按1～4級評分法，完全沒有1分，有些2分，中等3分，非常明顯4分，得分為20～80分，分數(shù)越高則焦慮程度越嚴重。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)指標? 分別于入院后次日晨起8：00、待產(chǎn)前、分娩后次日晨起8：00采集5 mL靜脈血，離心，分離血漿，采用ELISA方法檢測去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH ）、皮質(zhì)醇（ Cortisol，COR）水平，試劑盒由默沙克生物有限公司提供。

1.3.3 妊娠結(jié)局評價? ?第二產(chǎn)程延長發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率。

1.3.4 滿意度評價? 出院時采用自制量表對兩組產(chǎn)婦住院滿意度進行評價，根據(jù)情況分為非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意，在相應(yīng)的滿意度前邊打?qū)础?/p>

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦焦慮評分比較

入院時兩組焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;待產(chǎn)前，兩組焦慮評分較入院時均有顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;分娩后4 h，兩組產(chǎn)婦焦慮評分有所下降。但待產(chǎn)前、分娩后4 h對照組焦慮評分均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組孕婦不同時間點NE、ACTH、COR水平比較

兩組待產(chǎn)前NE、ACTH、COR水平較入院時均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;分娩后NE、ACTH、COR水平較待產(chǎn)前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;待產(chǎn)前、分娩后觀察組NE、ACTH、COR水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組第二產(chǎn)程延長發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4兩組出院時滿意度比較

觀察組出院時的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

分娩是一個十分復(fù)雜的過程。統(tǒng)計顯示，1990—2015年全世界大約有1070萬婦女因妊娠相關(guān)因素死亡，而高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)在一定程度上可降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率[1]。產(chǎn)婦對分娩的信念和能力受周圍環(huán)境、人的影響。而分娩的經(jīng)歷對產(chǎn)婦具有重要而持久的影響。世界衛(wèi)生組織（WHO）為了提高孕產(chǎn)婦及圍生兒的安全，提出了“安全分娩核查表”，是一項旨在提高孕產(chǎn)婦安全分娩的照護質(zhì)量工具，2015年發(fā)布在WHO的網(wǎng)站?！鞍踩置浜瞬楸怼笆腔谘C醫(yī)學的分娩關(guān)鍵操作組成的有序列表，是基于全世界醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡、分娩期相關(guān)死亡以及新生兒死亡的主要原因而編寫。分娩過程復(fù)雜，通過標準化的“安全分娩核查表”，可以使專業(yè)的醫(yī)護通過使用核查表，組織和處理大量復(fù)雜信息，使工作更為安全、高效。趙偉萍等[7]研究顯示，在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院試用WHO“安全分娩核查表”，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、感染、難產(chǎn)、子癇發(fā)生率以及新生兒窒息、感染發(fā)生率均顯著下降，“安全分娩核查表”內(nèi)容全面，流程規(guī)范，為醫(yī)護人員規(guī)避風險，確保母嬰安全提供保障。

經(jīng)過漫長的臨產(chǎn)前期準備，當孕婦宮縮時，會伴隨一定程度的不適、疼痛。產(chǎn)婦對分娩過程的不確定、宮縮痛、妊娠結(jié)局的不確定等，對產(chǎn)婦來說均為應(yīng)激源，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[8-9]。應(yīng)激是各種緊張性刺激物（應(yīng)激源）引起的個體非特異性反應(yīng)，生理反應(yīng)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、垂體和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多、血糖升高、血壓上升、心率加快和呼吸加速等[10-11];心理反應(yīng)包括情緒反應(yīng)、自我防御反應(yīng)與應(yīng)對反應(yīng)等。應(yīng)激引起的心理反應(yīng)可表現(xiàn)為積極的心理反應(yīng)和消極的心理反應(yīng);消極的心理反應(yīng)表現(xiàn)為焦慮、緊張、激動、抑郁、認知能力下降等[12]。本研究對產(chǎn)婦不同時間點焦慮情緒進行評價，待產(chǎn)前產(chǎn)婦的焦慮評分顯著提高，分娩后4 h焦慮評分呈下降趨勢，提示待產(chǎn)后隨著宮縮的加強，進入產(chǎn)程，對產(chǎn)婦情緒均產(chǎn)生一定的影響[13]。但觀察組產(chǎn)婦的焦慮評分較對照組更低。產(chǎn)婦的情緒受到周圍環(huán)境、人員的影響?！鞍踩置浜瞬楸怼暗膽?yīng)用對產(chǎn)婦有一定的安撫作用，可以緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒，分娩作為應(yīng)激源對孕產(chǎn)婦會產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)[14]。郭玲玲等[15]研究顯示，產(chǎn)婦的焦慮情緒可影響其應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦待產(chǎn)前NE、ACTH、COR水平較入院時均顯著升高，提示待產(chǎn)前產(chǎn)婦存在一定程度的應(yīng)激反應(yīng)。但待產(chǎn)前、分娩后觀察組上述指標的水平顯著低于對照組（P<0.05），提示“安全分娩核查表”的應(yīng)用可降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。妊娠結(jié)局方面，觀察組第二產(chǎn)程延長的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組無產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生。第二產(chǎn)程延長的原因較多，臨床上常見的因素有胎位異常、宮縮乏力、產(chǎn)道異常、巨大兒、產(chǎn)婦心理因素等[16-17]。觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長發(fā)生率較低可能與"安全分娩核查表"緩解了產(chǎn)婦的不良情緒，增加產(chǎn)婦分娩信心有關(guān)。對照組有6例發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL。目前研究顯示，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為2%～3%，但因測量和收集出血量的主觀因素等影響，實際發(fā)生率可能更高[18-19]。產(chǎn)后出血的因素主要有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等[20]。“安全分娩核查表“的應(yīng)用預(yù)防了產(chǎn)后出血的發(fā)生。對照組3例發(fā)生胎兒窘迫、1例發(fā)生新生兒窒息，高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與本研究的納入樣本量較少、且嚴格篩選納入標準有關(guān)。期待在今后的研究中增加樣本量，進一步研究其對圍生兒不良預(yù)后的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院時的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示“安全分娩核查表”的應(yīng)用使產(chǎn)婦及家屬能感覺出醫(yī)護人員的專業(yè)性，流程的標準化也使其更安心，滿意度更高。

綜上所述，“安全分娩核查表“可顯著緩解產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、焦慮情緒，改善自然分娩妊娠結(jié)局。

[參考文獻]

[1] 肖明朝，漆洪波.WHO安全分娩核查表實施指南：提高醫(yī)院母嬰分娩安全質(zhì)量（中文版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：1-62.

[2] 趙揚玉，陳練.WHO安全分娩核查表的實施及在安全分娩中的作用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2019（9）：966-968.

[3] 中國優(yōu)生科學協(xié)會婦兒臨床分會產(chǎn)科快速康復(fù)學組.產(chǎn)科快速康復(fù)臨床路徑專家共識[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2020，29（8）：561-567.

[4] 李建.羅哌卡因無痛分娩對產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果與應(yīng)激反應(yīng)程度的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（14）：81-83.

[5] 劉穎燕.分娩鎮(zhèn)痛儀與水中待產(chǎn)對初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響[D].蘭州：西北民族大學，2020.

[6] Bieling PJ，Antony MM， Swinson RP，et al. The State-Trait Anxiety Inventory，Trait Version：Structure and Content Re-Examined[J].Behav Res Ther，1998，36（7-8）：777-788.

[7] 趙偉萍，崔靜，江萍，等.WHO安全分娩核查表實施的效果評價[J].上海護理，2016，16（6）：23-26.

[8] 陸劍鋒.羅哌卡因硬膜外產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛的無痛分娩效果及應(yīng)激反應(yīng)分析[J].海峽藥學，2018，30（7）：133-134.

[9] 楊蕓，王細根.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外無痛分娩的效果及應(yīng)激反應(yīng)的研究[J].實用醫(yī)技雜志，2017，24（11）：1241-1242.

[10] 趙麗，黃宏艷，金婷.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)τ材ね夥置滏?zhèn)痛產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及氧化應(yīng)激狀況的影響[J].海南醫(yī)學，2020，31（3）：333-336.

[11] 賀永超，于麗，于飛飛，等.術(shù)前穴位按壓結(jié)合心理干預(yù)對患者圍手術(shù)期改善手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的可行性探討[J].中醫(yī)外治雜志，2020，29（3）：50-51.

[12] 武子凡，王源增，李想，等.功能失調(diào)性態(tài)度對大學生心理應(yīng)激與焦慮情緒的中介效應(yīng)[J].濟寧醫(yī)學院學報，2020，43（3）：205-209.

[13] 陳蘭.第二產(chǎn)程手膝俯臥位分娩對高齡初產(chǎn)婦分娩控制感及分娩結(jié)局的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2020，37（2）：233-235.

[14] 高建麗，吳換妮，劉吉蘭.無痛分娩對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及應(yīng)激反應(yīng)指標的影響分析[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（4）：609-610.

[15] 郭玲玲，鄭娟，汪美香.剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)前焦慮情緒對其應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的影響研究[J].中國婦幼保健，2020，35（6）：1126-1128.

[16] 趙艷芳.新產(chǎn)程標準對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及分娩結(jié)局的影響[J].河南醫(yī)學高等?？茖W校學報，2020，32（2）：124-127.

[17] 代艷，王吉云.新產(chǎn)程模式下第二產(chǎn)程時長對母嬰結(jié)局的影響[J].中國計劃生育學雜志，2020，28（4）：524-527.

[18] 羅詩雨，駱書菊，王少軍，等.全面二孩政策實施前后黔北地區(qū)產(chǎn)后出血患者流行病學特點及其入ICU 影響因素的單中心研究[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（39）：1-2.

[19] 梁朝霞，陳丹青.產(chǎn)后出血的高危因素和流行病學新特點[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（11）：897-899.

[20] 尹曉雁.52例嚴重產(chǎn)后出血的影響因素分析[J].中國婦幼保健，2020，35（11）：1986-1988.

（收稿日期：2020-11-08）